科林·贝里教授描述了英国心脏基金会资助的关于压力心脏磁共振成像（CMR）心肌血流内分型的研究，该研究能够对超过一半的胸痛且冠状动脉无阻塞的患者进行诊断重新分类，从而可能实现靶向治疗，并显著改善心绞痛症状和生活质量。
胸痛是就诊初级和二级医疗保健的最常见原因之一。对于冠心病可能性高的患者，建议进行冠状动脉造影，然而，许多接受这项检查以探查胸痛原因的患者，最终发现其动脉并无阻塞。
尽管在接受有创血管造影检查的人群中，动脉粥样硬化很常见，但它通常仅导致主要冠状动脉的轻微或中度狭窄。
在当代临床实践中，这些患者中的大多数并未接受功能性诊断测试——例如冠状动脉血流储备（CFR）评估或使用微循环阻力指数（IMR）测量冠状动脉微血管功能——这常常使得胸痛的根本原因不明确。
当CFR或IMR升高时，诊断即为微血管性心绞痛。如果没有针对小血管功能的靶向评估，这种诊断就可能被遗漏，导致患者虽有心绞痛的可治疗病因，却未能获得适当的指示性治疗。其后果可能导致慢性症状，影响日常生活中的家庭、社交和职业功能，以及反复就医。
CorCMR试验：评估胸痛病因
心脏磁共振（CMR）成像方面的进步，现在可以定位和量化心肌血流量。由于心绞痛是由心肌灌注的相对减少引起的，CMR可以帮助检测异常血流，完善诊断，并帮助个体化治疗方案以更好地缓解症状。
压力CMR是一种非侵入性检查，可在不使用电离辐射的情况下评估心肌缺血、存活性和心脏功能。
Coronary Microvascular Angina CMR (CorCMR) 试验是一项前瞻性、多中心队列研究，它使用压力CMR成像评估心肌血流量，以探究胸痛的病因，该研究采用嵌入式1:1随机、对照、双盲优效性设计。
该研究在苏格兰西部和中部地区的三个卫生委员会辖区内进行，服务于约250万人口。
研究伦理委员会于2021年1月11日批准该研究，随后获得了各参与机构（NHS金禧大学医院、海米尔雷斯大学医院和艾尔大学医院）的NHS管理批准。
胸痛试验设计
CorCMR试验建立在具有里程碑意义的CORonary MICrovascular Angina (CorMicA) 试验结果之上，该试验于2017/18年在NHS金禧医院进行，随访了因稳定型胸痛而转诊进行血管造影的患者。
传统上，当血管造影未发现阻塞性疾病时，患者会被诊断为非心源性胸痛并出院。CorMicA试验在血管造影期间引入了额外测试来评估小血管功能，并揭示了许多患者，尤其是女性，患有微血管性心绞痛——这是一种以前标准影像学检查无法检测到的病症。
CorCMR试验的参与者在过去三个月内接受过有创冠状动脉造影，且无阻塞性冠状动脉疾病（CAD）的证据。
进行有创冠状动脉造影的指征是疑似心绞痛，并在基线时使用Rose心绞痛问卷评估症状，将其分类为典型、非典型或非心绞痛性。
该研究由心脏病学注册医师康纳·布拉德利博士领导，并得到各医院研究护士和NHS金禧大学医院放射技师的支持。在2021年2月9日至2023年8月18日期间，对273名符合条件的门诊患者进行了筛查，并在血管造影后三个月内获得了书面知情同意。
在符合条件的患者中，有250人参加了CMR成像，并在扫描前被随机分组。他们的平均年龄为63.3岁，其中50.4%为女性。
使用像素级MRI映射技术来测量心肌血流量。影像供应商目前正在最终确定该方法，以便在市场上销售。一旦实施，医院将能够使用与本研究中相同的方法对患者进行评估。
也可以考虑其他影像学检查方法，包括通过单光子发射断层扫描或正电子发射断层扫描进行的压力核素成像。
主要和次要终点均已达到
诊断研究的主要终点，定义为基于血管造影的初始诊断的重新分类，发生在131名患者中（53.0%，95%置信区间 46.6%–59.3%；p<0.001），表明主要诊断终点已达到。
随机试验的主要终点是随机分组后12个月时的西雅图心绞痛问卷总结评分。干预组和对照组的平均±标准差评分分别为70.9 ± 23.6（与基线相比变化为21.7 ± 22.6）和52.1 ± 24.1（与基线相比变化为-0.8 ± 20.4），调整后的平均差异为20.9（95%置信区间 15.8–26.0）。这证实了随机试验的主要终点已达到。
在预先指定的次要终点，即通过EuroQol 5维度5水平问卷在12个月时测量的健康相关生活质量方面，也观察到了改善（调整后的平均差异为0.09，95%置信区间 0.04–0.13）。
对于胸痛且冠状动脉无阻塞的患者，基于内分型的治疗对超过一半的参与者进行了诊断修正，并导致心绞痛和健康相关生活质量的改善。
对临床实践中胸痛处理的意义
我们的研究发现，这一门诊胸痛患者群体中有一半存在冠状动脉微血管功能障碍的证据，且心绞痛严重程度中等偏高。这一结果与我们研究小组之前的研究以及其他研究的结果一致。
许多患有未确诊心绞痛且无阻塞性CAD的患者会因胸痛反复就诊于急诊科，其中许多是女性。
从临床角度来看，如果患者出现疑似心绞痛，而血管造影排除了阻塞性CAD，那么，在我看来，应提供功能性测试以指导后续管理。
需要更多的诊断选择，以反映不同医疗保健提供者之间测试可用性的差异，并识别更多疾病特异性的治疗方法。
压力核素成像提供的诊断价值与压力CMR相当。此外，医疗保健提供者可能希望反思非侵入性和侵入性血管造影的广泛应用。
大约80%接受心脏计算机断层扫描的患者和一半接受有创血管造影的患者并无阻塞性CAD。因此，替代诊断方法可能是合适的，并可为卫生服务节省资源。
然而，所有测试都有局限性，临床医生应仔细考虑其个体患者以及所进行测试的有效性。通常，患者是最可靠的指标。因此，临床医生应倾听并据此采取行动。如果症状轻微且不令人困扰，出院并给予 reassurance 可能是合理的。然而，如果症状令人困扰并影响生活方式和幸福感，则应进行进一步处理。
医疗保健专业人员还应了解其可获得的医疗服务。通过会议、科室演示和继续教育与同事合作，是促进有价值的跨学科团队合作的好方法。
通常，急诊科、心脏病科和初级保健科是独立运作的，因此区域护理网络可以帮助改善服务之间的联系，以方便为有持续症状和未满足需求的患者提供适当的转诊。
结论
CorCMR试验的结果表明，压力CMR引导下的管理显著改善了胸痛且无阻塞性CAD患者的心绞痛诊断和治疗。
与仅依赖血管造影相比，结合压力CMR的结果可以更准确地识别微血管性心绞痛，在12个月的随访中带来更大的症状改善和更好的生活质量。
该研究还强调，小血管疾病很常见，并且在标准护理中经常被漏诊，尤其是在女性中，这凸显了在该人群中进行功能性血流评估的价值。
未来的研究需要在不同临床环境中确认这些发现，并评估长期结局。
CorCMR研究由英国心脏基金会（PG/19/28/34310）资助，并得到苏格兰政府首席科学家办公室的支持。
作者
科林·贝里 BSc MBBS PhD
格拉斯哥大学心脏病学与影像学教授，苏格兰NHS金禧医院研究主任
参考文献
- Ford TJ 等. 基于有创冠状动脉功能检测的分层药物治疗在心绞痛中的应用：CorMicA试验. J Am Coll Cardiol 2018;72(23 Pt A):2841–55.
- Sidik NP 等. 心绞痛且无阻塞性冠状动脉疾病患者的有创内分型：一项随机对照试验. Circulation 2024;149(1):7–23.
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