综合卒中治疗单元中老年自发性脑内出血患者功能预后的预测因子：一项前瞻性队列医院研究 - 心脑血管

摘要

引言

关于中东和北非地区(MENA)老年患者的脑内出血(ICH)报道较少。人们认为老年患者与年轻患者的流行病学特征、放射学特征和神经学结局存在差异。本研究旨在探究他们在临床和放射学特征、功能预后及其预测因子方面的差异。

方法

将所有自发性脑内出血患者分为两组：老年组(≥70岁)和年轻组。收集所有临床和放射学数据。将患者分为四类(可能的脑淀粉样血管病、高血压性、血管性和未确定)。确定一个月死亡率和三个月功能预后，使用改良Rankin量表(mRS)评估。进行多变量逻辑回归分析以确定良好功能预后的预测因子。

结果

在238名患者中对71名老年患者(30.3%)进行了前瞻性队列研究。高血压、较高的美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、较低的格拉斯哥昏迷评分(GCS)以及既往抗血小板或抗凝药物治疗在老年组中更为常见，且具有统计学显著差异(P值：<0.017、0.002、0.002和0.003)。脑淀粉样血管病(CAA)的可能性在老年患者中更为常见。年轻组在三个月功能预后和一个月死亡率方面结果更好(功能预后良好率：44.3%对19.7%，P值：<0.001；死亡率：21.6%对39.4%，P值：0.006)。GCS和NIHSS是良好功能预后的预测因子。

结论

老年自发性脑内出血具有不同的人口统计学、临床和放射学特征，且一个月死亡率和功能预后更差。较高的GCS评分和较低的NIHSS评分是良好功能预后的预测因子。

引言

自发性脑内出血(ICH)约占全球所有脑卒中的25-30%，其一个月死亡率高达40%[1]。此外，仅有10-25%的幸存者能够达到功能独立，且ICH在幸存者中复发较为常见[2]。中东和北非地区(MENA)以及全球人口持续老龄化，将改变医疗保健格局，对老年人群卒中的了解需求日益迫切。一项针对撒哈拉以南非洲(贫困国家)医院的系统综述和荟萃分析报告显示，由于医疗系统薄弱，该地区总体卒中30天生存率远低于西方国家[3]。

在先前的ICH研究中，年龄是使用功能独立测量评分评估功能预后的独立预测因子[4]。随着人口年龄增长，老年患者ICH发病率可能会增加[5]。老年患者的特点是血管风险因素更多，器官(如肾脏)更容易衰竭，例如造影剂引起的急性肾损伤用于血管造影成像[6]。此外，老年患者通常使用更多药物(抗血小板和抗凝药物)。一般来说，ICH患者需要更长的住院时间和更多ICU(重症监护室)资源，预计这一类患者的需求会更高。2019年，MENA地区卒中死亡率在最老年组最高，在男性和女性中分别达到75-79岁和80-84岁年龄段的峰值[7]。世界卫生组织(WHO)2021年报告指出，全球迫切需要增加卒中单元和服务，特别是在低收入和中等收入地区[8]。因此，了解ICH发病和死亡的风险因素将有助于改善该地区未来的疾病结局。

关于老年患者ICH及其功能预后的研究较为匮乏，尤其是在MENA地区。在我们的研究中，我们旨在调查埃及南部Qena省(作为MENA地区人口超过360万的国家)老年自发性ICH患者的临床、放射学特征和功能预后的预测因子。

方法

我们于2024年7月至2025年7月在我们的三级医疗中心综合卒中治疗单元进行了一项前瞻性队列研究。我们的大学伦理委员会批准了该研究(SVU/MED/NAP020/24/8/913)。遵循赫尔辛基宣言，并获得患者或其亲属的书面同意。本研究遵循流行病学观察性研究报告加强(STROBE)声明进行横断面研究(S1文件)。我们收集了所有脑内出血(脑实质型)病例。纳入所有18岁以上患者。排除原发性硬膜下、硬膜外或蛛网膜下腔出血病例。排除创伤性ICH、癌症引起的出血、脑梗死转化(无论是否溶栓)以及肝、肾或血液系统疾病引起的凝血功能障碍。将患者分为两组，年轻组(<70岁)和老年组(≥70岁)。图1报告了患者选择的流程图。

临床评估

收集了人口统计学数据，如年龄、性别、腰臀比、ICH家族史、药物(抗血小板和/或抗凝药物)和吸烟情况。揭示了合并症，如高血压(HTN)、糖尿病(DM)、高脂血症以及既往缺血性或出血性卒中。对既往有卒中史的患者，报告了近期发作前的改良Rankin量表(mRS)评分。如果患者血压在卒中前两次测量均>140/90 mmHg，或目前正在接受抗高血压治疗，则将其计为高血压患者[9]。如果患者在ICH发生后两周内血压持续>140/90并出院时服用抗高血压药物，则首次诊断为高血压。如果患者空腹血糖≥126 mg/dl至少两次，餐后血糖≥200 mg/dl，HbA1c≥6.5%，或已接受降糖治疗，则将患者计为糖尿病患者[10]。报告了所有患者的抗血小板和/或抗凝药物使用情况。入院时报告了美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[11]和格拉斯哥昏迷评分(GCS)。收集了癫痫、再出血、感染(吸入性肺炎或皮肤感染)、意识水平恶化和电解质紊乱等并发症。

放射学评估

入院时(一小时内)使用64排CT扫描仪进行CT脑部扫描。所有CT扫描均在仰卧位进行。CT切片厚度为5 mm。血肿评估包括其位置(基底节或脑叶)、白质病变(WMLs)的存在、规则性、大小、多发出血的存在、脑积水、占位效应以及脑室内或蛛网膜下腔出血的扩展。CT上的血肿体积(HV)根据ABC/2方法测量。A(最大直径)在CT切片上以厘米表示，显示最大出血区域的轴向视图。B(垂直直径)在相同切片上以厘米测量，垂直于A。C(近似高度)通过切片数乘以切片厚度(厘米)测量[13]。两位资深神经放射科医生盲法进行这些测量，如有差异则由第三位专家提供意见。通过绝对HV增加≥12.5 mL或相对增加≥33%在随访CT扫描3-72小时或意识水平恶化时确认血肿扩大(HE)[14]。

进行MRI脑部扫描(1.5特斯拉)，包括T1、T2、T2*和MRA，以检测微出血及其位置，以及出血的血管原因。在怀疑血管畸形且非侵入性检查未显示明确病因的病例中，特别是在年轻高血压患者中，进行数字减影血管造影(DSA)。如果首次DSA未发现病因，则一个月后重复DSA。

根据临床和放射学数据将患者分为四类：高血压性、可能CAA、血管性和未确定。高血压性类别确定为高血压患者伴有基底节血肿或基底节微出血。我们使用简化爱丁堡标准和波士顿标准1.0版来确定脑淀粉样血管病(CAA)的可能性[15,16]。未确定类别包括无病因的出血病例或混合表现的病例(例如高血压患者伴有脑叶血肿且CAA可能性低)。在每位患者中获得预测30天死亡率的ICH评分[17]。ICH评分有五个预测因素(ICH体积、GCS低分、ICH幕下位置、出血的脑室内扩展和老年[>80岁])。ICH评分(0-6)按照Hemphill等人的报告计算[17]。>80岁年龄、幕下起源、ICH体积>30 ml、GCS为5-12分以及ICH脑室内扩展各计1分，GCS为3-4分计2分。

治疗和结果测量

所有患者均被收治入卒中治疗单元，并根据患者情况服用抗高血压药物(氨氯地平、拉贝洛尔)[16]。如果HV>10或30 cc分别在幕下或幕上区域，或GCS评分<8，则患者在入院时进行手术。当至少一个瞳孔散大或反射消失时，批准进行开颅或去骨瓣血肿清除术。当瞳孔未散大且瞳孔反射正常时，进行ICH导管置入。对于血肿体积<10或30 cc分别在幕下或幕上区域的患者，或脑干出血的患者，批准保守治疗。在我们的卒中治疗单元中，我们通常对大多数病例使用甘露醇，除非在肾功能损害的情况下，我们使用高渗盐水。在因脑室内扩展导致进行性脑积水并伴有意识障碍时，应用脑脊液引流。如果在血肿清除后观察到难治性脑肿胀或膨出，则进行去骨瓣手术[18]。报告了一个月死亡率和三个月mRS(改良Rankin量表)用于结果评估[19]。如果mRS为0-2，则计为良好功能预后。在患者无法在卒中门诊随访的情况下，通过电话沟通报告mRS。

统计分析

使用软件(IBM SPSS Statistics, 版本27.0)对收集的数据进行分析。对非正态分布的连续数据进行中位数和四分位距(IQR)计算。对正态分布的连续变量获得均值和标准差(SD)。通过执行Shapiro-Wilk或Kolmogorov-Smirnov检验确定正态性。对分类变量执行频率或比例。分析了老年组和年轻组之间的多种人口统计学、临床和放射学数据，以显示它们之间的差异，使用卡方检验或Fischer精确检验(当预期单元格计数较低时)。分别对正态和非正态分布的连续变量使用Student t检验或Mann-Whitney U检验。分析了良好和不良功能预后组之间的人口统计学、临床和放射学数据，以显示它们之间的差异。P值<0.05被认为具有统计学显著性。

进行了二元多变量逻辑回归测试，以分析可能影响功能预后的人口统计学、临床和放射学数据。进入因素包括单变量分析中至少具有边际显著性(P<0.1)的因素，使用进入法。Nagelkerke R平方为0.615，Hosmer-Lemeshow检验的P值为0.960，表明模型拟合良好。测试了最终模型的多重共线性。如果变量的方差膨胀因子(VIF)大于或等于10，或容限度小于0.1，则将该变量从模型中移除。进行Bonferroni校正以调整I类错误膨胀，因此回归分析模型的P值小于0.004才具有显著性。

结果

人口统计学结果

本研究包括238名患者，老年患者组包括71名患者。表1显示了两组之间的人口统计学和临床差异。我们注意到两组在性别、高脂血症、糖尿病(DM)、既往缺血性或出血性卒中腰臀比和吸烟方面没有差异。高血压(HTN)以及既往抗血小板和抗凝药物使用在老年组中更为常见，具有统计学显著差异。年轻组中阳性家族史(FH)更多，具有统计学显著差异。神经功能缺损(通过NIHSS)和意识水平受损(通过GCS)在老年组中更为严重。

放射学差异和ICH分类

表2报告了伴有脑室扩展的ICH在老年组中更为常见，而仅ICH在年轻组中更为常见，具有统计学显著差异(P值<0.001)。白质病变、微出血(基底节和脑叶)、血肿扩大和ICH评分在老年组中更为常见。表2还报告了各组中出血原因的分类。我们注意到老年组中CAA和未确定原因更多，而血管性和高血压原因在年轻组中更多。通过应用简化爱丁堡标准，老年组中CAA高度可能的比例为39.4%，而年轻组为18.6%，具有统计学显著差异(P值=0.014)。

两组之间的结果比较

表3显示两组在并发症方面没有差异。它还报告了年轻组在三个月良好功能预后和一个月死亡率方面结果更好，具有统计学显著差异。表3报告了老年组中手术病例多于年轻组(11.3%对3.6%，P值=0.032)。

表4报告了与脑实质血肿良好功能预后相关的临床和放射学变量，包括年龄。应用二元回归分析来检测良好预后的预测因子。除ICH评分外，所有临床和放射学变量都放入模型中，以避免与其他变量(其组成部分)的多重共线性。表5揭示了较高的GCS和较低的NIHSS是良好功能预后的预测因子。

讨论

我们的前瞻性队列研究报告了埃及南部自发性ICH(sICH)在老年患者中的发生率、流行病学特征、死亡率和功能预后，与MENA地区人口最多的国家之一的年轻人群相比。我们报告了较高的GCS和较低的NIHSS是良好功能预后的预测因子。

我们的研究显示29.8%的病例，与El-Tallawy H等人在埃及南部报告的32.5%年龄>60岁的病例一致[20]。Ala Rashi M.等人报告了其叙利亚人群中34%的年龄>60岁[21]。这些报告的百分比证实了Wolsink A.及其同事进行的荟萃分析的结果，该分析显示随着年龄增长sICH增加，45岁以下年龄组发病率最低，85岁以上年龄组发病率最高[22]。法国第戎卒中登记报告显示，人口老龄化和增长导致卒中绝对数量增加，尤其是在老年人中[23]。

我们的研究报道了与年轻患者相比，老年患者中女性和男性sICH率之间的差距缩小，这与全球趋势相似[24]。随着全球人口老龄化和女性预期寿命超过男性，随着医疗保健的改善和风险因素的变化，女性ICH负担正接近男性水平，缩小了性别差异[25]。

HTN和药物使用在我们的研究中老年组中更为突出。Forman等人报告HTN是老年患者sICH的首要原因(52%)，与我们的研究49.3%一致[26]。根据WHO报告，非洲超过45%的人口(>25岁)患有高血压，超过50%的高血压患者未被诊断或未接受治疗[27,28]。HTN在我们的研究中年轻组和老年组中都很常见，但年轻组发生率低于老年组(74.3%对87.3%)。这表明MENA地区需要更多医疗保健意识、控制HTN和继而控制ICH的策略。Maeda T等人进行的荟萃分析报告了将收缩压控制在130以下对预防ICH复发的重要性[29]。心房颤动(AF)随年龄增长而增加，因此抗凝药物在老年患者中使用更为普遍[30]。

sICH的第二大常见原因是可能的CAA，占我们队列的18.3%，与Inoue Y.等人注意到的脑叶血肿在老年人中常见一致，31.3%的亚洲老年人口(>80岁)[31]。我们的研究报道老年组中69.2%的病例为脑叶血肿，而一项意大利研究表明，85岁以上老年患者脑叶ICH百分比(52.7%)与65-74岁年轻患者(52.3%)几乎相似[32]。这些差异通常是由于不同种族和不同风险因素暴露造成的。

我们的研究报道老年组中手术干预更多(11.3%对3.6%)。这可以用该组中更多手术指征来解释，例如中线移位和脑积水，这些在该组中更为常见，这是由于血肿体积更大和CAA可能性更高。此外，老年组入院时GCS较低，这是我们研究中不良预后的预测因子。Ching-Jen Chen及其同事报告年轻组中手术干预更多，与我们的研究相反[33]。

我们的研究报道39.4%的死亡率，与其他研究一致[22,26]。Wolsink A.及其同事在荟萃分析中报告了比我们研究更好的功能预后(35%)，这可能是由于纳入的研究大多数来自西方国家[22,31]。Wang H.及其同事分析了2021年全球疾病负担研究(GBD)中非洲的数据，报告ICH在非洲的疾病负担更大，其次是美洲，而亚洲和欧洲的疾病负担较小，但仍低于1990年，表明在预防和治疗方面取得了良好进展[34]。这是由于非洲的社会经济状态较低和医疗保健较差。

较低的NIHSS和较高的GCS是我们研究中良好功能预后的预测因子。Batista A及其同事报告较高的GCS是良好功能预后的预测因子，而年龄不是预测因子[35]。Zeng L.及其同事报告了多个不良预后的预测因子，如年龄较大、NIHSS较高和脑室内出血(IVH)[36]。一些研究未报告血肿大小是功能预后的预测因子，如我们的研究[37]。这可能是由于初始血肿体积对功能预后的影响通常通过其他变量表达，如入院时的NIHSS评分，该评分量化了由血肿引起的初始神经功能缺损。此外，不同的大小估计方法，如ABC/2公式，与体积分析相比可能存在高估误差。

尽管我们的研究具有前瞻性，但它有一些局限性。单一中心和基于医院的研究阻碍了结果的普遍适用性。老年患者的样本量相对较小，且缺乏血压等数据测量，如入院时的血压。DSA未对所有病例进行，也没有基因测试或活检确认来确定明确的CAA。因此，许多病例归入未确定分类。此外，缺乏实验室检查是局限性之一。不完整的检查是由于MENA地区大多数人口未被健康保险覆盖。