波恩（ots）——计划对皮肤癌筛查进行重新评估，作为旨在降低成本的卫生政策措施的一部分，已引发关于这一成熟预防服务的益处、目标参数和证据基础的基本辩论[1]。在当前的讨论中，尤其是缺乏明确的死亡率下降成为焦点，但从临床和卫生服务科学的角度来看，这种一维的考量过于狭隘。皮肤癌筛查是二级预防的复杂工具，其益处不仅体现在死亡人数的减少上，还体现在早期诊断、避免疾病进展阶段以及降低发病率和治疗负担上。鉴于皮肤肿瘤学治疗的显著进展——特别是辅助和新辅助免疫治疗的引入——现有证据需要进行差异化重新评估。因此，本声明旨在阐述支持皮肤癌筛查持续临床和卫生政策价值的核心论据，并鼓励进行平衡的、以患者相关终点为导向的评估。在此过程中，必须纳入一些目前尚未或未充分考虑的要点。
- 死亡率本身作为终点过于狭窄
削减论点的核心弱点在于，它几乎完全将筛查的益处与皮肤癌死亡率挂钩。然而，黑色素瘤筛查的文献长期以来指出"生存率并非唯一有价值的终点"：相关终点还包括肿瘤厚度/Breslow分级、诊断时的分期、发病率、手术范围、系统治疗、生活质量和心理社会影响。黑色素瘤筛查的Cochrane综述同样将主要结局定义为不仅包括死亡率，还包括过度诊断以及生活质量和心理社会后果[2]。
仅以总死亡人数是否明确下降来衡量皮肤癌筛查，忽略了早期诊断对患者的益处。对于皮肤癌，发病率、分期、肿瘤厚度、治疗强度和生活质量至少应同等考虑。
- 早期发现将诊断转移到更早期阶段
德国的筛查评估数据显示，在引入筛查后，早期黑色素瘤阶段的发病率有所增加；一项分析明确报告了至少九年内早期阶段（原位和T1）的增长。国际筛查数据也显示，在接受筛查的群体中，薄型/原位黑色素瘤的诊断增多[3]。这种从侵入性肿瘤或具有更高肿瘤厚度和因此更高进展风险（以及相关更高的诊断和治疗成本）的黑色素瘤向早期阶段或原位黑色素瘤的转变是可喜的。
筛查在生物学和临床上首先应导致分期转移。正是这一点有数据支持：早期阶段——特别是原位黑色素瘤和T1黑色素瘤——被更频繁地发现。将其视为"仅缺乏死亡率降低"忽视了筛查发挥作用的机制。
- 早期诊断通常意味着更低的发病率和更少的治疗负担
黑色素瘤筛查文献明确指出早期发现的患者相关益处是通过降低肿瘤厚度和更早分期来减少发病率。此外，大流行数据显示，诊断延迟与向不利分期的转变有关；一项欧洲范围的卫生经济学分析估计，COVID-19期间黑色素瘤诊断延迟总共导致111,464个"失去的生命年"和显著的后续成本。其他分析也报告了大流行导致的延迟后不利的肿瘤特征[2,4-6]。
即使死亡率证据难以获得，临床上也不能将晚期诊断视为"中性"。晚期诊断通常意味着更高的肿瘤厚度、更复杂的手术、更频繁的前哨淋巴结诊断、更频繁的系统治疗，从而导致更高的发病率和更高的后续成本。
- 大部分证据基础来自免疫治疗前时代，使得死亡率比较有限可转移
德国项目的依据来自2003/2004年石勒苏益格-荷尔斯泰因试点阶段；全国筛查于2008年引入。联邦卫生部(BMG)本身就描述了这一历史性证据基础，并指出数据状况需要进一步评估。然而，现代辅助和新辅助黑色素瘤治疗明显是在此之后才出现的：2018/2019年Nivolumab和Pembrolizumab在辅助设置中的EMA批准标志着一个转折点。当前的欧洲共识指南今天推荐对III期伴大转移使用新辅助免疫治疗以及对切除的IIB-IIIC期使用辅助抗PD-1治疗[7,8]。
死亡率批评主要基于这样一个时代的數據，在这个时代，当今的辅助和新辅助概念根本不可用。正因为如此，早期诊断今天可能比以往更重要：早期发现的、仍可切除的高风险黑色素瘤提供了在当前使用的数据基础中尚未反映的治疗选择。
- 筛查不仅涉及黑色素瘤，还包括非黑色素瘤皮肤癌
德国皮肤癌筛查不是"仅限黑色素瘤"的项目。在石勒苏益格-荷尔斯泰因的评估中，筛查期间记录了3103个皮肤肿瘤，其中包括585个恶性黑色素瘤，还有1961个基底细胞癌和392个鳞状细胞癌。针对德国的最新建模明确将MM、SCC和BCC一起评估。此外，对于欧洲而言：非黑色素瘤皮肤癌形式——尤其是BCC和SCC——是最常见的恶性肿瘤；虽然BCC很少致命，但SCC对NMSC死亡率有显著贡献（特别是在免疫抑制背景下、高龄患者、存在血液肿瘤基础疾病等情况下）[3,9]。
如果仅以黑色素瘤死亡来衡量筛查的益处，系统性地低估了其总体益处。该计划还发现了大量基底细胞癌和鳞状细胞癌——正是这些肿瘤构成了日常医疗实践中皮肤肿瘤学的最大部分。
- 全身检查也会发现其他皮肤问题，但在当前辩论中很少被体现
全身检查不仅识别"指数病变"，还经常发现偶然的额外病变。在一项包含4726名患者的JAMA Network Open队列中，发现了1117个恶性病变；其中22%是通过全身皮肤检查(TBSE)偶然发现的[10]。其他TBSE研究得出结论，全身检查可以发现许多否则无法识别的皮肤恶性肿瘤。对于非肿瘤性皮肤问题，虽然人群相关的益处量化明显较差，但完全皮肤检查的诊断附加值超出了单一可疑病变，这一点很有说服力[10,11]。
- "与其他欧洲国家无差异"作为反对论点在方法上不正确
简单的"有筛查vs无筛查"国家比较是有问题的，因为欧洲各国之间的黑色素瘤发病率、紫外线暴露、登记质量、皮肤科就诊机会、早期发现实践和治疗机会差异很大。欧洲文献显示生存率和死亡率存在显著差异：北欧/西欧的5年生存率超过90%，而部分东欧地区则低于60%；最新的EUROCARE数据显示医疗服务方面仍然存在明显的区域差异[12]。正因如此，国家间的横断面比较作为反对筛查计划的证据仅有限适用。
对其他欧洲国家的引用具有经济、结构和组织影响，作为单一论点非常容易受到干扰。欧洲在死亡率和生存率方面的差异不仅反映了筛查，还反映了医疗服务可及性、登记质量、诊断时的分期和现代治疗选择[12,13]。
- "原位黑色素瘤"应作为核心终点考虑——但不孤立
当国家评估筛查时，原位黑色素瘤、T1肿瘤、Breslow厚度、间隔癌症和治疗强度是显而易见的计划终点。德国评估报告显示原位和T1黑色素瘤持续增长。同时，方法学文献提醒说，单纯的"分期转移"并不自动证明死亡率益处[14]。但这恰恰并不意味着应该忽视它，而是应该将其与发病率、间隔癌症和治疗需求一起解释。
原位黑色素瘤不是次要发现，而是核心筛查终点。仅考虑死亡人数过于狭隘；正确的做法是从原位/T1比例、Breslow厚度、间隔癌症、发病率和治疗工作量进行多维度评估[3,14]。
必须承认，对于德国的全民筛查，目前没有明确可靠的证据表明在人口层面黑色素瘤或皮肤癌死亡率下降；BMG也明确指出这一点[1]。同样，黑色素瘤的过度诊断是一个现实问题。但这并不必然意味着筛查无用，而是意味着错误的终点选择过于狭窄，评估需要更新到当今的治疗时代。如果皮肤癌筛查计划的拟议削减几乎完全基于迄今为止缺乏明确的死亡率证据，那么这种医学理由并不令人信服。皮肤癌筛查最合理且最好证明的益处在于早期诊断——特别是原位黑色素瘤和T1黑色素瘤——以及发现大量基底细胞癌和鳞状细胞癌。尤其是在当今辅助和新辅助黑色素瘤治疗的时代，早期诊断在临床上比2018/2019年前的历史证据基础更为重要。因此，适当的评估除了死亡外，还必须考虑发病率、分期、肿瘤厚度、间隔癌症、治疗强度、生活质量和非黑色素瘤皮肤肿瘤的发现。
波恩，2026年05月12日
Prof. Dr. med. Hjalmar Kurzen，弗赖辛
onkoderm e.V. 首席执行官
Dr. med. Hanspeter Prieur，杜伊斯堡
onkoderm e.V. 副主席
Prof. Dr. Dr. med. Sven Quist，美因茨
Dr. med. Harald Brüning，基尔
Prof. Dr. med. Uwe Reinhold，波恩
Priv.-Doz. Dr. med. Dr. med. univ. Lukas Kofler，比伯拉赫
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