近年来，主要心力衰竭指南发生了重大转变：根据美国心脏病学会/美国心脏协会临床实践联合委员会2022年指南及欧洲心脏病学会2023年更新指南，SGLT2抑制剂现被视为所有射血分数降低或保留患者的基石疗法，无论其是否患有糖尿病。这一变化源于多项大型临床试验的一致发现，这些试验证实该类药物可显著降低心力衰竭住院率，并在某些情况下减少心血管死亡率。
尽管证据充分，实际应用仍不均衡，尤其在初级保健领域。许多临床医生仍将此类药物与糖尿病管理关联，对非糖尿病患者处方持谨慎态度。2023年《美国卫生系统药学杂志》研究显示，无论是否患有2型糖尿病，心力衰竭患者中SGLT2抑制剂的使用率仍然不足。心脏病专家指出，初级保健环境中药物应用迟缓的原因更多与工作流程、认知偏差及操作障碍相关，而非证据本身。
耶鲁医学院医学副教授、心脏病专家乔伊斯·翁-希奥（Joyce Oen-Hsiao）医学博士表示，保险相关障碍是主要阻力。“处方需保险公司预先授权，而他们不愿为高价药物买单，”她解释道，“此外，SGLT2抑制剂用于保留左心室功能的心力衰竭属于新适应症，初级保健医生了解新指南可能存在延迟。”
哈肯萨克梅里迪恩医疗中心（Hackensack Meridian Health）心脏病专家雷纳托·阿波利托（Renato Apolito）医学博士指出，用药负担过重也是医生犹豫的原因。“这些患者可能已服用5-7种药物，每次复诊再开新药时，他们会质疑医生动机，”他说。西奈山富斯特心脏医院（Mount Sinai Fuster Heart Hospital）高级心力衰竭与移植心脏病专家约翰娜·孔特雷拉斯（Johanna Contreras）医学博士则强调药物起源影响认知：“该药最初作为糖尿病药物研发，导致许多人仅将其视为降糖药。初期人们因不理解实际疗效而产生抗拒。”
处方落地后仍存在依从性障碍。孔特雷拉斯指出，药物价格高昂及共付比例过高常导致患者放弃取药，而患者教育缺失进一步加剧问题。“当我开出处方，患者到药房却被质疑‘你有糖尿病？’，而患者回答‘没有’，”她举例说明，“因此充分解释至关重要。”
作用机制：SGLT2抑制剂如何工作
尽管SGLT2抑制剂最初用于血糖控制，其心血管获益机制与血糖无关。翁-希奥阐述了包括轻度利尿、降低动脉压、改善肾脏血流动力学、抗炎效应及优化心肌能量代谢在内的多重途径。
孔特雷拉斯补充说明药物诱导的代谢转变：“该药具有利钠作用——通过尿液排糖同时排出水分，有助于消除心力衰竭患者的水分潴留。”她进一步解释心肌细胞层面的作用：“当糖分从体内排出，心肌细胞更倾向于利用脂肪酸作为燃料，其效能优于糖分。”结合利钠作用、心肌细胞代谢改变及肾功能改善，她指出这共同构成“心脏代谢动力学理论”的核心，“心力衰竭不仅是泵血功能异常，更涉及全身神经激素平衡，代谢紊乱早已被证实。”
阿波利托强调，无论作用机制如何，SGLT2抑制剂在临床中的地位应明确：“它们与其他心力衰竭药物同等重要。例如，若想在恩格列净（Entresto）前启动达格列净（Farxiga）治疗，完全可行。”
安全顾虑：初级保健医生须知
考虑为非糖尿病心力衰竭患者处方SGLT2抑制剂时，初级保健医生常担忧低血糖、肾功能恶化及酮症酸中毒风险。“他们最常质疑的是肾功能恶化和血糖降低问题，”翁-希奥表示，“亦有非糖尿病患者使用后发生酮症酸中毒的案例。”
研究显示肾功能担忧实属多余。翁-希奥指出，通过尿液排糖和排钠，SGLT2抑制剂可降低肾小球（肾脏小动脉）压力从而改善肾功能。但孔特雷拉斯与阿波利托均强调需关注尿路感染风险：孔特雷拉斯特别提醒老年女性患者需加强宣教，而阿波利托则表示对反复尿路感染病史患者应避免使用。
获益最显著的人群
排除尿路感染风险后，孔特雷拉斯认为早期启动治疗的适应症广泛——即使患者首次就诊于住院环境。“所有心力衰竭患者均应使用，无论类型，”她肯定道，“现有数据充分证明：在急性期或患者水肿时启动SGLT2抑制剂，实际有助于减轻水肿。”
SGLT2抑制剂对传统难治亚群可能具有特殊价值，例如合并慢性肾脏病的患者。孔特雷拉斯指出，该类药物的肾脏效应在此类人群中尤为显著。此外，受心力衰竭影响比例失衡的绝经后女性也是关键人群——激素变化、代谢紊乱、血压升高及脂肪堆积共同推高中年后期心血管风险。
其他可能显著获益的人群包括左心室肥厚、肥厚型心肌病或动脉粥样硬化患者。
阿波利托、孔特雷拉斯与翁-希奥声明无利益冲突。
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