她来就诊时29岁，距离第一次向医生描述痛经已近十年。她的痛经始于青春期，且日益严重，严重到让她无法上学。多年来，她多次被告知症状“正常”，以及“有些女性就是月经痛得更厉害”。这些年里，她服用过各种复方激素避孕药（周期性或连续给药），以及数不清的布洛芬药片。
回顾病历，该患者的记录中多次出现“疑似子宫内膜异位症”。但病历中没有确诊，也没有长期治疗计划。这段经历很可能导致她在找到我们之前，已经因为持续且令人困扰的盆腔症状看过四位不同的妇产科医生。
不幸的是，这位患者的故事并不罕见。在很多方面，它恰恰代表了美国子宫内膜异位症诊疗的现状。
子宫内膜异位症影响全球约10%的育龄女性。诊断延迟平均为4至12年。在此期间，疾病可能进展，生育能力可能受损，生活质量常常持续恶化。除了患者负担，考虑到直接和间接成本，子宫内膜异位症的社会负担每年超过600亿美元。
从历史上看，造成这种延迟的一个主要因素是要求手术确诊。在以往的指南下，明确诊断依赖于腹腔镜检查获得的组织学证据，而医生因诊断不确定而不愿开具全面的药物治疗方案。对于无法获得熟练外科医生、或面临个人、经济或医疗障碍的患者而言，这一要求进一步阻碍了她们获得诊疗。
2026年2月，美国妇产科医师学会（ACOG）发布了《临床实践指南第11号：子宫内膜异位症的诊断》，取代了之前的出版物。ACOG首次支持根据患者病史、症状和体格检查结果做出推定临床诊断。这支持临床医生在没有手术确认的情况下启动经验性药物治疗——这是一个有意义且及时的转变。
虽然手术可能改变人生，但通常不应作为第一步。药物治疗，包括非甾体抗炎药、口服避孕药、孕激素和促性腺激素释放激素调节剂，可以为子宫内膜异位症患者缓解症状并改善生活质量。尤其是在青少年、医疗服务不足社区的患者以及手术风险较高的患者中，该指南降低了一道常常延长患者痛苦的障碍。该指南还承认了结构性和社会不平等在诊断中的作用，包括种族偏见、症状被忽视以及转诊延迟。围绕这些问题展开公开对话是向前迈出的重要一步。
ACOG的诊断建议并非全新。该指南使美国实践与其他国际指南更加一致。欧洲人类生殖与胚胎学会2022年指南也已放弃将腹腔镜作为诊断金标准，仅在经验性治疗失败或症状持续且影像学阴性时才保留手术。然而，数据强调了一个重要的现实：对激素治疗的反应并不能可靠地确认或排除子宫内膜异位症。没有明确升级标准的经验性治疗可能变成另一种形式的延迟。这正是我们作为子宫内膜异位症专家认为需要谨慎之处。
在我们的临床实践中，经常看到因“疑似子宫内膜异位症”而长期接受激素抑制治疗的患者。因症状控制不佳进行腹腔镜后，她们常常被诊断出非子宫内膜异位症的疾病，包括中枢敏化、盆底功能障碍、间质性膀胱炎、肠易激综合征、子宫腺肌病以及各种疾病的组合。了解所有影响因素的全貌，以及区分慢性盆腔痛和子宫内膜异位症至关重要，因为治疗策略差异很大。
激素治疗可以部分缓解症状。一个服用孕激素后“改善”的患者可能仍未得到最佳治疗。这些女性只能自己应对症状，常常感到被忽视。当最终因副作用、对症状缓解不完全感到失望或希望怀孕而停药时，患者再次就诊，仍然没有明确的诊断，反而增加了对医疗的不信任。
子宫内膜异位症患者和倡导团体一直表达这一担忧。2018年，我在（Flyckt）参与关于GnRH拮抗剂用于子宫内膜异位症的循证审查委员会时，患者倡导者对引入新药持谨慎态度，这令我印象深刻。她们分享了对一种以慢性症状抑制为核心、却没有通往理解或解决路径的治疗模式的担忧。对许多人来说，手术代表着诊断确认和有效治疗，而药物则被视为“创可贴”。这些担忧至今仍然重要：经验性治疗是合适的起点，但不应在症状持续时成为评估和管理的永久替代品。
需要明确的是，我们并不主张回到强制手术诊断的时代。这种做法造成了不平等和延迟，正是新指南试图纠正的。尽管如此，在经验性治疗失败或反应不完全、疑似深部浸润性疾病、附件包块或不孕症等情况下，手术仍然是必不可少的。
我们的领域需要更明确的升级指征指南。临床医生何时应转向手术管理？症状部分改善后，诊断算法应如何构建？显然，制定更全面的管理框架是下一步的重要工作。
那位等了10年的患者在手术中切除了III期疾病；她报告症状控制极佳，诊断清晰，几个月后便怀孕了。如果更早地获得全面的可用药物治疗或手术，她的生活质量可能会得到改善。更早地认识到部分反应需要手术评估，可能会缩短她的诊断历程并改善她的体验。
ACOG的指南降低了障碍，促进了公平。它承认了患者早已知道的事实：疼痛不需要手术证明来确认其真实性。但推定诊断必须作为起点，而不是终点。在实施该指南的过程中，我们的责任不仅是更早地治疗，更是要知道何时需要进一步深究。
Rebecca Flyckt博士是克利夫兰凯斯西储大学生殖生物学教授。Ariya Mobaraki博士是凯斯西储大学生殖内分泌与不孕症研究员。
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