数百万美国民众已经开始使用大麻产品来管理睡眠问题，通常不会告知医生。根据2024年美国疾病控制与预防中心(CDC)对超过31,500名成年人的调查，估计4%的美国成年人经常或每天使用大麻产品来辅助睡眠，这一数字在18至35岁成人中上升至5.5%。另一项调查发现，超过80%的受访者在开始使用大麻产品后报告减少或停止使用传统睡眠辅助产品。随着联邦政府重新对大麻进行分类的举措不断被评估，药房主任、药房与治疗(P&T)委员会以及管理式医疗临床医生面临着越来越大的压力，需要在尚未明确的环境中建立覆盖和使用政策。
在马里兰州巴尔的摩举行的美国睡眠医学学会和睡眠研究学会(SLEEP)年会上，马克·马莱斯克（Mark Malesker）博士——Creighton大学药学与健康专业学院药学实践和医学教授，同时也是CHI Health Creighton大学医学中心肺医学和危重症临床药学专家——参与了一个从多个角度探讨大麻素和睡眠的环节：临床证据、安全风险、公共安全和政策影响。
《管理式医疗杂志》(AJMC)询问了马莱斯克博士关于当前证据支持什么、不支持什么，以及管理式医疗专业人员在这一领域应如何处理处方集和覆盖决策。
本次采访已作轻微编辑以提高清晰度。
AJMC: 您在SLEEP 2026上的会议从多角度讨论了大麻素和睡眠。您能概述一下参会者应该从中获取哪些要点，以及为什么现在讨论这个话题特别及时吗？
马莱斯克: 含有四氢大麻酚(THC)和大麻酚(CBN)的产品可能将继续广泛可用并日益被使用，许多消费者在没有医疗保健专业人员指导的情况下寻求这些产品。需要更多研究来更好地定义CBN在管理睡眠障碍中的作用，并确立其有效性和安全性。随着医用大麻经历重新分类，扩大研究的机会可能会出现，从而更好地理解其治疗潜力和相关医疗保健挑战。大麻配方中缺乏标准化剂量和产品一致性将继续给处方集纳入、保险覆盖和临床决策带来挑战。
AJMC: 数百万患者已经使用大麻产品管理睡眠问题，通常不会告诉医生。从临床药学角度看，在任何正式覆盖政策存在之前，这一现实意味着什么？
马莱斯克: 大麻产品广泛用于睡眠，通常医疗保健提供者并不知情，这突显了药剂师在常规药物核对和患者咨询中主动评估大麻使用的需求。虽然支持使用大麻产品治疗睡眠障碍的证据仍然有限且不一致，但患者兴趣和使用持续增长。因此，药剂师在评估疗效、安全性和潜在药物相互作用时，必须平衡可用证据与真实世界患者使用情况。
正式覆盖政策的缺失并不消除风险评估和患者教育的必要性。药剂师应以非评判的方式与患者讨论大麻使用情况，评估不良反应如次日镇静、认知障碍、跌倒和依赖风险，并考虑与其它并发用药潜在的药代动力学相互作用以及与中枢神经系统抑制剂潜在的药效动力学相互作用。应特别关注老年人和多种共病患者，他们可能面临更高的不良结果风险。
在更可靠的临床证据和标准化产品出现之前，药剂师应强调基于证据的睡眠干预措施，在使用大麻产品时监测患者报告的结果，并倡导开展更多研究以更好地定义大麻素在睡眠障碍中的作用。
AJMC: 大麻素帮助患者入睡和产生真正恢复性睡眠之间存在显著差异。当前证据是否支持大麻素改善睡眠质量的观点，还是我们主要看到的是镇静效果？
马莱斯克: 当前证据表明大麻素可能帮助某些患者更快入睡，在某些情况下增加总睡眠时间；然而，证据不足以证明它们能持续改善恢复性睡眠质量。报告的益处大多似乎与它们的镇静特性有关，而非证实其能够正常化睡眠结构或增强睡眠的恢复性阶段。
评估THC产品的研究对睡眠阶段的影响结果不一，有些数据表明快速眼动睡眠(REM)减少，对慢波睡眠的影响各异。虽然这些变化可能对某些个体主观上改善睡眠，但尚不清楚它们是否能转化为更好的整体睡眠质量、白天功能或长期健康结果。CBN的证据甚至更加有限，几乎没有精心控制的研究能支持它特别改善睡眠质量的说法。
从临床角度看，区分诱导睡眠和改善睡眠很重要。因镇静而更快入睡的患者未必会体验到更恢复性的睡眠或第二天感觉更清醒。在有更大规模、高质量研究评估睡眠结构、睡眠质量和日间结果的客观指标之前，现有证据表明大麻素观察到的益处更符合镇静效果，而非对恢复性睡眠的明确改善。
AJMC: 药物-药物相互作用是药剂师具备独特专业知识的领域。临床医生在向患者咨询时应关注哪些最具临床意义的相互作用风险？
马莱斯克: 考虑大麻或大麻素使用时，药剂师应仔细审查患者的用药档案。由于可能导致加性镇静、认知障碍和呼吸抑制的风险，临床医生应避免或将大麻素与其它中枢神经系统抑制剂（包括苯二氮䓬类药物、阿片类药物、镇静抗抑郁药和镇静-催眠药）谨慎合用。吸食大麻还可能诱导CYP1A2活性，可能降低通过该途径代谢的药物（包括奥氮平和氯氮平）的血清浓度。
大麻二酚(CBD)具有特别显著的相互作用谱，作为CYP2C19的强效抑制剂、CYP3A4的中度抑制剂和CYP2D6的弱至中度抑制剂发挥作用。它可能增加选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、华法林、氯巴占、艾司利卡西平、布立西坦、他克莫司和环孢素的血清浓度。接受治疗窗窄的药物（特别是华法林、他克莫司或环孢素）的患者在开始使用、停用或调整CBD剂量时应密切监测。同时使用CBD和丙戊酸还与肝毒性风险增加和肝转氨酶升高相关，需要定期监测肝功能。
THC是CYP3A4和CYP2C9的弱抑制剂；典型剂量下临床显著相互作用不常见，但随着THC暴露增加以及与其他CYP抑制剂合用，风险会增加。鉴于大麻素类产品的使用不断扩大和产品组成的变异性，药剂师应定期评估潜在的药物相互作用，并在适当时候监测疗效、不良反应和药物浓度的变化。
AJMC: 药房主任和P&T委员会越来越被要求对医用大麻表态。大麻素产品要获得处方集或覆盖政策的一席之地，他们应寻找什么证据门槛？
马莱斯克: 药房主任和P&T委员会应使用适用于其他治疗药物的相同基于证据的标准来评估大麻素产品。虽然患者需求和州级合法化的扩展增加了对医用大麻的兴趣，但处方集纳入和覆盖决策应基于证明的有效性、安全性、产品质量和价值。
P&T委员会应仔细评估产品一致性和质量。与传统药品不同，大麻产品的THC、CBN和CBD含量、纯度、生物利用度和制造标准可能有很大差异。由严格质量控制措施、标准化剂量和可靠标签支持的产品更有可能成为合适的处方集考虑对象。安全评估应包括不良反应、认知和运动功能障碍、滥用潜力、长期安全性和临床显著的药物-药物相互作用。药物经济学分析也应评估与既定疗法相比的相对有效性、医疗保健利用率和整体价值。
监管环境仍不确定并持续演变。下一任FDA专员将在塑造大麻重新分类努力和管理大麻素产品的未来监管框架方面发挥关键作用——这些决定可能显著影响研究机会、产品标准化、处方实践、支付方覆盖和处方决策。在建立更可靠的证据基础和监管结构之前，P&T委员会应保持谨慎，应用对所有处方药物期望的同样严格的效力、安全性、质量和价值标准。
AJMC: 如果您必须为当前的管理式医疗专业人员确定最重要的一个要点，那会是什么？
马莱斯克: 大麻使用与管理式医疗专业人员无法忽视的急性和长期不良影响相关。急性方面，大麻暴露会损害判断力、注意力、反应时间和运动协调性；与驾驶能力受损和机动车事故风险增加有关。心血管影响包括短暂心律失常，以及对易感个体短期心肌梗死和中风风险升高。
长期来看，慢性大麻使用与多个领域的认知障碍相关——包括言语情景记忆、工作记忆、注意力和决策——以及冠心病、精神分裂症和其他精神障碍风险增加，还有慢性支气管炎症状。一些证据还表明可能存在与肺癌风险的潜在关联。
对于管理式医疗专业人员，信息很明确：患者越来越多地将大麻素用于睡眠并不意味着证据支持这种用途，其安全特性在任何覆盖或临床认可前都值得仔细评估。
参考文献
- Mykyta L, Elgaddal N, Warren A. 美国18岁及以上成人使用睡眠辅助药物情况：2024年。美国疾病控制与预防中心。2026年4月29日更新。
- Steuber A, Cuttler C. 大麻用于睡眠的大规模调查：与非处方和处方睡眠辅助药物相比的首选产品和感知效果。《探索医学》。2023;4:709–719。
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