急性肾损伤（AKI）是心脏手术后常见的并发症，通常导致发病率和死亡率的增加。尽管其普遍性已被广泛认知，但对乙酰氨基酚在预防心脏手术后AKI中的作用仍不确定。本文通过系统评价和荟萃分析，旨在阐明围手术期使用对乙酰氨基酚是否能够降低接受心脏手术的成年患者的术后AKI风险。
引言
心脏手术后的急性肾损伤是一项重要的临床挑战，影响约20%至30%的患者。这种并发症伴随着显著的发病率和死亡率。血清肌酐水平升高与慢性疾病进展以及不良结局相关，包括心力衰竭、主要心血管事件和长期术后死亡率。AKI的复杂病理生理机制涉及多种因素，包括术前动脉粥样硬化栓塞、术中血流动力学不稳定、低灌注、氧化应激、缺血再灌注损伤、炎症和溶血等。尽管已有大量研究探索了各种药物在预防AKI方面的潜力，但尚未有明确有效的解决方案。然而，新证据表明，对乙酰氨基酚这一全球广泛使用且成本低廉的镇痛药，可能具有潜在的肾脏保护作用。
方法
本研究注册于国际前瞻性系统评价登记平台（PROSPERO），编号为CRD42024514111，并遵循《系统评价和荟萃分析优先报告条目》（PRISMA）指南设计。通过MEDLINE、Cochrane和Embase数据库进行了全面搜索。研究纳入标准包括同行评议的随机对照试验或非随机病例对照和队列研究，比较了围手术期口服或静脉注射对乙酰氨基酚与未使用的成人患者的心脏手术结果。排除标准包括重复人群、儿科患者（18岁以下）、无对照组的研究及非英语文献。
主要结局指标为术后AKI的发生率，次要结局包括住院死亡率、术后谵妄、重症监护病房（ICU）住院时间和总住院时间。数据分析采用限制性最大似然随机效应模型。异质性通过Cochran Q检验、I²统计量和Tau平方评估。
结果
共筛选出3039项研究，最终纳入13项研究（9项随机对照试验和4项观察性研究），涉及11583名患者。结果显示，对乙酰氨基酚的使用与较低的AKI发生率相关[OR 0.62 (95% CI 0.40–0.97)，P = 0.04]。此外，对乙酰氨基酚还与住院死亡率降低、谵妄减少和ICU住院时间缩短有关，但对总体住院时间无显著影响。
敏感性分析显示，在去除两项大规模观察性研究数据后，AKI的发生率差异仍然具有统计学意义，支持对乙酰氨基酚组的优势[OR 0.72 (95% CI 0.55–0.94)，P = 0.02]。
讨论
这是首次针对成人心脏手术患者术后使用对乙酰氨基酚预防AKI的系统评价和荟萃分析。AKI是这类患者中常见的并发症，尤其在老年和多病共存人群中更为普遍。近年来，心脏手术患者的风险状况不断上升，突显了寻找有效预防或治疗措施的迫切需求。本荟萃分析表明，对乙酰氨基酚作为一种易得且经济实惠的干预手段，可能减轻心脏手术相关的AKI风险，同时还能降低住院死亡率、谵妄发生率和ICU住院时间。
心脏手术相关AKI的病理生理机制复杂且多因素化，尚未完全阐明。溶血和红细胞损伤似乎起到了重要作用，供体因素包括血液通过体外循环（CPB）电路时对红细胞的剪切应力、排气和吸气装置的使用以及细胞回收技术，这些可能因同种异体红细胞输注而加剧。受损的红细胞释放肾毒性成分，如游离血红蛋白和其他血红素衍生产物，可能通过氧化应激、炎症和一氧化氮可用性减少引发肾脏损伤。
动物研究表明，对乙酰氨基酚可以通过拦截铁氧基肌红蛋白并抑制由血红蛋白催化的脂质过氧化来发挥肾脏保护作用。小型试验进一步证明，在儿童和成人心脏手术患者中，对乙酰氨基酚可显著降低血浆异呋喃水平。然而，剂量依赖关系尚未在成年患者中得到探索。
几项回顾性队列研究报告称，术后给予对乙酰氨基酚可降低心脏手术患者的AKI发生率。其中规模最大的研究来自Xiong等人，他们分析了9631名患者的数据，发现对乙酰氨基酚暴露与严重AKI（定义为KDIGO 2或3期）及其他阶段AKI的风险显著降低相关。尽管如此，目前仍缺乏大规模随机对照试验验证对乙酰氨基酚的肾脏保护效果。
我们的亚组分析仅包含观察性研究，未能揭示两组之间AKI发生率的差异，尽管四项研究中有三项支持对乙酰氨基酚组。唯一一项得出不同结果的研究中，对照组的AKI发生率较低。该研究仅报告了一例对乙酰氨基酚组中的AKI病例，这远低于心脏手术人群的平均水平，因此该结果应谨慎解读。
本荟萃分析提供了令人鼓舞的见解，提示围手术期对乙酰氨基酚的使用可能减少心脏手术患者的AKI发生率和死亡率。鉴于随机对照试验数量有限，未来有必要开展更大规模的多中心研究以进一步验证这些发现。同时，我们还观察到对乙酰氨基酚使用与术后谵妄发生率降低之间的关联，这是一种常见的心脏手术后神经认知并发症。谵妄不仅与术后认知功能障碍相关，还增加了出院到护理机构、死亡率和医疗成本的风险。因此，对乙酰氨基酚在改善心脏手术患者康复轨迹方面可能具有重要意义。
此外，我们的荟萃分析显示干预组的ICU住院时间显著缩短。考虑到ICU护理资源密集及其临床和财务影响，减少ICU住院时间至关重要。对乙酰氨基酚可能通过减少AKI和谵妄发生率间接影响ICU住院时间，其镇痛和退热作用也可能在决定患者何时从重症监护室出院中发挥作用。尽管ICU住院时间有所减少，但并未观察到住院时间的差异。
研究局限性
本研究存在一些局限性。首先，纳入观察性研究可能导致选择偏倚，从而影响结果的稳健性。由于报告AKI作为结局的随机对照试验数量较少，无法进行亚组分析。其次，敏感性分析揭示了主要结局中的显著异质性，需要仔细审查并排除潜在异常值。此外，八项研究中AKI并非主要结局，这引发了数据收集准确性的担忧。最后，AKI定义和对乙酰氨基酚剂量表征的不一致也给结果解释带来了挑战。
综上所述，这项系统评价和荟萃分析提供了证据表明，围手术期对乙酰氨基酚的使用可能降低接受心脏手术患者的术后AKI发生率。此外，该干预措施还与较低的住院死亡率、谵妄发生率和ICU住院时间缩短相关。我们的研究强调了对乙酰氨基酚作为有效围手术期干预手段的潜力，以改善心脏手术的结果。在等待随机对照试验结果的同时，本荟萃分析建议可以考虑在启动体外循环之前及术后使用对乙酰氨基酚。
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