- 中风与脑血管意外 穆罕默德·哈纳菲·拉姆利
- 定义
短暂性脑缺血发作(TIA)——由脑血管疾病引起的急性局灶性神经功能缺损，症状在24小时内完全消失。
可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)——发作持续时间超过24小时，但在7天内症状完全消失。
完全性中风——神经功能缺损持续时间超过7天。
- 如何做出诊断？
诊断应提供以下问题的答案：
- 什么是神经功能缺损？
- 病变位置在哪里？
- 病变是什么？
- 为什么发生病变？
- 可能的并发症和预后是什么？
- 涉及哪条动脉？
失语症（优势半球）、偏瘫/轻瘫、偏身感觉缺失/障碍、同向性偏盲、顶叶功能障碍，如实体觉缺失、失实体觉、两点辨别觉受损、感觉和视觉忽视、左右失辨和失算症
- 涉及哪条动脉？
下肢无力比上肢更明显
- 涉及哪条动脉？
同向性偏盲、皮质盲、共济失调、头晕或眩晕、构音障碍、复视、吞咽困难、霍纳氏综合征、对侧颅神经麻痹的偏瘫或偏身感觉丧失、小脑体征
- 因此……基础知识很重要！！！！！！
- 大脑血液供应
特点：
- 高氧需求：大脑占体重2%，却消耗15%的心输出量和20%的全身氧气
- 持续氧需求：缺血几分钟即可导致不可逆损伤
- 神经元主要依赖有氧代谢
敏感区域：
- 成人：海马、皮层第3、5和6层、浦肯野细胞
- 分水岭区域（边缘带）
- 婴儿：脑干核
- 解剖——中风
- 布罗德曼皮层图：
- 额叶[运动功能]
功能：
- 高级认知功能：推理、抽象、注意力集中
- 信息存储——记忆
- 自主眼动控制
- 优势半球言语运动控制
- 对侧身体运动控制（运动皮层）
- 尿液控制
- 情绪和人格
- 顶叶[感觉功能]
功能：
- 感觉皮层——解释对侧身体的大小、重量、质地和一致性
- 定位感觉，识别触觉、压力和位置模式
- 身体各部分意识
- 非优势半球处理视觉空间信息和控制空间定向
- 优势半球参与意想运动性失用（执行学习过的运动任务的能力）
- 颞叶[听觉功能]
功能：
- 主要听觉接收区域
- 优势半球理解言语能力（韦尼克区）——接收
- 解释区——颞叶、顶叶和枕叶交界处区域
- 在视觉、听觉和嗅觉感知中起重要作用
- 在学习、记忆和情绪影响中起重要作用
- 枕叶[视觉功能]
功能：
- 视觉皮层
- 视觉联想区域
- 视觉感知
- 一些视觉反射（如视觉固定）
- 不自主的平滑眼动
- 间脑功能：脑干：中脑、脑桥和延髓
12对颅神经中有10对起源于脑干（同侧体征）
皮质通路交叉导致对侧体征
主要功能：眼动、吞咽、呼吸、血压、心跳、意识
小脑：运动——平衡与协调
- 运动与感觉皮层：
- 间脑与脑干：
- 颅神经：
- 中风类型：
临床分类：
- 短暂性脑缺血发作(TIA)：24小时内缓解
- 进展性中风：24小时后逐渐加重——血栓形成
- 复发/多发中风——继发因素
- 完全性中风——无变化……栓塞
病理分类：
- 局灶性/全局性
- 缺血性和出血性（急慢性）
- 静脉梗死（年轻患者、感染）
- 常见类型和发病率：
梗死：发病率80% - 死亡率20%
- 50%——血栓形成（动脉粥样硬化）
- 大血管30%（颈动脉、大脑中动脉）
- 小血管20%（腔隙性中风）
- 30%栓塞（心脏病/动脉粥样硬化）：年轻患者、快速进展、范围广泛
- 静脉血栓栓塞（罕见）
出血：发病率20% - 死亡率80%
- 梅毒瘤、微动脉瘤、动脉粥样硬化
- 脑内或蛛网膜下腔出血
- 中风位置和发病率：
- 临床分类：
全局性缺血：
- 低氧性脑病
- 低血压、低氧血症、贫血
局灶性缺血：
- 局部区域血供受阻
- 血栓形成、栓塞或出血
- 全局性缺血
- 全局性缺血：
病因：
- 血液供应受损——肺部与心脏疾病
- 氧气携带能力受损——贫血/血液疾病
- 氧气利用受损——氰化物中毒
形态学：
- 皮层第3、5和6层、海马和小脑浦肯野细胞
- 层状坏死、海马、浦肯野细胞
- 边缘带梗死——"分水岭"
- 皮层镰刀状坏死带
临床特征：
- 轻度短暂意识混乱状态到
- 严重不可逆脑死亡
- 脑电图平直、植物状态、昏迷
- 全局性缺血的形态学
分水岭区（急性——ACA-MCA）
层状坏死（慢性——短穿支动脉）
海马Sommer区
小脑浦肯野细胞
- 分水岭/边界区梗死：颈动脉血栓形成
- 全局性缺血中的层状坏死（慢性）
- 局部梗死：
细胞死亡约6分钟
中心梗死区（暗区）周围环绕可能恢复的缺血组织（半暗带）
- 梗死发病机制：
血液供应减少——缺氧/缺氧
代谢改变→钠/钾泵阻断→谷氨酸受体激活→钙内流
缺血损伤——红神经元、空泡化
细胞死亡、核碎裂
炎症——水肿
巨噬细胞——>5天
液化性坏死腔——>1周
胶质增生——>1周（星形胶质细胞）
时间线：
- 几小时：急性阶段
- 1天：水肿开始
- 3天：炎症明显
- 1周：液化坏死开始
-
4周：胶质增生完成
- 梗死阶段：
即刻期——<24小时：
- 大体无改变，显微镜下→钠/钾流失，钙内流
急性期——<1周：
- 水肿，灰白质边界消失
- 炎症、红神经元、坏死、中性粒细胞
中期——1-4周：
- 清晰界限，软而易碎的组织，囊腔
- 巨噬细胞，液化性坏死
晚期——>4周：
- 巨噬细胞清除组织
- 液体填充的囊腔，深灰色边缘（胶质增生）
- 胶质增生——周边胶质细胞增殖
- 局灶性缺血
- 脑干中风：常见模式
纯运动型——身体一侧面部和肢体无力，无高级脑功能、感觉或视觉异常（MCA/ACA）
纯感觉型——身体一侧面部和肢体感觉降低，无高级脑功能、运动功能或视觉异常（PCA）
- 大脑中动脉[MCA，最常见]特征：
- 对侧面部、手臂和腿部瘫痪
- 对侧面部、手臂和腿部感觉障碍
- 同向性偏盲或象限盲
- 眼球向对侧凝视麻痹
- 失语症（优势半球）和构音障碍[布罗卡/韦尼克]
- 穿支动脉受影响——对侧偏瘫/轻瘫，言语含糊
- 空间感知障碍
- 大脑中动脉中风
- 大脑中动脉中风（维基百科：GNU免费文档许可）
- 大脑中动脉中风（维基百科：GNU免费文档许可）
- 大脑前动脉(ACA)中风：
- 对侧脚和腿瘫痪
- 脚趾、脚和腿感觉丧失
- 步态和站立障碍
- 情感淡漠（行动迟缓和执行动作延迟）
- 情感平淡、缺乏自发性、迟缓、易分心
- 认知障碍，如重复行为和遗忘症
- 尿失禁
（维基百科：GNU免费文档许可）
- 大脑后动脉(PCA)中风：
周围型（皮质）：
- 同向性偏盲
- 记忆缺陷
- 重复行为
- 多种视觉缺陷（皮质盲、缺乏深度感知、幻觉）
中央型（穿支）：
- 丘脑——对侧感觉丧失、自发性疼痛、轻微偏瘫
- 大脑脚——CN III麻痹伴对侧偏瘫
- 脑干——颅神经麻痹、眼球震颤、瞳孔异常
（维基百科：GNU免费文档许可）
- 后 cerebral 动脉视觉障碍：
- 对侧同向性偏盲（中央视力通常保留）
- 左半视野：病变导致失读症（有或无失写症）
- 双侧病变：皮质盲，患者不自知看不见（Anton综合征）
- 若颞叶受累则记忆障碍
- 近端闭塞：对侧感觉丧失、自发性疼痛和感觉异常（丘脑痛综合征）
- 对侧严重近端舞蹈症（偏身投掷症）
- 出血性——动脉栓塞
栓塞性中风：突然的、针尖大小的出血分布在三角区域
- 梗死伴点状出血
- 脑梗死——晚期
- 脑梗死——晚期
- 高血压性脑血管疾病：
脑内/蛛网膜下腔出血：
- 微动脉瘤出血——基底节。壳核(60%)、丘脑、脑室
- 梅毒瘤出血——蛛网膜下腔
慢性高血压：（痴呆）裂隙状出血。微出血愈合为带色素的裂隙
腔隙性梗死：脑干——苍白梗死。动脉硬化
高血压脑病——恶性高血压：头痛、意识混乱、呕吐——颅内压升高
- 中央桥脑出血——脑疝
- 蛛网膜下腔出血：
- 破裂的梅毒瘤
- 梭形动脉粥样硬化性动脉瘤
- 囊状（梅毒瘤）动脉瘤：
- 脑内出血：
- 脑桥腔隙性梗死
- 左（优势）半球中风：临床表现
- 失语症
- 右侧偏瘫
- 右侧感觉丧失
- 右侧视野缺陷
- 右侧凝视障碍
- 构音障碍
- 阅读、写作或计算困难
- 左侧影响右侧
诊断：左MCA区域近期脑梗死。
左大脑半球显示肿胀，侧脑室受压主要在额叶区域，由于大脑中动脉(MCA)分布区的近期梗死。MCA区域的脑组织显示皮层变色，皮层和白质之间界限模糊。
- 右（非优势）半球中风：
- 左侧视野缺陷
- 左侧刺激消失
- 左侧偏瘫
- 左侧感觉丧失
- 左侧视野缺陷
- 左侧凝视障碍
- 构音障碍
- 空间定向障碍
- 右侧影响左侧
- 中枢神经系统血管畸形：
多种类型：
- 动静脉畸形*
- 海绵状血管瘤
- 毛细血管扩张症
- 静脉血管瘤
导致癫痫发作和出血的原因。
最常见的先天性血管畸形。
通常位于外层大脑皮层下白质。
- 病理学回顾：
中风：缺血性/血栓性/出血性
- 急性神经功能缺损——临床表现
- 脑血管意外——病理学
病因：血栓形成、栓塞、出血
风险因素：动脉硬化、高血压、吸烟
全局性——系统性缺氧——分水岭和层状梗死
局灶性——基底节、壳核、内囊（MCA）
发病机制：梗死→液化性坏死→周围胶质增生的囊腔形成（神经功能丧失）
高血压与脑血管意外：
- 动脉硬化——血栓形成
- 出血（脑内/蛛网膜下腔），慢性良性：腔隙性梗死和裂隙状出血
- 高血压脑病
- 中风——风险因素
可改变的：
- 高血压
- 吸烟
- 过量饮酒
- TIA病史
- 心脏病
- 糖尿病
- 高凝状态
- 妊娠、癌症等
- 镰状细胞病和红细胞增多
- 颈动脉杂音病史
不可改变的：
- 年龄
- 性别
- 种族
- 既往中风史
- 遗传
- 中风——体征和症状
缺血性——颈动脉循环：
- 单侧瘫痪（对侧）
- 麻木（对侧）
- 语言障碍
- 失语症——理解困难、胡言乱语、阅读/写作困难
- 构音障碍——言语含糊、发音异常
- 视觉障碍（对侧）
- 单眼失明（同侧）
- 中风——体征和症状
缺血性——椎基底动脉循环：
- 眩晕
- 视觉障碍（双眼同时）
- 复视
- 眼肌麻痹——无法向一侧移动
- 非共轭凝视——不同步运动
- 瘫痪
- 麻木
- 构音障碍
- 共济失调
- 中风——体征和症状
出血性：
- 蛛网膜下腔出血：突发严重头痛、短暂意识丧失、恶心/呕吐、颈部疼痛、对噪音/光线不耐受、意识模糊
- 脑内出血：局灶症状伴意识丧失、恶心/呕吐
- 病史
从亲属、朋友或能够说话的患者处获取详细病史。
- 起病速度——局灶性神经功能缺损突然发作
- 症状时间进程——数秒或数分钟内达到最大缺损，然后开始改善
- 头痛、昏迷和呕吐在出血中更常见，但也可能发生在梗死中
- 突发严重头痛伴颈部僵硬——蛛网膜下腔出血
- 应特别记录血管风险因素的存在情况
- 检查
一般检查：
- 血压——应测量双臂。中风可能导致急性血压升高，因此在中风后前几天不应诊断为高血压，除非存在左心室肥厚或眼底改变。
- 脉搏——检查心律失常，特别是心房颤动
- 外周脉搏
- 听诊颈动脉杂音
- 心脏——检查瓣膜性心脏病，尤其是二尖瓣狭窄
- 颈部僵硬——蛛网膜下腔出血或脑膜炎
- 确定病变的解剖定位并记录残疾程度
- 牛津郡社区中风项目分类(OCSP)
- 缺血性中风的原因
- 缺血性中风的原因2
- 缺血性中风的原因3
- 颅内出血的原因
- 蛛网膜下腔出血
- 初期头痛或昏迷——颅内压突然升高
- 如果动脉瘤破裂进入下方脑组织，则出现局灶症状
- 脑血管痉挛导致4-14天后30%的患者出现延迟性脑梗死
- 再出血和脑积水是其他并发症
- 脑内出血
- 由高血压性血管疾病引起的微动脉瘤突然破裂
- 典型发生在基底节、脑桥和小脑
- 老年患者——脑淀粉样血管病，影响动脉壁的退行性疾病——皮层下血肿
- 隐匿性动静脉畸形在年轻患者（<40岁）中值得怀疑，尤其是当血肿位于脑叶（额叶、颞叶、顶枕叶）时
- 检查以确认诊断
CT扫描：
- 确定梗死或出血的部位、大小和病理诊断
- 排除其他可能模拟中风的疾病，如硬膜下血肿、颅内肿瘤。
何时进行CT扫描？
- 对诊断有疑问时
- 症状进展或波动时
- 意识水平降低或患者昏迷时
- 考虑溶栓治疗或抗凝治疗时
- 存在颈部僵硬时
- 有严重头痛时
- 意外恶化时
出血在几分钟内可见为高密度区域。
梗死表现为符合血管区域的低密度病灶，通常呈楔形。
在CT上不立即可见，但大多数患者在4-7天内变得明显。
- MRI扫描
后循环中风比CT更容易识别。
- 一般检查
识别可能导致早发性脑血管疾病的状况：
- 全血细胞计数——红细胞增多症、血小板减少症
- 血糖——糖尿病
- 血清脂质——高胆固醇血症
- 血培养——亚急性细菌性心内膜炎
- 一般检查II
- HIV筛查——艾滋病
- 梅毒血清学——VDRL
- 凝血检查
- 血栓形成倾向筛查——蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III
- 抗心磷脂抗体——系统性红斑狼疮
- 腰椎穿刺——蛛网膜下腔出血
- 中风鉴别诊断
- 头/颈部创伤
- 脑膜炎/脑炎
- 高血压脑病
- 颅内占位
- 肿瘤
- 硬膜下/硬膜外血肿
- Todd麻痹
- 伴有神经症状的偏头痛
- 代谢性：高/低血糖
- 心脏骤停后缺血
- 药物过量
- 鉴别诊断——占位性病变
5%有类似中风症状的人有硬膜下血肿、肿瘤或脑脓肿。通过CT或MRI可以轻松区分。如有疑问，6周后重复扫描。
- 鉴别诊断II
多发性硬化：
- 可能表现为偏瘫、感觉障碍或模拟中风的脑干症状。症状在几天内逐渐出现。
低血糖：
- 可能导致偏瘫。
偏头痛
- 并发症I
脑水肿：
- 应怀疑于大面积梗死或出血患者经历24-48小时清醒期后意识水平下降。
- 并发症II
出血性转化：
- 可能是溶栓的结果。
肺炎：
- 由于吞咽困难导致的吸入性肺炎。
压疮：
- 迅速发展，可能因失禁而加重。
虚弱肢体水肿：
- 很常见，部分有自主神经基础。
- 并发症III
焦虑和抑郁：
- 对中风的常见反应，但抑郁可能有与额叶和边缘系统损伤相关的有机基础。
情绪不稳定：
- 由轻微情绪刺激引发。
- 管理I
具有以下目标：
- 确认诊断、病变解剖位置、病理和病因
- 急性护理
- 持续残疾和功能障碍的康复
- 预防复发
- 管理II
急性护理治疗目标：
- 防止当前事件进展
- 防止立即并发症
- 防止后续事件发生
- 康复患者
- 管理III
一般措施：
- 梗死边缘周围，缺血组织处于危险中，但可能恢复。必须通过确保良好的葡萄糖和氧气供应来保护。
- 维持水合作用、氧合和血压。
- 特定措施——医疗治疗
抗凝治疗：
- 深静脉血栓形成高风险患者
- 栓塞性中风——应尽快开始，但在大面积梗死中可能明智地延迟抗凝2周
- 心肌梗死患者发生中风——由于心室内血栓
- 进展性中风
- 首先进行CT扫描排除出血
- 医疗治疗II
抗血小板药物：
- 尤其适用于TIA
溶栓治疗：
- 静脉溶栓，特别是重组组织型纤溶酶原激活剂(rTPA)，仅在发病后3小时内给予，适用于CT未显示异常的患者，特别是基底动脉闭塞患者
- 风险——出血
- 高血压
在急性中风中谨慎治疗。
降低血压可能会使梗死周围区域的脑血流降至临界水平以下，导致进一步缺血性脑损伤。
轻度至中度血压升高——无需治疗，除非入院后持续数天。
- 如果中风伴有高血压脑病或舒张压持续高于120 mm Hg
应谨慎使用口服药物降低血压。
应避免血压突然急剧下降。
- 医疗治疗
钙通道阻滞剂：
尼莫地平可预防缺血性脑损伤并减少蛛网膜下腔出血后残疾患者数量。
诊断后应尽快开具（12小时内）。
- 神经外科
应考虑用于蛛网膜下腔和脑内出血。
- 小脑血肿清除
- 仅考虑对年轻患者进行幕上血肿清除，这些患者有引起意识水平下降的浅表皮质血肿和占位效应
- 护理和康复
- 物理治疗、正确体位和早期活动——预防压疮
- 支持袜——预防深静脉血栓形成和肺栓塞
- 吞咽困难
- 导致隐匿性吸入——吸入性肺炎
- 鼻胃管喂养
- 经皮内镜下胃造瘘术
- 康复
物理治疗、职业治疗、言语治疗和心理学干预——多学科中风康复团队。
出院前职业治疗师进行家庭访问，计划家庭适应。
- 二级预防
- 控制高血压和糖尿病
- 纠正血脂异常
- 戒烟
- 停用促血栓药物，如口服避孕药
- 二级预防II
- 给予抗血小板药物以减少再梗死率
- 低剂量阿司匹林（75mg-150mg），如果患者过敏或有胃肠道副作用，给予噻氯匹定。定期血液检查，因为有中性粒细胞减少的小风险
- 消除或治疗栓塞源（心房颤动的长期抗凝）
- 治疗炎症或血管炎症疾病
- 二级预防III
颈动脉内膜切除术——预防近期TIA和中风且颈内动脉严重狭窄（至少70%）症状患者的中风
- 生存链——中风
中风生存链：
检测：早期症状识别
派遣：及时EMS响应
交付：运输、适当院前护理、预先通知
大门：急诊分诊
数据：包括CT在内的急诊评估
决策：适当疗法
药物/治疗
- 检测与派遣
检测：
- 中风症状的早期识别
- 早期获得医疗护理
派遣：
- 早期EMS和PDI
- 呼叫者分诊
- EMD识别中风症状
- 如何检测？交付：院前运输和管理
我们如何评估患者的院前管理？
- 辛辛那提中风量表
- 辛辛那提中风量表
用于识别中风患者。
评估三个主要体征：
- 面部下垂
- 上肢无力
- 言语异常
- CSS——面部下垂
让患者露出牙齿或微笑。
正常——面部两侧移动相等
异常——面部一侧移动不如另一侧好
- 手臂漂移
让患者闭上眼睛并伸出双臂。
正常——双臂移动方式相同，或双臂均不移动
异常——一只手臂不移动或一只手臂比另一只手臂下垂
其他发现如旋前抓握可能有帮助
- 言语
让患者说"You can't teach an old dog new tricks."（"你不能教老狗新把戏。"）
正常——患者使用正确词语，无言语含糊
异常——患者言语含糊、使用不适当词语或无法说话
- "你不能教老狗新把戏。"
- 辛辛那提院前中风量表
具有这3个发现中1个的新事件患者——缺血性中风概率为72%
如果所有3个发现都存在，急性中风概率超过85%
立即联系医疗控制和目的地急诊科，提供预先通知
- 中风——管理回顾：院前关键行动
- 评估和支持心肺功能
- 评估和支持血糖
- 评估和支持氧合和通气
- 评估神经功能
- 确定症状发作的确切时间
- 确定基本医疗信息
- 迅速紧急转运至急诊科
- 通知急诊科可能有中风患者正在途中
- 中风——管理：大门
急诊分诊：溶栓候选中风患者的目标
- 到达至医生首次看患者……10分钟
- 到达至CT完成……25分钟
- 到达至CT解读……45分钟
- 到达至开始溶栓治疗……60分钟
- 神经学专家可用*……15分钟
- 神经外科专家可用*……2小时
- 转入监护床位……3小时
*通过电话或亲自
- 中风——管理：数据
急诊评估和管理
评估目标：10分钟内
- 评估ABCs、生命体征
- 通过鼻导管提供氧气
- 建立静脉通路；获取血样（全血计数、电解质、凝血研究）
- 获取12导联心电图，检查心律，放置监护仪
- 检查血糖；必要时治疗
- 通知中风团队：神经科医生、放射科医生、CT技术人员
- 进行一般神经筛查评估
- 中风——管理：评估
目标：25分钟内
- 回顾患者病史
- 确定症状发作时间（溶栓要求<6小时）
- 进行体格检查
- 进行神经检查
- 确定意识水平（格拉斯哥昏迷量表）
- 确定中风严重程度（NIHSS或Hunt和Hess量表）
- 订购紧急非对比CT扫描/血管造影（若非出血，到达至CT扫描执行：目标<25分钟）
- 阅读CT扫描（到达至CT解读：目标<45分钟）
- 进行侧位颈椎X光片（如果患者昏迷/有创伤史）
- 中风——管理：急诊诊断研究
- CT扫描——25分钟内完成，45分钟内解读
- 排除出血
- 缺血性中风早期通常正常
- 腰椎穿刺
- 心电图
- 变化可能由中风引起或导致中风
- MRA（磁共振血管造影）
- 脑血管造影
- 低密度区域：水肿、肿胀的缺血区域
- 表示>3小时旧
- 无溶栓治疗！（白色区域表示高密度=血液）
左侧额叶大面积脑内出血。
脑室内也存在出血。
无溶栓治疗！
- 急性蛛网膜下腔出血
弥漫性白色（高密度）图像
脑室和脑表面多处可见血液
- 中风——管理：决策
特定疗法
一般护理：
- ABCs、氧气
- 静脉注射血糖监测
- 治疗低血压
- 避免过度水化
- 监测出入量
- 正常化血糖水平
- 管理升高血压？
- 中风——管理：降压治疗的适应症
一般考虑：
- 血压绝对水平？
- 如果血压：>185/>110 mm Hg = 溶栓治疗禁忌
- 考虑：除了血压外，患者是否适合溶栓治疗？
如果患者适合溶栓治疗：治疗初始血压>185/>110 mm Hg
- 考虑：在急诊科降低血压的初步效果如何？
如果治疗使血压降至<185/110 mm Hg：给予溶栓治疗
- 考虑：缺血性vs出血性中风？
以相同方式治疗180-230/110-140 mm Hg范围内的血压
- 显而易见：出血性中风不使用溶栓治疗
- 中风——管理：决策
特定疗法（续）
癫痫发作管理：
- 苯二氮卓类药物
- 长效抗惊厥药物
颅内压增高管理：
- 维持PaCO2 30mm Hg
- 甘露醇/利尿剂
- 巴比妥酸盐
- 神经外科减压
- 中风——管理：药物
溶栓治疗
纤维蛋白溶解治疗检查表——缺血性中风
神经介入治疗候选者：
- 年龄≥18岁
- 急性CVA症状和体征<6小时发作
- 无禁忌症
- 中风——管理：介入治疗禁忌症
绝对禁忌：
- 非对比头颅CT显示颅内出血证据
- CT扫描显示早期梗死征象的患者
相对禁忌：
- 近期（2个月内）颅骨或脊柱手术、创伤或损伤
- 已知出血性疾病和/或出血风险包括：
- 当前抗凝治疗，凝血酶原时间>15秒
- 入院前48小时内使用肝素，PTT升高
- 血小板计数<100,000/mm³
- 近10天内活动性内出血
- 已知或疑似妊娠
- 过去6周内有中风史
- 中风——管理：介入治疗禁忌症（续）
相对禁忌：
- 患者昏迷
-
85岁
- 糖尿病出血性视网膜病变或其他眼科出血性疾病
- 严重肝或肾病
- 其他易出血的病理状况
- 感染性心内膜炎
- 严重心电图异常、未控制的心绞痛或急性心肌梗死
- 中风——管理：溶栓药物
- TPA（NINDS试验）
- 链激酶（VEGGIE试验）
- 抗凝治疗：肝素、阿司匹林/华法林/噻氯匹定
- 中风——管理：出血性中风管理
- 蛛网膜下腔：神经外科干预、尼莫地平
- 脑内：管理颅内压、神经外科减压
- 小脑：手术清除，通常与良好预后相关
- 脑叶：手术清除
- 141
- 结束
- 如果有人因中风来找你，你想做哪些检查？
- 中风测验 穆罕默德·哈纳菲·拉姆利
- 答案 吉利2
- 问题1：
在疑似或已知中风患者的病史中，你应该询问什么？
- 答案1：
首先询问中风的初始表现症状，例如：
- 单侧无力或笨拙
- 理解或表达口语困难
- 单侧感觉改变
- 一只眼睛的部分或完全视力丧失
- 答案1：
重点关注中风原因的问题：
- 动脉粥样硬化，例如询问血管风险因素（吸烟、糖尿病、高脂血症、外周血管疾病等）
- 心脏病史，例如近期心肌梗死、需要抗凝治疗的心房颤动病史、心悸
- 高血压病史（小穿支动脉动脉硬化导致的腔隙性梗死）
- 偏头痛
- 颈部操作（颈动脉或椎动脉夹层的诱发原因）
- 任何抗凝治疗的近期停止
- 中风家族史
- 结缔组织疾病史（例如系统性红斑狼疮、血管炎等）
- 答案1：
结缔组织疾病史（例如系统性红斑狼疮、血管炎等）
药物史，特别是增加中风风险的药物包括口服避孕药、某些抗高血压药物
- 询问酒精消耗和近期跌倒情况（可能导致颅内出血）
- 询问发病前以及当前的独立性和活动能力水平
- 如果患者无行为能力，询问家中可用的社会支持
- 不要忘记筛查抑郁症
- 问题2：检查时，你应该关注哪些特征？
答案2：
神经系统和心血管系统的完整检查至关重要
检查眼底是否有栓子、高血压改变、糖尿病改变和缺血性神经病变的证据
- 测试视觉视野是否有同向性偏盲
- 听颈动脉和眼眶杂音（通常在颈动脉闭塞对侧听到，由于对侧血流增加）
- 确定患者是否处于心房颤动状态
- 评估血压并测试体位性下降
- 听诊心脏杂音（例如主动脉瓣狭窄、感染性心内膜炎、风湿性心脏病或人工瓣膜）
- 注意是否存在电子起搏器并评估其工作状态
- 进行外周血管检查
- 寻找并发症，例如压疮、肢体挛缩和瘫痪肢体的废用性萎缩
- 查看患者是否有经皮胃造瘘(PEG)喂养管插入，如果存在，检查插入部位是否有蜂窝织炎或脓液
- 问题3：哪些临床特征提示颈动脉中风？
答案3：
- 短暂性失语症
- 短暂性单眼失明
- 对侧偏瘫/单瘫
- 对侧偏瘫/单瘫
- 颈动脉杂音（与>50%狭窄相关）
- 问题4：哪些临床特征提示椎基底动脉供血不足？
答案4：所有"D"症状
- 头晕（眩晕和共济失调）
- 复视 +/- 失明
- 吞咽困难
- 构音障碍
- "半身麻醉"——同侧面部，对侧肢体
- 四肢瘫痪——表示基底动脉受累
- 问题5：哪些临床特征提示大脑中动脉中风？
答案5：
- 对侧偏瘫、轻瘫、同向性偏盲
- 上运动神经元面部、上肢>下肢，眼球偏向病变侧
- 失语症（如果优势半球）
- 表达性失语、上肢+下肢受累——前MCA
- 感受性失语、视野缺陷——后MCA
- 如果非优势半球——言语和理解完整
- 问题6：哪些临床特征提示大脑后动脉中风？
答案6：
- 同向性偏盲（完全）
- 皮质盲
- 偏身感觉丧失
- 同侧III神经麻痹
- 问题7：哪些临床特征提示大脑前动脉中风？
答案7：
- 对侧单瘫（上运动神经元）
- 意识混乱、行为障碍
- 抓握反射
- 尿失禁
- 问题8：哪些临床特征提示腔隙综合征？
答案8：
- 笨拙手/构音障碍综合征——中脑桥病变
- 腿无力+共济失调——脑桥或内囊
- 纯感觉性中风——通常丘脑
- 纯运动性中风（上肢>下肢）——脑桥或内囊
- 问题9：你会对中风患者进行哪些检查？——主要用于诊断任何中风...
答案9：
头部CT或MRI，寻找缺血性梗死、出血或占位病变
- 问题10：你会对中风患者进行哪些检查？——主要用于寻找中风原因
答案10：
颈动脉多普勒扫描——如果双功扫描显示显著颈动脉狭窄，特别是<75岁的患者，询问颈动脉血管造影、颈动脉数字减影血管造影或MR血管造影的结果
- 如果患者处于心房颤动状态，询问经食道超声的结果，寻找可能促成中风的升主动脉和主动脉弓中的血栓或自发性动脉粥样硬化斑块
- 心电图检查心肌梗死和心房颤动
- 全血细胞计数，查看血红蛋白（排除红细胞增多症）和血小板计数（罕见情况下，原发性血小板增多症可导致中风）
- ESR（排除炎性动脉炎/血管炎过程）
- 胸部X光（检查心脏肥大/肿瘤）
- 尿素、肌酐和电解质
- 问题11：你会对中风患者进行哪些检查？——主要针对年轻患者？
问题11：
毒品筛查，寻找麻醉剂
- 血管炎筛查（如果存在血管炎特征）
- 血培养和心脏影像学检查（如果怀疑心内膜炎）
- 心脏事件监测器，寻找阵发性心房颤动
- 血栓形成倾向筛查
- 问题：管理急性中风的3种特定策略是什么，已被证明能改善预后？
答案：
3种主要策略是：
- 在中风发作后3小时内给予静脉组织型纤溶酶原激活剂(tPA)
- 在缺血性中风最初48小时内给予阿司匹林(100mg)
- 在中风单元管理患者
注意：在排除颅内出血的脑成像之前，绝不能给予tPA和阿司匹林
- 问题：中风二级预防的策略是什么？
答案：
现在至少有4种早期策略用于改善TIA或中风后的长期预后：
- 抗血小板治疗，例如阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林加双嘧达莫
- 降低血压
- 华法林（适用于心房颤动患者）
- 颈动脉内膜切除术（当狭窄>70%时）
- 降低血脂是考虑的第五种策略
- 问题：一位患者刚中风，你选择该患者进行康复的标准是什么？
答案：
患者必须：
- 医学上稳定（无吸入性肺炎、急性心肌梗死、深静脉血栓等）
- 有功能性残疾
- 有学习的智力能力
- 有明确要实现的目标
- 无或极少合并症，如复发性中风、急性心肌梗死、慢性阻塞性肺病等
- 无临床抑郁症（这会影响康复动机）
- 未遭受严重中风或导致偏侧忽视的中风（例如右半球中风）
- 问题：中风后功能预后不良的一些常见预测因素是什么？
答案：
- 严重中风、复发性中风或导致偏侧忽视的中风
- 膀胱和肠道功能障碍
- 抑郁或认知缺陷
- 急性医疗护理或康复延迟
- 合并症和社会支持不良
【全文结束】
