当玛雅·麦克兰迪拉尔在2021年打开初级保健医生发来的邮件时，她笑了。她最近才转到这家诊所，信中通知她，从几个月后开始，该诊所每年将收取250美元的费用，这还不包括她支付的保险费用。她的丈夫也看同一位医生，因此作为一家人，他们每年要多花500美元。
“我当时想，‘我绝对不可能付这笔钱，’”她说。
麦克兰迪拉尔决定在洛杉矶找一位不收费的新医生，这个过程很艰难，但她最终认为值得，因为她更喜欢新医生。尽管如此，这次经历让她变得警惕和紧张，随时等着下一个费用出现。她孩子的儿科医生目前还不收费，但她听说很多医生都收费了，她说如果收费，她就会换医生。
这些年费在加州主要大都市地区的医疗保健提供者中变得越来越普遍。对于这些费用涵盖什么，甚至它们要花多少钱，都没有标准，这创造了一个新的“西部荒野”，许多患者直到预约后才知道它的存在。对一些人来说，每年几百美元可能是获得优质医疗服务的象征性费用，但对另一些人来说，这正在扩大本已支离破碎、成本高昂的医疗体系中的差距。
重塑系统
混合型初级保健——传统保险计费与会员费相结合——已经存在了近二十年。当它首次出现时，强调以高科技、高接触的方式预防医学，对于能够负担得起的人来说，似乎是革命性的。过去那种生病时难以预约到医生的日子一去不复返了；相反，会员可以当天预约，通常以一种新的方式使用数字技术。
该领域最知名的先驱，总部位于旧金山的One Medical，于2007年开业。会员费起步价为每年100美元，通常由大型科技公司全额支付，这极大地推动了其快速扩张。最终，亚马逊于2023年收购了One Medical。截至2022年，它在全美拥有约240个办事处和超过80万名会员。
自那以后，许多模仿者出现了，尤其是在加州，包括专注于生物识别的Forward和专注于女性健康的公司如Tia。但现在，更多的传统诊所开始采用这种模式，收取自己的年费，并经常声称需要这些费用才能维持运营。医生们列举了一些需要额外收入的原因，最常见的是保险报销越来越低，需要更多行政人员来维持诊所运营，以及医生整体倦怠。
这不仅仅是混合型初级保健越来越受欢迎。礼宾医疗服务——通常收取更高的年费——也在增加。一些医疗机构选择完全退出保险，以现金方式提供服务，通常承诺提供增强型或“豪华”医疗保健。一项研究查看了2018年至2023年直接初级保健和礼宾诊所的数量，发现约翰霍普金斯大学、俄勒冈健康与科学大学和哈佛医学院的分析显示，诊所数量从1658家增加到3036家，增长了83.1%。
这些提供者的会员费从每年1000美元到20000美元甚至更多不等，可能包括部分服务，但很少包括所有服务。有些人仍然建议购买保险。
“这些模式的增长可能使参与的患者和临床医生受益，但重要的是每个人都要了解这些做法对整个医疗保健系统的潜在影响，”该研究的合著者丹·波尔斯基告诉约翰霍普金斯大学。“我们必须考虑这些模式的增长如何影响绝大多数只能负担得起保险计划覆盖的医疗服务的患者获得初级保健的机会。”
“没有它，你就无法维持营业”
洛杉矶的妇科医生萨拉·山口医生于2025年7月开始收取她所谓的行政费。对她来说，压力多年来一直在累积，因为保险报销大幅下降，租金不断上涨，而且她致力于公平地支付员工工资。
当保险报销减少时，山口曾试图安排更多患者，但她很快发现自己“像疯了一样跑来跑去”，她说，而且不再享受工作。与此同时，随着保险计划多年来变得越来越复杂和数量众多，需要更多员工来促进预先授权和报销。她说，她每年大约接诊2500名患者，即使每位患者就诊需要额外五分钟的员工时间来协调保险需求（这是他们无法收费的），她估计每年也会多出208个小时的工作量。
山口决定，她的选择要么是彻底放弃保险——这意味着她可以裁掉几个员工的职位——要么放弃对她诊所至关重要的许多便利设施，比如拥有患者门户网站和对电子消息的合理回复时间。她计算了一下，最终，当她看到没有保险的定价时，“我感觉自己像是在勒索我的患者，”她说，因为对于健康的年轻患者来说，付款似乎合理，但如果出了问题，那将是天文数字。
她曾考虑过退出保险，但最终决定，如果那样做，她“会有太多的内疚”。“我太爱我的患者了，所以我需要接受保险，”山口说。
她将年费定为250美元，这将涵盖通过患者门户网站无需预约即可给她发消息，并包括填写任何必要的文书工作。“如果我想靠这个成为百万富翁，我不会只收每年250美元……如果我想赚钱，我就会放弃所有保险，但我不想对我的患者这样做，”山口说。
她说她尽量把费用定得尽可能低，因为她知道可能会因此失去一些患者。山口说，当她发出信件通知患者这一变化时，她得到的反对意见实际上比她想象的要少。她甚至惊讶于有多少患者发信息支持她，说他们很乐意为此付费，因为他们得到了应有的护理。她认为，越来越多的人开始意识到医疗保健系统的问题。
“它们变得越来越普遍，因为如果你不是一个大型团体，没有它你就无法维持营业，”山口说。
远程医疗的兴起
过去十年，对医生的需求也迅速变化。曾经只能通过电话联系，新冠疫情极大地推动了远程医疗的采用，数字进步使给医生发信息变得容易。但随着这些进步，患者期望医生能够及时、全面地回答询问，而保险不一定覆盖这一点。
自2019年左右以来，医疗保险和私人健康保险公司都采用了新规则以适应远程医疗的增加，允许为这些类型的“预约”进行一系列计费。但一项研究发现，与疫情前的平均水平相比，消息量增加了157%，而评估什么算作“就诊”可能很模糊。
在疫情中和疫情后，门户网站消息数量几乎翻了一番，加州大学旧金山分校的一项研究发现，即使收取费用，也没有显著减少这些消息的频率。尽管患者越来越频繁地为这些消息付费，但在2020年11月1日至2022年10月22日的研究期间，消息量仅略有下降。因此，尽管诊所可能会为他们的时间得到更多报酬，但整体工作量仍然很高。
加州法律并不禁止这些费用，但它们只能涵盖行政任务，而不能涵盖任何可以向保险公司收费的项目。
付还是不付
对于像麦克兰迪拉尔这样的人来说，当她可以在不付费的情况下获得医疗保健时，支付费用就没有意义。“我们已经为健康保险支付了这么多钱，再额外付一笔费用，我实在做不到，”麦克兰迪拉尔说。
不过，她说，这反映了医疗保健系统内部问题的更大症状，她知道对大多数医生来说，除非他们需要这些费用，否则他们不太可能收取。
“现在行政臃肿太多了，我们不得不雇佣额外的员工来处理所有这些事情，”洛杉矶的初级保健医生塞拉·拉马丹医生说。
对于她的私人诊所，她雇佣了一名医生助理、两名全职办公室员工和七名在菲律宾的员工，以使诊所顺利运行，大多数员工都专注于繁重的行政任务。拉马丹说，大多数人并不了解医疗服务提供者有多疲惫，也不了解保险系统的真正运作方式。医生办公室和医疗团体与保险公司签订合同，为不同服务设定报销金额，而这些报销金额在不同提供者之间可能差异巨大。对于大型医疗集团，他们可以要求更高的费用，而“作为小诊所，你没有任何议价能力，”她说。
拉马丹说，现在联系保险公司变得如此困难，以至于对于复杂的病例，她建议患者与保险公司进行三方通话，以便更快地获得授权。作为额外的好处，她的患者随后更好地理解了她是在为他们争取权益，而所有的“臃肿”都不是医生的错。
拉马丹的诊所目前不收费，也不打算在短期内收费，但她过去曾考虑过。她说，她为她孩子的儿科医生办公室支付了费用，她很乐意支付，因为她知道经营诊所需要什么，尤其是儿科医生需要处理大量表格和经常生病的患者。她宁愿付费让孩子看一位不疲惫的医生。
“对我来说，这很值得，”拉马丹说。
她通过其他方式弥补一些损失的收入，比如与公司签约提供高管体检，这是一种更深入的检查，不涉及保险。她说，她还做移民体检——这是获得永久居留身份所必需的——这些是现金支付。
拉马丹说，除非直接面向消费者的公司创造足够的竞争，促使保险公司做出改变，否则该行业短期内不太可能改变。
“如果事情继续这样发展下去……我可能最终也不得不收费，但我现在正努力不这样做，”拉马丹说。
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