被怀疑患有阻塞性睡眠呼吸暂停的患者中心房颤动的情况 - 心脑血管

摘要

研究目的

阻塞性睡眠呼吸暂停在心房颤动患者中很常见，但对于因怀疑睡眠呼吸暂停而接受检查的患者中心房颤动的患病率和危险因素尚不明确。本研究旨在估计因怀疑阻塞性睡眠呼吸暂停而接受检查的患者中心房颤动的患病率，并确定这些患者中心房颤动的危险因素。

方法

对201名因怀疑阻塞性睡眠呼吸暂停而转诊的患者进行了心房颤动患病率的调查。没有已知心房颤动的患者在医院接受标准12导联心电图检查，并在家中使用手持式心电图设备进行为期14天的短时间间歇性心电图记录。

结果

201名受试者中有13名（6.5%）出现心房颤动，61名60岁及以上的男性中有12名（20%）出现心房颤动。心房颤动的患病率随睡眠呼吸暂停严重程度的增加而增加（p = 0.038）。所有心房颤动患者均为男性，且均患有睡眠呼吸暂停。年龄60岁或以上、中枢性睡眠呼吸暂停的发生以及糖尿病是心房颤动的独立危险因素，这些因素经过身体质量指数、性别、睡眠呼吸暂停和心血管疾病的调整后仍然显著。

结论

在接受睡眠呼吸暂停检查的受试者中，心房颤动很常见，且心房颤动的患病率随睡眠呼吸暂停严重程度的增加而增加。在接受怀疑阻塞性睡眠呼吸暂停检查的患者中，心房颤动的独立危险因素包括同时存在的中枢性睡眠呼吸暂停、年龄60岁或以上以及糖尿病。

引言

阻塞性睡眠呼吸暂停表现为频繁的上呼吸道阻塞，随后是短暂的低氧血症，这种现象在多达80%的心房颤动患者中发生，鼻腔持续气道正压通气治疗可降低这些患者射频消融后心房颤动的复发率[1-4]。阻塞性睡眠呼吸暂停和心房颤动共有的危险因素包括肥胖、男性、糖尿病和年龄。心房颤动在60-69岁人群中的发生率约为4%，在70-79岁人群中约为10%[5, 6]。心房颤动是缺血性卒中、全身性栓塞、心力衰竭和过早死亡的危险因素[7, 8]。阻塞性睡眠呼吸暂停也是心血管疾病和卒中的危险因素[9-12]。Gami等人通过问卷调查表明，在心房颤动患者中阻塞性睡眠呼吸暂停的患病率高于预期[13]。Mehra等人观察到，在睡眠与心脏健康研究中，严重睡眠呼吸暂停的参与者比没有睡眠呼吸暂停的参与者更容易发生心房颤动，比例为4:1[14]。Gami等人以及最近的Cadby等人前瞻性地随访了阻塞性睡眠呼吸暂停患者，报告了心房颤动风险的增加[15, 16]。然而，对于因寻求医疗关注而进行睡眠呼吸暂停检查的患者中心房颤动的患病率仍然未知。

本研究的目的是估计因怀疑阻塞性睡眠呼吸暂停而接受检查的患者中心房颤动的患病率，并确定这些患者中心房颤动的危险因素。

材料与方法

患者

符合条件的人群包括243名连续就诊的成年人，他们因怀疑阻塞性睡眠呼吸暂停而被转诊至瑞典Umeå大学医院呼吸内科和瑞典斯德哥尔摩心脏中心。33名患者拒绝参与。5名不理解研究信息的患者和2名无法使用手持式心电图设备的患者被排除在外。从2012年4月到2013年11月，当有研究护士在场且可用于心房颤动检测的手持式心电图设备可用时，共纳入203名连续就诊的患者。

基线调查

所有患者都回答了一个关于心房颤动病史、充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、既往卒中或短暂性脑缺血发作、目前用药和吸烟情况的二分法问卷。测量了体重、身高和血压，所有患者都回答了Epworth嗜睡量表，该量表通过8个问题（每个问题评分0-3）测量白天嗜睡程度[17]。

在家中进行的夜间便携式睡眠呼吸暂停记录（Embletta X10系统）包括使用鼻气流压力传感器连续记录气流、胸腹部呼吸努力（Xact Trace Belts, ResMed）、手指脉搏血氧饱和度（Nonin Oximeter XPOD）和体位传感器。

所有记录均由人工评分，睡眠持续时间从记录中估计。根据美国睡眠医学会的标准[18, 19]，阻塞性呼吸暂停定义为在≥10秒的时间内气流下降至少90%（与事件前基线相比），同时伴有腹胸运动。阻塞性低通气定义为气流比基线减少30%且持续≥10秒，伴有腹胸运动，以及血氧饱和度下降3%或更多。中枢性呼吸暂停定义为在整个气流缺失期间（≥10秒）呼吸努力缺失。混合性呼吸暂停是指在呼吸暂停期间同时发生中枢性和阻塞性成分。当每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的平均次数（即呼吸暂停-低通气指数，AHI）为5次或更多时，定义为睡眠呼吸暂停。当阻塞性呼吸暂停-低通气指数为5次或更多时，定义为阻塞性睡眠呼吸暂停；当中枢性和混合性呼吸暂停-低通气指数为5次或更多时，定义为中枢性睡眠呼吸暂停。当呼吸暂停-低通气指数为5至<15时，为轻度睡眠呼吸暂停；当呼吸暂停-低通气指数为15至<30时，为中度睡眠呼吸暂停；当呼吸暂停-低通气指数≥30时，为重度睡眠呼吸暂停[18]。

结局测量

通过患者记录验证先前诊断的心房颤动。没有先前诊断心房颤动的患者使用标准12导联静息心电图进行检查。他们还被要求在家中使用手持式心电图设备（Zenicor-EKG®）每天定期记录两次30秒的心电图，并在出现任何心脏症状时记录，持续14天。Zenicor-EKG®从两个拇指记录30秒的双极肢体心电图导联I。所有记录都通过内置SIM卡传输到基于网络的中央数据库。心房颤动定义为30秒内连续出现不规则的室上性早搏。手持式心电图设备经12导联心电图验证，对心房颤动的正确诊断灵敏度为96%，特异性为92%[20]。斯德哥尔摩大学地区伦理委员会批准了研究方案，所有参与者均签署知情同意书。本研究符合《赫尔辛基宣言》。

统计分析

连续变量以均值±标准差表示。分类变量以数字和百分比表示。使用二元逻辑回归进行单变量和多变量分析，比较有和没有心房颤动的患者，变量以比值比（OR）和95%置信区间（CI）表示。协变量的选择基于它们与睡眠呼吸暂停、心房颤动和卒中的关系。P值<0.05被认为具有显著性。所有计算均使用SPSS Statistics 22进行。样本量估计为146名患者加上22名潜在损失患者，共168名患者，以检测心房颤动患者中频率为5%和无睡眠呼吸暂停患者中频率为1.5%的显著差异（p<0.05，功效为80%）。

结果

203名纳入患者中有2名的睡眠呼吸暂停记录失败，剩下201名受试者进行分析。他们的平均年龄为56±12岁，平均身体质量指数为30±5.4 kg/m²，69%为男性。170名患者（85%）患有睡眠呼吸暂停，呼吸暂停-低通气指数≥5，除一名患者外，其他患者均患有阻塞性睡眠呼吸暂停。17名患者患有中枢性睡眠呼吸暂停，其中16名同时患有阻塞性睡眠呼吸暂停。13名患者出现心房颤动，其中11名为持续性心房颤动，2名为阵发性心房颤动。10名患者有先前诊断的心房颤动，3名为新诊断。在已知心房颤动的患者中，无人接受过消融治疗。

心房颤动发生在201名受试者的13名（6.5%）中，61名60岁及以上的男性中有12名（20%）出现心房颤动。心房颤动的患病率随睡眠呼吸暂停严重程度的增加而增加（p = 0.038）。

所有心房颤动患者均为男性，且均患有睡眠呼吸暂停。113名60岁以下接受检查的患者中仅1名出现心房颤动（0.9%），88名60岁以上患者中有12名出现心房颤动（14%），p<0.000。17名同时患有中枢性睡眠呼吸暂停的患者中有6名（35%）出现心房颤动。

在对性别、身体质量指数、睡眠呼吸暂停和心血管疾病（包括充血性心力衰竭、高血压、缺血性心脏病、卒中和既往短暂性脑缺血发作）进行调整后，同时存在的中枢性睡眠呼吸暂停、年龄超过60岁和糖尿病与心房颤动独立相关。

讨论

在因怀疑阻塞性睡眠呼吸暂停而接受检查的受试者中，170名睡眠呼吸暂停患者中有13名（7.6%）出现心房颤动。所有心房颤动患者均为男性，且均患有睡眠呼吸暂停。年龄60岁或以上、同时存在的中枢性睡眠呼吸暂停和糖尿病是在接受睡眠呼吸暂停怀疑检查的患者中与心房颤动独立相关的危险因素。心房颤动的患病率也随睡眠呼吸暂停严重程度的增加而增加。

心房颤动患者中睡眠呼吸暂停的频率已被广泛研究；然而，睡眠呼吸暂停患者中心房颤动的频率仅在少数先前研究中进行了调查。Leung等人调查了60名无充血性心力衰竭、冠状动脉疾病或既往卒中的特发性中枢性睡眠呼吸暂停患者和60名阻塞性睡眠呼吸暂停患者的子样本[21]。他们从连接到睡眠呼吸暂停记录的单导联心电图中记录到，27%的中枢性睡眠呼吸暂停患者和1.7%的阻塞性睡眠呼吸暂停患者在整晚中出现心房颤动。Mehra等人报告称，在睡眠与心脏健康研究中，228名严重呼吸障碍参与者中有4.8%发生心房颤动，而338名无呼吸障碍的参与者中仅为0.9%，p=0.003[14]。我们调查了一个因怀疑睡眠呼吸暂停而就诊的非选择性患者样本，并观察到阻塞性睡眠呼吸暂停患者中心房颤动的发生率更高。我们没有排除心血管疾病患者，并使用在家中14天间歇性记录的手持式心电图搜索未诊断的心房颤动，这可能解释了与上述研究相比，本研究中较高的心房颤动患病率。

我们对呼吸暂停和低通气进行了人工评分，以区分中枢性睡眠呼吸暂停和阻塞性睡眠呼吸暂停，并发现中枢性呼吸暂停与心房颤动的关系比阻塞性呼吸暂停更强。然而，睡眠呼吸暂停与心房颤动之间的关联机制仍不清楚，我们只能对此进行推测。阻塞性睡眠呼吸暂停后会出现交感神经活动激增，以及呼吸暂停期间血压和心率的增加[22-24]，因此先前研究提出阻塞性睡眠呼吸暂停是心房颤动的危险因素[2, 3, 15]。另一方面，中枢性睡眠呼吸暂停通常被认为是充血性心力衰竭或卒中的结果，因为低碳酸血症、心输出量减少和二氧化碳敏感性增强[25-28]。心房颤动与心力衰竭患者中的中枢性睡眠呼吸暂停高度相关，有人提出心房颤动是中枢性睡眠呼吸暂停的危险因素，因为它会导致心输出量进一步恶化[28]。Leung等人观察到，在特发性中枢性睡眠呼吸暂停患者（即无充血性心力衰竭的患者）中，心房颤动的患病率也很高[21]。他们提出心房颤动可能通过降低泵血效率、增加肺血管压力、导致过度换气、低碳酸血症和呼吸系统不稳定而诱发中枢性睡眠呼吸暂停，或者特发性中枢性睡眠呼吸暂停可能因为心脏电稳定性受损而使某些患者易患心房颤动。Ghias等人最近的一项研究支持中枢性呼吸暂停可能触发心房颤动的假设，他们通过在麻醉狗的房间和肺静脉程序化起搏期间关闭呼吸机两分钟来诱发心房颤动[29, 30]。

我们使用了简化的睡眠呼吸暂停调查，没有使用脑电图，这在评分睡眠时间时是一个限制。使用卧床时间作为睡眠时间的代理会系统性低估呼吸暂停-低通气指数。因此，在本研究中，睡眠时间是从呼吸记录中人工估计的，与多导睡眠图相比，这是一种可靠的方法，汇总灵敏度为93%，特异性为92%[31]。另一个限制是，30秒间歇性心电图记录与连续心电图记录相比可能会漏掉一些心房颤动发作，从而低估了研究人群中房颤的真实患病率。

口服抗凝剂有助于预防心房颤动患者的卒中[32-34]。心房颤动也可以用抗心律失常药物和肺静脉隔离来治疗，以恢复窦性心律。在同时进行的睡眠呼吸暂停的夜间鼻腔持续气道正压治疗后，肺静脉隔离的效果进一步提高，心房颤动复发的相对风险降低了42%[4, 35, 36]。在这里，我们报告称，在接受睡眠呼吸暂停检查的受试者中，心房颤动很常见。为了预防卒中，不仅有必要在心房颤动患者中搜索睡眠呼吸暂停，而且有必要在睡眠呼吸暂停记录过程中搜索心房颤动。

多导睡眠图是睡眠呼吸暂停记录的金标准，包括一个导联心电图（V5），这在简化的睡眠呼吸暂停记录中通常被移除。我们建议，这样的单导联心电图连同分析程序也应包含在简化的睡眠呼吸暂停记录中，以检测心房颤动。