摘要
背景： 甲状腺功能亢进与增强的交感神经活动和增加的冠状动脉血管反应性相关。然而，双侧冠状动脉口部痉挛模拟严重左主干冠状动脉疾病的情况较为罕见。
案例总结： 一位61岁女性患者因3天劳力性胸痛就诊。她18年前曾行甲状腺全切除术，每日服用左甲状腺素75μg。一个月前，为治疗心悸开始使用卡维地洛6.25 mg，每日两次。平板运动试验显示aVR导联和前壁导联ST段抬高，下壁导联ST段压低。急诊冠状动脉造影显示左主干(LM)和右冠状动脉(RCA)严重口部狭窄，怀疑为严重多支血管疾病。然而，冠状动脉内注射硝酸盐后两处病变完全消失，证实为双侧冠状动脉痉挛。实验室检查显示TSH受抑制(0.07 mIU/L)，游离T4和游离T3水平明显升高，符合医源性甲状腺功能亢进。减少左甲状腺素剂量、停用卡维地洛并开始钙通道阻滞剂治疗后，症状完全缓解。
结论： 医源性甲状腺功能亢进可能导致严重的双侧冠状动脉口部痉挛，模拟阻塞性冠状动脉疾病。认识到硝酸盐反应性和谨慎选择β-阻滞剂对避免不必要的血运重建至关重要。
引言
甲状腺功能亢进对心血管系统有深远影响，包括心率增加、心肌收缩力增强、全身血管阻力降低和交感神经活动增强。过量的甲状腺激素上调β-肾上腺素能受体表达并增强儿茶酚胺敏感性，导致冠状动脉血管张力发生显著改变。虽然心动过速性心律失常和高输出量性心力衰竭是甲状腺功能亢进公认的临床表现，但冠状动脉痉挛却较少被关注。尽管甲状腺功能亢进患者冠状动脉痉挛的确切患病率尚未明确，但既往病例系列研究表明，甲状腺激素过多可能会增加血管痉挛性心绞痛的易感性，在恢复甲状腺功能正常后症状可改善。双侧冠状动脉口部受累尤其罕见，文献中仅有少数病例报告。
冠状动脉痉挛性心绞痛，也称为变异型心绞痛，其特征是冠状动脉短暂收缩导致心肌缺血和可逆性ST段抬高。虽然痉挛通常影响单个心外膜血管，但多支血管或双侧口部受累较为罕见，可能模拟严重的左主干或多支血管阻塞性冠状动脉疾病。
从心电图上看，aVR导联ST段抬高伴随弥漫性ST段压低通常与左主干冠状动脉疾病或严重多支血管缺血相关。这种模式常常促使医生进行紧急有创评估，因为担心存在灾难性的冠状动脉阻塞。
β-阻滞剂广泛用于甲状腺功能亢进患者以控制肾上腺素能症状。然而，非选择性β-阻滞可能理论上通过减弱β₂介导的血管舒张并允许未对抗的α-肾上腺素能血管收缩而加重冠状动脉痉挛。我们报告一例医源性甲状腺功能亢进的病例，表现为运动诱发的ST段抬高和血管造影上明显的双侧冠状动脉口部狭窄，经硝酸盐给药后完全可逆。
案例描述
一位61岁女性患者因3天劳力性胸骨后压迫性胸痛加重就诊。她有高血压和血脂异常病史，每日服用坎地沙坦16 mg和瑞舒伐他汀20 mg。
她18年前因甲状腺癌行甲状腺全切除术，一直维持左甲状腺素75μg每日治疗。就诊前一个月，为治疗心悸开始使用卡维地洛6.25 mg，每日两次。她否认既往有劳力性心绞痛、晕厥或已确诊的缺血性心脏病史。她未接受过冠状动脉影像学检查或有创心脏评估，近期事件前的功能状态稳定，无运动受限。
基线心电图正常。在平板运动试验第二阶段，她出现胸痛，aVR导联和前壁导联ST段抬高，下壁导联ST段压低（图1）。试验立即终止。
诊断评估
鉴于怀疑左主干冠状动脉疾病，进行了急诊冠状动脉造影。观察到右冠状动脉(RCA)和左主干(LM)冠状动脉严重口部狭窄（图2A、C）。依次向RCA和LM冠状动脉内注射硝酸盐(200 μg)。大约30-60秒内，口部狭窄完全消失，管腔恢复正常，TIMI 3级血流（图2B、D）。这一发现符合双侧冠状动脉口部痉挛。
实验室检查结果如下：
- TSH: 0.07 mIU/L（参考值0.55–4.78）
- 游离T4: 3.34 ng/dL（参考值0.89–1.76）
- 游离T3: 11.78 pg/mL（参考值2.3–4.20）
- 甲状腺球蛋白抗体: 31.2 IU/mL（参考值0.0–4.50）
- 抗甲状腺过氧化物酶抗体: < 0.1 IU/mL（参考值0.0–13.80）
- TSH受体抗体: < 0.80 IU/L（参考值0.0–1.75）
- 高敏肌钙蛋白I: 159.66 pg/mL（参考值2.5–38.64）
TSH受抑制，游离T4和T3水平显著升高，且无TSH受体抗体，提示为医源性甲状腺功能亢进，而非自身免疫性甲状腺功能亢进。
治疗干预和随访
开始减少左甲状腺素剂量并使用钙通道阻滞剂治疗，停用卡维地洛。3个月随访时，甲状腺功能检查显示TSH水平恢复正常。患者无症状，心绞痛症状或缺血性心电图改变未复发。随访心电图显示无残留ST段异常，随访期间未因心脏症状再次住院或急诊就诊。
讨论
本案例说明了甲状腺激素过量与冠状动脉血管运动功能之间相互作用的几个重要临床考虑因素。
甲状腺功能亢进与冠状动脉血管运动反应性
甲状腺激素增加心肌氧需求并通过基因组和非基因组机制增强交感信号传导。实验和临床研究表明，甲状腺功能亢进增强血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性，并可能损害内皮依赖性血管舒张。除了增强的交感活动外，内皮功能障碍和增加的血管平滑肌反应性可能促成甲状腺功能亢进状态下的冠状动脉痉挛。增强的儿茶酚胺敏感性进一步放大冠状动脉血管运动不稳定性，突显了这一状况的多因素性质。
与甲状腺功能亢进相关的冠状动脉痉挛已有报道，尽管它仍是一种不常见的表现。在许多病例中，随着甲状腺激素过量的纠正，缺血症状得到解决，这证明了因果关系。在本患者中，TSH明显受抑制，游离T4和游离T3水平升高，且无TSH受体抗体，支持诊断为由于左甲状腺素替代引起的医源性甲状腺功能亢进。高敏肌钙蛋白的轻度升高被解释为继发于动态血管痉挛的短暂心肌损伤，与需求性缺血一致，而非由于固定冠状动脉阻塞导致的心肌梗死。
模拟左主干疾病的双侧冠状动脉口部痉挛
血管造影显示左主干和右冠状动脉严重口部狭窄，立即引起对严重阻塞性疾病的担忧。然而，冠状动脉内注射硝酸盐后完全缓解，证实为动态血管痉挛过程。
双侧口部痉挛尤其危险，因为它可能导致全局性心内膜下缺血和通常与左主干疾病相关的心电图模式。aVR导联ST段抬高伴弥漫性ST段压低反映广泛缺血，通常与严重多支冠状动脉阻塞相关。因此，认识到硝酸盐可逆性对于避免不必要的经皮或外科血运重建至关重要。
甲状腺功能亢进患者的β-阻滞剂选择
β-阻滞剂广泛用于甲状腺功能亢进患者以控制肾上腺素能症状。然而，它们对冠状动脉血管运动的影响很复杂。β₂-肾上腺素能受体介导冠状动脉血管舒张，而α-肾上腺素刺激促进血管收缩。非选择性β-阻滞可能降低β₂介导的血管舒张张力并允许相对α-肾上腺素优势，可能加重冠状动脉痉挛。相比之下，β₁选择性药物在此情况下理论上可能对冠状动脉血管运动张力的影响较小，尽管直接比较证据仍然有限。因此，在怀疑血管痉挛性心绞痛的甲状腺功能亢进患者中，应谨慎考虑β-阻滞剂的选择。
尽管卡维地洛具有额外的α₁阻断特性，但它仍然是非选择性β-阻滞剂，在易感个体中可能无法完全防止动态血管收缩。在该患者中，在未经治疗的甲状腺功能亢进情况下开始使用卡维地洛可能加剧了双侧冠状动脉痉挛的严重程度。
在减少左甲状腺素剂量、停用卡维地洛并开始钙通道阻滞剂治疗后，患者症状完全缓解，无复发。钙通道阻滞剂仍然是血管痉挛性心绞痛管理的基石。
结论
医源性甲状腺功能亢进可引发严重的双侧冠状动脉口部痉挛，模拟左主干冠状动脉疾病。运动诱发的ST段抬高伴明显的严重口部狭窄应考虑动态血管痉挛，特别是在生化甲状腺功能亢进的患者中。冠状动脉内硝酸盐测试对于区分痉挛与固定阻塞至关重要。谨慎选择β-阻滞剂和及时纠正甲状腺激素过量对最佳管理至关重要。
患者视角
患者报告在被告知可能存在严重冠状动脉疾病时感到严重焦虑。她表示在得知病情可逆且与甲状腺激素失衡相关时感到欣慰。她报告在药物调整后生活质量得到改善。
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