对于治疗难治性精神分裂症的患者而言，最有效的抗精神病药物是氯氮平（Clozapine）。然而，在世界范围内，它仍然未被充分利用——这主要是由于对其严重副作用的担忧以及繁琐的监测要求。
通过一种称为德尔菲法的研究方法，新的国际共识指南得以制定。该方法通过对专家以及服用氯氮平的患者进行一系列调查，从而得出指南内容。这些指南为更安全、更实用且更以患者为中心的护理提供了路径。
为什么氯氮平既强大又被低使用
对于那些对其他药物无反应的精神分裂症患者来说，氯氮平常被视为最后的选择。对许多人而言，它改变了生活——减轻症状、减少住院次数，甚至降低自杀风险。
但它并非没有风险。一个关键问题是其罕见的副作用：严重的中性粒细胞减少症，即体内的白细胞水平降至危险的低点，增加感染风险。
在20世纪70年代中期，芬兰曾发生8例因中性粒细胞减少症（缺乏白细胞）导致的患者死亡事件后，大多数国家引入了强制性和持续性的血液检测来监测患者的中性粒细胞水平。
这些要求，特别是定期血液检测的需求——有时每周或每月一次，持续多年——成为开始和继续使用氯氮平的主要障碍。
患者和临床医生常常觉得这一过程令人沮丧、困惑且过于谨慎。
证据表明了什么
来自澳大利亚、新西兰、芬兰和智利的近期大规模研究表明，使用氯氮平时严重中性粒细胞减少症的风险在治疗的前几个月最高——之后急剧下降。两年后，风险几乎降为零。
尽管如此，许多国家仍要求在整个治疗期间进行常规监测。
结果是什么？一些患者的治疗被不必要地中止，另一些人则从未被提供氯氮平。
在新冠疫情期间，一些地区放宽了对稳定服用氯氮平患者的监测要求。
令人欣慰的是，并未出现不良事件的增加。
全球共识推动护理现代化
为解决这一问题，我们的研究小组召集了一个国际专家组——包括精神科医生、药剂师、研究人员以及服用氯氮平的精神分裂症患者——共同制定了氯氮平监测的共识指南。
专家组对以下主要变化达成了强烈一致：
- 降低停止使用氯氮平的中性粒细胞阈值；
- 在最初的18周后，将血液检测频率从每周减少到每月，并在两年后完全停止常规检测，除非出现临床问题；
- 不仅关注中性粒细胞，还推荐使用每三个月审查一次的简单清单来全面监测副作用——包括体重增加、嗜睡、便秘、反流等更多内容。
倾听服用氯氮平的人的声音
我们不仅仅依赖临床意见，还与服用氯氮平的患者进行了焦点小组讨论。
他们的信息很明确：虽然他们重视氯氮平的好处，但他们希望在护理管理中有更多的发言权。
患者描述血液检测是一项重大负担——尤其是在旅行或工作时。
如果感觉有必要，他们愿意继续进行一些健康检查。
许多人欢迎使用副作用清单的想法，这可以帮助他们与医生讨论敏感话题，比如尿失禁或性副作用，否则这些可能不会被提及。
在监测氯氮平时考虑整体健康状况
与氯氮平相关的药物不良反应不仅仅是不便——它们可能是致命的。
例如，便秘和肺炎是氯氮平相关死亡的两个主要原因。
其他不良反应如嗜睡、反流和泌尿问题显著影响生活质量及身体健康。
存在一个风险，即如果卫生服务机构停止监测中性粒细胞，他们可能会停止监测所有其他内容。
但中性粒细胞监测只是更大图景的一部分。关键是不仅要有更少的监测，而是要更精准地监测对健康和安全最重要的风险。
因此，专家组建议对全面的药物不良反应进行长期监测。
新指南提倡共享护理模式，全科医生和精神科医生共同协作监测氯氮平的效果。
这包括每三个月定期检查代谢健康、心血管症状和胃肠道副作用等。
除非有临床问题，否则不建议进行常规心电图或超声心动图检查。
如果可能的话，监测血液中的氯氮平水平有助于微调剂量——特别是在患者生病、改变吸烟习惯或开始使用新药物时。
这些变化可以减少不必要的治疗中断、降低医疗系统成本，最重要的是改善患者体验。
下一步是什么？
许多卫生系统仍然规定过时的监测规则，更新这些政策并不容易，但却是必要的。
证据很清楚：持续终生的密集监测得不到数据支持，并且可能伤害那些本应帮助的人。
是时候让氯氮平护理进入21世纪——基于证据、由患者塑造并以同情心交付。
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