医生们意识到事情严重出错的53个时刻 - 健康研究

医疗专业人士并非神明——他们也会犯错。可怕的是，这些错误可能夺走人的生命。研究显示，发达国家有10-12%的患者在医疗环境中经历过不良安全事件。世界卫生组织估计，每年约有260万人因低质量医疗服务而死亡。

医生和护士们目睹过同事的失误，许多人都有离奇的故事可以分享。最近，在一个网络帖子中，医疗专业人士开始讲述他们职业生涯中见过的最严重的医疗失误。这些故事源于一位网友的提问：“医生和护士们，你们目睹过的最严重的医疗错误是什么？”无论这些故事多么悲惨和令人愤怒，它们无疑提醒我们：糟糕的医疗专业人士就像坏苹果一样，无处不在。

1

我当护士时，在老年病房目睹一名患者侧身摔倒。此后她无法行走，并变得愈发糊涂。我怀疑她可能股骨骨折。医生让她去拍X光——只拍了上臂。确实有肱骨骨折，但她仍然拒绝行走。那个周末我上班，每遇到一位查房医生都要求他们给她拍X光。他们都检查了她，但没安排拍片。周一，主任医生回来了。他掀开毯子，看到那条腿缩短且外旋。X光显示为非粉碎性股骨骨折。她痛苦地呻吟了三天，因为没人听我的。这件事以及其他经历让我决定学医。如今我是一名医生，并始终主张要重视护士的担忧。

2

我是ICU护士。照顾过一名因癌症来做择期肾切除术的患者。手术本该很直接，术后也不会有太多生活改变，因为人可以用一个健康的肾脏生活。患者在麻醉复苏室醒来后发现双腿没知觉。紧急CT显示，主刀医生在切除那个肾脏时，本应夹闭肾动脉，却不知怎么夹闭了整个主动脉。基本上，患者下半身没有血液灌注。随后他们进行了长达16小时以上的大手术来修复主动脉。患者最终康复了（考虑到所有情况），但我仍然不敢相信这种事会发生。你怎么可能不小心夹闭一根像主动脉那样巨大搏动的血管？我希望他们把那个医生告到倾家荡产并赢了官司。

3

一名患者因尿潴留入院。他50多岁，患有晚期癌症，这可能是尿潴留的原因。通常在这种情况下，会用导尿管引流膀胱。但在几次痛苦尝试后，导尿管都无法插入。医生出来告诉患者和他的妻子，基本上就这样了——没有别的办法了，他会因尿潴留而肾功能衰竭死亡。患者已经接受了命运，妻子开始哭泣。然后医生去了休息室，与另一位医生讨论了这个病例。第二医生立刻给了她一个“你他妈的？”的眼神，并告诉他们可以做耻骨上膀胱造瘘（基本上是通过穿刺腹壁插入导管）。原来的医生回到患者面前，在告诉他“基本上没救了”之后不到五分钟，又说一切正常，他们最终还是要把尿液排出来。这当然不是她唯一的失误（我见过她让肺栓塞患者等上几个小时），但这是我印象最深的，因为……这他妈的算什么？最要命的是，她极其自以为是，我怀疑这严重影响了她的行医方式。而我本该从这位医生那里学习。现在想起来仍然很生气。

4

一名病态肥胖男性接受开胸心脏手术。使用标准设备固定肋骨并关闭胸腔。他在ICU恢复，这是复杂大手术后的典型安排。发生了一系列连锁错误。首先是节假日周末。主刀医生急于离开镇子。一名护士报告说缝线可能松了。主刀医生交接了，在病历中记录要监测伤口并周一评估。患者进入周末后咳嗽发作加重，疼痛和躁动也加剧。在一次咳嗽发作中，两名护士正试图控制安抚患者，突然听到一声断裂声，一名护士低头看到自己手里正握着患者的心脏——因为固定肋骨的钢丝失效，心脏被挤压了出来。患者几乎立即死亡。这是一起医疗事故诉讼，涉及我的前雇主和几位前同事。这是我见过的第二严重的错误。最严重的一次是骨科医生把髋关节置换装反了。不过别担心，那家伙被禁止进入手术室。现在他为保险公司做同行评审，告诉称职的医生他们的治疗方案没有医疗必要性。

5

很久以前，我还是医学生时——乡村医院的麻醉师（传闻经常喝醉）工作能力极差，以至于做肢体手术时，患者的手臂竟然还在动（因疼痛刺激而退缩）。他会自己用手按住手臂或腿，坚称自己工作到位了。你能想象七年后，当我配偶要做一个大手术时，市中心医院“新来的麻醉师”缓步走进来询问术前病史时我有多惊恐吗？我立刻给我丈夫的主刀医生发了传呼，告诉了他我所知道的关于这个人的一切。他吓坏了，叫来了另一位麻醉师接手。

6

患者做了大腹部手术，腹部开放并覆盖透明塑料窗。患者脊柱处有止痛泵，所以感觉不到大的开放腹部伤口。不称职的护士本应每15分钟检查一次患者。患者的护理员不断检查患者，因为他按按钮，泵在运行，但他却疼得尖叫。护士被提醒了四次，但说患者是“小宝宝”，不愿亲自检查。护理员冒着丢掉工作的风险超出职责范围亲自检查患者，发现硬膜外导管已经脱落，床单湿透，因为药物被泵得到处都是但没进入患者体内，患者在痛苦扭动中撕裂了伤口或其他东西。患者再次被送进手术室，那位护士不到六个月后就退休了。

7

我是一家戒毒中心的临床助理。我们的一名客户在入住大约一周后因酒精戒断出现了致命癫痫。其他助理简直是在恳求护士把他转到急诊室，因为他突然恶化。值班护士坚称，戒断一周后症状不可能那么严重，而且他已经“很好”了大约36小时。当晚他在睡梦中去世。他才30岁左右，而且不像大多数客户，他真的很想开始康复。最糟糕的是，当助理们讨论举报那个护士时，另一名护士说“我们别费那个事了”，还说“这对护士来说太难了”。他们还是举报了她，但她基本上只受到轻微的处罚。

8

既是最大的错误，也是最有趣的。作为初级医生，我被呼叫到病房，因为一名患者“似乎不对劲”。到达后，我看到一个实习护士正试图把酸奶喂给一具尸体。“史密斯先生，你今天好像不太饿啊。”

9

我不是轻率或想表明什么立场，但我见过的最糟糕的事情是人员短缺。我见过个别错误，但当我的上一班人手不足时，会有上千件事被忽视，这些疏忽往往累积成危险的情况。

10

我是兽医。我至今不知道这事是怎么发生的。几年前，一只小猫在绝育手术后几天因发烧和腹痛被送来。好吧，可能是手术部位感染，这会发生。最坏的情况可能是某个结扎不牢导致失血，或者输尿管在绝育时被结扎——这是糟糕的并发症，但输尿管和子宫角紧挨着，有时我们会看到两者一起被结扎。这很少见，但在兽医学院我们被特别警告要留意这种可能。哦不，但愿只是这样。子宫还在那里。一侧子宫角仍然附着并原位。另一侧子宫角被切断，随风飘荡。子宫本身未受触动。**外科医生切除了小猫的部分降结肠和结肠动脉，切断了另一部分结肠，并让剩余的结肠开放，部分因缺血坏死，粪便漏入小猫腹腔。**小猫因此败血症。我不知道她怎么能还活着。小猫被紧急送回手术，我们的专科医生实际上切除了子宫，冲洗干净，并重新连接了两端结肠。勉强做到了。小猫在ICU住了几天，但完全康复了。子宫和结肠看起来完全不同。血管也都不像。我他妈完全不知道那个兽医是怎么做到的。

11

外科医生做了错误侧的开颅手术。患者是屋顶坠落的一级创伤，做了扫描，由外科医生和放射科医生解读为脑出血。患者从创伤区直接送到手术室。无法获得同意，按生命垂危紧急协议豁免，外科医生自己进行了“时间暂停”，声明要行左侧开颅清除血肿，左侧准备和铺巾。手术开始，切开头骨……没发现血肿。助理医生停下，跑到电脑前调出影像……是右侧血肿。我不知道术前是否真的由放射科读片，还是只有外科医生错误解读，或者他只是忘了是哪一侧并没有核实。不管原因如何，患者的头骨被错误地打开了。正确的开颅术立即进行了，但我不知道延迟对患者的预后造成了多大影响。

12

大概是那个被误诊为死亡并在停尸房醒来的孩子。

13

外科医生切除了一段结肠。通常近端（连接小肠的部分）会通过腹壁的新开口拉出来，形成结肠造口。不知怎么的，外科医生意外地把造口做在了远端（连接直肠的部分），而把近端缝合关闭了，以为那是直肠残端。患者在术后第2或第3天因食物或管饲进入盲端肠道导致肠穿孔。我相信患者在那次住院期间死亡。

14

我不是医生或护士，但我当时在医院陪朋友术后。一名护士过来给了他晚间药物。我看着他并听着他给了什么药——他因吗啡泵而昏昏沉沉的，根本不知道吞下的是什么。大约半小时后，下一班护士开始上班。一位护士来到朋友的房间：“该吃晚间药了。”我问她打算给他什么。她告诉我后——正是半小时前上一班护士给过的同样的药。我拦住了她，告诉他已经吃过这些药了，并请她核对记录。她争论了几句，但还是去查了。她回来说他确实已经正确服用，然后去继续她的巡房——我希望其他病人都得到了正确的时间和药物。我不记得那晚朋友被给了什么药，或者双倍剂量是否危险。但如果是危险的呢？为什么护士要给他两次？为什么系统允许这样？为什么没有人注意到两个不同的护士按照同一日程给药而没有核实是否已经给过？这恰恰说明，脆弱的患者应该尽可能有朋友或家人陪同作为倡导者。我再也不会让亲人（或我自己）独自待在医院了。

15

作为一名医院药剂师，我认为是2012年的NECC配置危机。与其说是错误，不如说是在无菌配置方面的大量违规行为，导致数百名患者死于真菌性脑膜炎。它改变了我们的实践方式。它让我对上帝产生了恐惧。

16

患者因气短入院。不幸的是，已知患有癌症，需要引流胸腔积液（肺和胸壁之间的液体积聚）。不幸的是，多年以前我们使用套管针。想象一根又长又尖的金属管，可以变成空心。做操作的那个人戳得太深了，嗯……引出了患者的心脏。我们不是心胸外科单位。无能为力。

17

对一名青少年女篮球运动员的膝盖进行了错误侧的手术！

18

医学中有一条规则：不要使用末尾零。即不要在数字后面加.0。一位医生（在纸质处方时代）写下了10.0单位胰岛素的医嘱（正常胰岛素量）。护士给了100单位胰岛素（你极少会一次性推注这么多胰岛素）。患者发生了低血糖急症，因癫痫导致永久性脑损伤。医生不该这样写医嘱，护士也不该在不核对的情况下给那么多胰岛素。

19

我怀孕39周。上腹疼痛，体重减轻20磅，背部剧烈疼痛，高血压，我的儿子不到5磅。但医生拒绝检查他，因为“医院政策”。我患了HELLP综合征，一种严重的子痫前期，可能杀死母亲。我遇到的每个妇产科医生和急诊医生都辜负了我。我的儿子死了。我和丈夫试图追究他们的医疗事故，但因为“官方”死因是血栓，我们找不到愿意接案的律师。

20

当我还是急诊护士时，我抓到一位护士在无输液泵的情况下，将40毫当量的静脉钾（氯化钾）以开放速度滴入。我立刻停止了输液泵，断开管路，用生理盐水冲洗，然后告诉那位护士他差点给患者注射了致命剂量。他笑了笑说他只是遵照医嘱。我给他看了医嘱，上面明确写着非常慢的速度：10毫当量/小时……并告知他静脉输钾所需的多重安全检查，他都没有完成。我告诉了值班护士、医生，并提交了事件报告。第二件事涉及同一位疏忽的护士：医生为一位82岁女性患者开了导尿医嘱。20分钟后，那位护士沮丧地从病房出来，说放不进尿管，并问我是否试试。我进入房间，发现患者因之前护士的尝试而痛苦地哭泣。我解释了导尿的必要性，并询问是否可以看看并试试。她同意了。我接下来看到的让我内脏都疼。她的私处相当红肿、发炎、淤青……就像被人用锤子砸过一样！我迅速找到了正确的孔：尿道……不是私处……然后放置了导尿管。我立刻告诉那位试图在她的私处插尿管的护士他失败的原因。他否认自己有任何错误。我坚持己见，并告知他，通过检查患者可以明显看出，他根本不懂女性基本解剖结构，阴蒂不是一个孔，甚至与尿道完全不同。我写了报告并告知了值班护士。他仍然自以为是，坚持自己的完全愚蠢。他很快就没在那里工作了。

21

我父亲是医生（随着年龄增长，我越来越怀疑他和他同事的能力）……当他们打开某人腹部时，会用一个昵称为“鱼”的东西来基本固定所有器官以便手术。他们忘了把它取出来，就缝合了患者。直到患者出院后，他们在清点所有手术器械时才意识到。他们不得不说服患者回来做“后续手术”……护士们把这次手术称为“寻找尼莫”。

22

见过一次外科医生因病历混淆而对错误的患者进行了手术，太可怕了。

23

我不是医疗专业人士，但见过两次。我母亲30岁时做了子宫切除术，外科医生把手术纱布留在了她体内。纱布缠绕着她的肠道。数周内没人认真对待她的抱怨，直到那位医生开玩笑说“哦，我们最好检查一下有没有留下什么东西”，然后进一步调查。33年过去了，她仍然受苦，粘连很麻烦，因为解除它们容易造成更多粘连。我的姨妈（妈妈的姐妹）去做了心脏瓣膜置换术。当他们取出体外膜肺时，撕裂了她的腔静脉，她基本上在手术台上失血而死。他们把她救了回来，她在ICU住了两周才最终让她离开。尸检显示她失血时基本上已经不行了，我真希望他们当时就让她走。我们住在不可能因这种情况起诉的国家，所以我母亲因那次不幸事故得到了每周5美元，持续两年。幸运的是，我叔叔确实为姨妈的死亡得到了一些赔偿，但无关紧要。我非常想念她。

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一名不称职的助产士被抓住，试图给婴儿静脉注射成人剂量的抗生素。

25

与其说是错误，不如说是一系列疏忽、无能以及完全无视患者健康和安全的可怕组合……有人听说过内布拉斯加州弗里蒙特爆发的肝炎吗？大约2000-2001年，想象一下：一家癌症诊所，输液中心。很多生病的患者，很多化疗端口，以及不同的化疗药物。这不是第一手消息，我没有目睹或在那里工作，但事情是这样的……我不太清楚所有细节，但背景是：化疗端口是胸部皮肤下的一个小装置，他们可以通过皮肤将针头穿过并进入端口，将药物直接输送到心脏附近的大血管。这样做是为了避免化疗药物损伤较小的外周血管。它不像静脉输液那样有外部插入点来给药。仍然需要穿刺皮肤。相比中心静脉或外周静脉，它更受欢迎，因为皮肤是封闭的，感染风险更低。所以这家诊所决定，为了省钱，他们不使用生理盐水冲洗（预充的生理盐水注射器），而是从静脉输液袋中抽取生理盐水来冲洗端口。他们（我认为）在化疗输注前后这样做，以确保端口仍然有效（没有移位等），并在之后冲洗掉器械中的化疗药物。理论上这没问题，但有一个护士将脏针头插入生理盐水袋中抽取盐水，然后在多个患者身上使用同一个生理盐水袋。一些患者甚至报告说，当盐水袋快用完且被多次使用后，看到里面有微小的斑点块，大概是旧血凝块。只需要一名丙型肝炎患者，就能通过污染的盐水袋将病毒暴露给数百名患者。大约850人暴露，99名癌症患者感染了病毒。历史上最大的丙肝疫情。

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我是急诊医生……不算最糟糕，但90%从紧急护理中心转诊或经过“治疗”后来我们这里的患者都被误诊或管理不当。比如抗生素……他们几乎肯定会开错药、错剂量、错频率。几乎可以肯定他们搞砸了。最严重的错误？重症监护医生助理将中心静脉导管导丝留在了患者的颈总动脉里。外科医生取出来了。患者还是死了，无论错误与否都是不可避免的。

27

我不是医护人员，而是家属。我哥哥20岁时被诊断出1型糖尿病。诊断前，他有所有典型症状：极度口渴（他总是要水喝，无论多少水都不能解渴）、短期内体重严重下降、无法吃下任何东西、没有食欲，以及其他明显症状。当他终于去家庭医生那里看这些症状时，家庭医生只花了大约五分钟，诊断为胃酸反流。36小时后，我哥哥陷入糖尿病酮症酸中毒昏迷。血糖超过#27（续）

血糖数值高达800多，而正常范围是80-120。幸运的是，他活了下来，现在过着健康的生活。那位医生在他住院时来看他，对我妈妈哭诉：“我当时就该做个血检，查一下他的生命体征……”是啊，早该如此，朋友。要是我，肯定告死他，但那是我的想法。

28

我不是医生或护士，但曾是一名急诊咨询师。一位医生让我去跟一个焦虑的孩子聊聊——我记得他在发抖、出汗。他最近经历了一些额外压力。我和他及他父亲聊了一会儿。我离开后告诉医生，看起来像是医学问题，但我不确定。结果他当时是糖尿病酮症酸中毒。显然，他们一发现就立即治疗了，他也康复了。当然不像其他评论者说的那么严重的错误，但仍然令人担忧。那位医生工作能力不错，这只是一个盲点。

29

我在住院医师培训期间，有两件事最突出，幸好没有涉及我甚至不是我的科室。1. 护士给了5000单位胰岛素（一个疯狂的剂量），而不是5000单位肝素（一个完全正常的剂量）。患者死亡。我当时就在那层楼写病历，并因为住院医生操作困难，帮忙放了中心静脉导管。2. 在做后路脊柱固定时，一颗螺钉太长，刺穿了主动脉，导致一名二十多岁的女性死亡。我当时在创伤科，被叫去麻醉复苏室协助抢救。

30

一名护士伪造了美沙酮的共同签名，并给了13倍的剂量。患者幸存但进了ICU。

31

唉。我当时是一名急救医疗技术员（EMT），和一名医生一起被派去从一个“急诊室”（其实是一个高级紧急护理中心）接病人。那位医生很慌张（这本身就显得很不幸地缺乏经验），交班时说患者有腹主动脉瘤的所有迹象。医生没把它当回事，以为患者只是焦虑。我们把患者送到医院，医生没有向医院提及腹主动脉瘤的可能性，患者生命体征稳定，但他坐立不安，抖个不停，大概像他们通常那样，感觉真的出了问题，觉得自己快死了。我们把他送到的急诊室一直人手不足、资金不足。他被安排在一个房间里，量了生命体征，然后几小时都没人再看他一眼，直到被发现死亡。听到这个结果时我非常愤怒。我觉得我本该说出来，但我当时是个没有任何医学经验的新手EMT。不过，那个急诊室也真该死。

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不是医生或护士。我因工伤去了急诊室。我遇到的每个人都非常专业，但每个人都非常疲惫。那是在新冠疫情的尾声，很多人离开了这个行业。最后治疗我的住院医生累得就像看着一个醉汉在做法式三明治。他花了5分钟找我的病历，因为护士把它放在应放的地方（抽屉里），而不是扔在台子上。这就是我每次听到任何医疗错误时都会想到的。那天下午我遇到的每个人，都累得连开车都不行，更别说做关于生死的决定了。

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我在医学院实习时，在ICU，一名护士在给药后忘记盖上右侧颈内静脉中心导管的盖子。没人注意到，直到一名清洁工看到患者一半的血量流在地上，大喊救命。幸运的是，患者已经在ICU，可以立即接受重症监护，所以活了下来。

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我曾是一名医生，然后从事医学法律和伦理工作，处理过各种法律案件（在英国）：一名顾问麻醉师去给一个孩子做牙科椅麻醉。他：*未能从父亲那里获取完整的病史（孩子以前在气管插管方面有重大问题，无法插管）；*注意到孩子面部外观有点“异常”，但没有深究（孩子有一种遗传病，包括小颌畸形，常伴有严重气道问题）；*开始在治疗前没有检查设备（喉镜电池没电了）；*没有检查牙医诊室的喉镜（灯泡坏了）；*没有检查麻醉机（连接错误，当他以为在给100%氧气时，实际上给的是100%笑气）。不可避免地，孩子出现呼吸困难，100%氧气（实际上是笑气）毫无帮助，无法插入气管插管以确保气道通畅（而且即便插管也帮不上忙，因为孩子根本没吸到氧）。孩子死亡，随后不可避免地因过失杀人被刑事起诉。值得肯定的是，他认罪了——据我所知，是面临此类指控时认罪的第一位（可能也是唯一一位）医生。那是很久以前的事了，判决比现在轻得多——6个月监禁。当然，他的医学生涯就此结束。我还能讲很多其他故事，但这个印象最深。这是导致牙科椅麻醉在英国被禁止的案件之一。

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一名儿科肿瘤患者，已知患有侵袭性实体瘤，做了脑部MRI。夜间放射科医生报告为“未见肿块”，但实际上有一个明显巨大的脑转移瘤。是的，因此要求重读片。

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我有一名患者患有某种骨髓增生异常综合征，无法自行制造红细胞。长话短说，一名护士更换了他的Foley导尿管，并在尿道里过早地充气球囊。这导致大量出血和大的血凝块进入导尿袋。患者几小时后才被送往医院（这是在专业护理机构）。夜班护士在某个时间点发现了问题，将患者送往医院。医院冲洗了尿管，抽了血，然后把他送回了护理机构。患者继续排大血凝块，我交班时，他的血压是74/42，面色苍白，大体状况不佳。自从回来后，根本没人检查过他的血压，而且我接班的护士说医院说他们没事，所以没有跟进。与医疗主任讨论并给肿瘤科医生打电话（他在医院被呼叫，告诉我患者在医院的实验室指标稳定——但医院的HGB/HCT/RBC明显高于他最近一次抽血结果）后，我质疑肿瘤科医生：一个患有这种骨髓增生异常综合征、无法制造红细胞的人，怎么能再生红细胞？有没有可能报告的这个患者的实验室数据其实是另一个患者的，搞混了？停了一下之后，他要求我把患者送回医院。患者需要2或3次手术来修复尿道和膀胱的损伤。那个故事还有更多内容，但在护理机构、医院甚至负责转运的急救医疗服务中都存在严重的不称职和医疗错误。

37

一名护士以错误的速度输注了本该以每小时5毫升速度输注的心脏药物。整袋250毫升本应用一天以上的药液在30分钟内输完，患者心跳骤停。那是在智能输液泵出现之前。那位护士悲痛欲绝。

38

我是一名医院的物理治疗师，我的一个同事正在看一位患者，他因癌症侵蚀髋关节并有病理性骨折风险而做了髋关节修复手术。术后第二天，他们让患者下床，患者刚一站起来就听到一声响亮的“咔嚓”声，患者痛苦地尖叫起来。结果是，外科医生修复了错误的髋关节，被癌症破坏的髋关节在患者站立时折断了。当天他们返回手术室修复了正确的髋关节。

39

这是一个著名的案例，我有幸没有亲眼目睹，但在护理和医学院经常被提及。有人插入了一根鼻胃管，在开始喂食前没有用X光确认位置。管子插进了大脑。患者死亡。

40

我是言语病理学家。有一次不得不与护理人员争论，患者急性失声是气道问题。甚至必须解释这与他手臂的神经无关（真的）。争论非常激烈。他最终被送往医院，但医院没有进行全面的检查。患者24小时内死亡。

41

作为住院药剂师，我见过的错误太多，都有些混在一起了。10倍剂量错误、明明有绝对禁忌症却仍然使用的药物，这些都是常规情况。一名护士用带有摩擦配合尖端的口服注射器将口服混悬液通过静脉注入，大概是最蠢的。我知道一个案例，患者发生主动脉夹层时给与了tPA，如果夹层没有当场致死，tPA也会致死。从冰箱里拿了一个能引发分娩的药物，没有扫描药物（想要的是法莫替丁），就给了怀孕32周的孕妇，这是最明显的疏忽。

42

知道一名ICU护士要挂两袋药物：万古霉素和去甲肾上腺素。护士意外地以万古霉素的速度输注了去甲肾上腺素。患者死亡。

43

有人设置了胰岛素输注的程序，但挂的药是阿加曲班。所以他们一直在增加“胰岛素”的剂量，因为血糖没有降下来。结果他们给了越来越多的阿加曲班，直到患者开始大出血。经过了多个班次交接都没人发现。

44

遇到一个患者，因肾癌做了肾切除手术。然而，病理检查在切除的肾脏中没有发现任何癌细胞。结果发现，X光片是反转的。

45

几年前，一名新毕业的急诊护士意外地将肝素泵设置成每小时500毫升而不是50毫升，直到几分钟后患者生命体征变得异常才发现。等我进去帮忙时，患者正在从静脉穿刺点大量流血，不幸的是，不久后就死了。她被停职，再也没有回来。

46

门诊化疗诊所。只是听说，没有亲眼目睹。护士从候诊室接患者进行化疗输注。护士没有做两个独立的患者标识确认，患者输错了化疗药。还听说，由于用药错误，护士给了患者正常剂量的10倍以上。医生开错了量，两名护士和一名药剂师都没发现。患者没事，但由于化疗药对肺部的毒性，需要更频繁地监测。此外，在入职培训期间，一名护士教育者目睹了一次抢救，当准备电击患者时……组长说“所有人远离，准备电击”，一名做过心肺复苏的医生举起手臂退后以避开电击，但他的金属听诊器仍然接触着患者或病床区域，电击按钮按下了。医生被电死。还听说，一名旅行护士偷窃静脉用麻醉药，并在多名患者身上重复使用受感染的针头，导致多人感染丙肝。

47

Gastrografin本应通过PEG管给药。结果经PICC输注。这是一个大错误。

48

护士意外地给一名ICU患者推注了去甲肾上腺素，患者血压升到300/200。我当时是住院医生，患者几天后因新冠并发症死亡。另一次，我是医学生时，一名老年患者因便秘7天伴有腹痛腹胀来到退伍军人医院，但有频繁的溢出性腹泻，因此他的家庭医生建议他服用易蒙停，这使他便秘更严重。医疗团队没有意识到这一点，只是认为是普通便秘，采取了常规治疗如泻药、肠道刺激剂、人工取便等，但尽管咨询了消化科、结直肠科、普外科等（都建议类似治疗），仍然无法解决。最后做了CT，发现粪便嵌塞到盲肠，需要手术，但患者大肠穿孔，发生败血症，不久后死亡，没来得及做手术。所以，我们不幸地让一名患者因为便秘而死亡。

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一名过度劳累的麻醉住院医生，在24小时班结束时，将一种抗生素而不是肌肉松弛剂注射入脊柱，导致一名待产孕妇癫痫发作，母婴双亡。他拿错了药瓶。

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我未来的丈夫因蜱传脑膜脑炎住院。他本应输注甘露醇，但有人给了两升林格氏液。那天我工作不多，提前几小时去看他。我发现他意识几乎不清，并失语。我去找医生谈话，告诉她病人几乎已经恢复，现在却失语了。她的回答？"蜱传脑炎就是这样一种病——今天你活着，明天你就没了。"我没开玩笑。我认识一位著名神经学教授的儿子，并给他打了电话。他打电话给科室，发现了他们的错误。我未来的丈夫被给与利尿剂，做了MRI显示脑水肿。他很快康复了。在过去的15年里，我一直开玩笑说，他应该表现好点，因为他欠我一条命。他当时躺在床上，平静地失去意识，没有吵闹，没人注意到。如果那天我没能提前下班，真不知道我丈夫会怎样。