基层医疗环境中糖尿病和高血压老年患者的认知功能障碍
摘要
目标：
我们进行了一项横断面研究，旨在识别、描述并比较在基层医疗机构就诊的糖尿病患者和高血压患者的认知功能障碍情况。
方法：
研究纳入了在瓜达拉哈拉墨西哥社会安全研究所第51家庭医学单元门诊就诊的65岁以上连续糖尿病或高血压患者。应用蒙特利尔认知评估(MoCA)测试来检测认知功能障碍。
结果：
研究共纳入177名患者（59.9%为男性），其中59.9%为糖尿病患者，40.1%为高血压患者。研究发现44.1%的参与者存在认知功能障碍。
结论：
患有糖尿病或高血压的老年患者的认知功能障碍患病率高于没有这些合并症的老年患者。在这一患者群体中使用快速简便的筛查测试（如MoCA测试）可以实现早期检测，并对及时转诊、干预和管理产生影响。
关键词：认知功能障碍；动脉高血压；糖尿病
临床背景
认知功能障碍是一种临床综合征，其特征是在记忆、定向、计算、理解、判断、语言、视觉识别、行为和人格等不同领域的心理功能丧失或下降。这一概念与痴呆不同，因为它不会影响患者的日常功能能力¹,²。认知功能障碍随年龄增长而增加，尤其在65岁以上人群中是一种重要病症，估计患病率为8%³。由于我们面临的人口结构转变，我国认知功能障碍的发生频率有所增加，已成为一个公共卫生问题。
认知功能障碍是神经退行性的结果。神经退行性是一个多因素过程，多种合并症已被证明与其进展相关⁴⁻⁷。墨西哥人群的认知功能障碍与高发的慢性退行性疾病密切相关，包括糖尿病(DM)和高血压(HBP)，这两种疾病在我国的患病率合计高达60.2%⁸,⁹。
另一方面，与非糖尿病患者相比，糖尿病已与认知功能障碍和痴呆风险增加1.5至近3倍相关联¹⁰，而在高血压患者中，认知功能障碍的患病率为30%，是普通人群的3倍¹¹。
尽管这些数据令人担忧，但描述我国人群中糖尿病或高血压患者认知功能障碍情况的研究很少¹,¹²⁻¹⁵，因此本研究的目标是识别、描述并比较在基层医疗机构就诊的糖尿病患者和高血压患者的认知功能障碍情况。
认知功能障碍检测方法
有多种筛查测试可用于检测认知功能障碍，其中最常用的是简易精神状态检查(MMSE)和蒙特利尔认知评估(MoCA)。
对于本研究，我们选择MoCA测试，因为它具有更高的敏感性(82-90%)和特异性(75-89%)，并且已在墨西哥得到验证；此外，其应用时间仅比MMSE略长几分钟(MMSE的敏感性为80%，特异性为77.5%)¹⁶。
MoCA测试包括以下部分：视空间能力(0-5分)、命名(0-3分)、记忆(不计分)、注意力(0-6分)、语言(0-3分)、抽象思维(0-2分)、延迟回忆(0-5分)和定向力(0-6分)。最高得分为30分，认知功能障碍的临界点为<26分¹⁷,¹⁸。
此外，由于抑郁可能影响或改变认知表现，本研究决定对这一状况进行筛查。为此，使用了简化的Yesavage老年抑郁量表(GDS)，该量表检测抑郁的敏感性为84%，特异性为95%。在此量表中，0-4分被视为正常(根据年龄、教育程度和主诉)；5-8分表示轻度抑郁；9-11分表示中度抑郁；12-15分表示重度抑郁¹⁹,²⁰。
方法
这是一项观察性、横断面、描述性研究，已获得当地研究伦理委员会批准，项目注册号为R-2020-1305-083。样本包括在瓜达拉哈拉墨西哥社会安全研究所第51家庭医学单元门诊就诊的189名连续患者。根据以下纳入标准，非随机地(非概率便利抽样)选择65岁以上、患有糖尿病或高血压并同意参与研究、签署知情同意书的两性患者。排除标准包括：精神疾病诊断(包括抑郁)或行为障碍、文盲、存在合并症，以及任何沟通障碍的患者。未能充分完成所有评估的患者被排除在研究之外。
数据收集在6个月内完成。首先，实施问卷调查以收集感兴趣的 sociodemographic 变量：年龄、性别、教育水平、婚姻状况、处方药物数量和其他相关合并症。要求患者提供体重和身高以计算其身体质量指数(BMI)，在本研究中，BMI被定义为：体重不足<18.5，正常体重18.5-24.99，超重>25，肥胖>30。使用GDS量表排除抑郁，当患者得分5-15时视为阳性。随后，为评估认知功能障碍，应用MoCA测试，临界点为26分，将得分为0-25分的患者定义为存在认知功能障碍。
使用Windows版SPSS 20.0统计软件进行数据分析。对收集的变量使用描述性统计，包括集中趋势和离散度测量。由于样本的非参数分布，使用卡方检验确定糖尿病患者与高血压患者在MoCA测试各部分评估的认知功能障碍特征是否存在显著差异，显著性水平设为p<0.05。
结果
在纳入研究的189名患者中，12名被排除：11名GDS得分大于4，1名未完成必要评估。因此，177名患者纳入分析。平均年龄为74.02岁(范围60-93岁)，社会人口学特征见表1。约59.9%的患者患有糖尿病，其余40.1%为高血压患者。约61.1%没有其他相关合并症。
表1 样本的社会人口学特征
| 变量 | 总计 % (n = 177) |
|---|---|
| 年龄(平均±标准差) | 74.02 (7.34) |
| 性别 % (n) | |
| 女性 | 40.1 (71) |
| 男性 | 59.9 (106) |
| 教育水平 % (n) | |
| 小学 | 73.4 (130) |
| 中学 | 21.5 (38) |
| 高中 | 4 (7) |
| 大学 | 1.1 (2) |
| 婚姻状况 % (n) | |
| 丧偶 | 52 (92) |
| 已婚 | 26.6 (47) |
| 离异 | 16.4 (29) |
| 同居 | 4.5 (8) |
| 单身 | 0.005 (1) |
| BMI % (n) | |
| 正常 | 20.9 (37) |
| 超重 | 66.1 (117) |
| 肥胖 | 13 (23) |
| 相关合并症 % (n) | |
| 0 | 61.6 (109) |
| 1 | 33.3 (59) |
| 2 | 5.1 (9) |
| 使用药物数量 % (n) | |
| 0 | 7.9 (14) |
| 1 | 12.4 (22) |
| 2 | 45.8 (81) |
| 3 | 28.2 (50) |
| 4 | 7.9 (14) |
BMI：身体质量指数
当使用MoCA测试评估认知功能障碍的存在与否时，发现44.1%的参与者存在认知功能障碍，平均得分为22.36分，众数为29分。约43%的糖尿病患者存在认知功能障碍，而44%的高血压患者存在认知功能障碍。关于糖尿病患者组与高血压患者组在MoCA测试各部分结果的比较，对每个部分进行了分析(表2)。
表2 两组在MoCA测试中得分的比较
| 评估领域(分数) | 糖尿病患者(n=106) | 高血压患者(n=71) | p值 |
|---|---|---|---|
| 执行功能 | 0.772 | ||
| 0 | 15 | 6 | |
| 1 | 16 | 11 | |
| 2 | 19 | 9 | |
| 3 | 15 | 13 | |
| 4 | 29 | 23 | |
| 5 | 12 | 9 | |
| 命名 | 0.734 | ||
| 0 | 3 | 1 | |
| 1 | 4 | 1 | |
| 2 | 6 | 5 | |
| 3 | 93 | 64 | |
| 注意力 | 0.105 | ||
| 0 | 16 | 4 | |
| 1 | 8 | 2 | |
| 2 | 2 | 5 | |
| 3 | 8 | 4 | |
| 4 | 9 | 10 | |
| 5 | 8 | 7 | |
| 6 | 55 | 39 | |
| 语言 | 0.751 | ||
| 0 | 62 | 46 | |
| 1 | 7 | 4 | |
| 2 | 7 | 5 | |
| 3 | 30 | 16 | |
| 抽象思维 | 0.329 | ||
| 0 | 86 | 60 | |
| 1 | 5 | 1 | |
| 2 | 15 | 10 | |
| 延迟回忆 | 0.733 | ||
| 0 | 63 | 47 | |
| 1 | 1 | 0 | |
| 2 | 8 | 6 | |
| 3 | 11 | 7 | |
| 4 | 4 | 2 | |
| 5 | 19 | 9 | |
| 定向力 | 0.588 | ||
| 0 | 8 | 2 | |
| 1 | 3 | 4 | |
| 2 | 6 | 4 | |
| 3 | 1 | 4 | |
| 4 | 1 | 1 | |
| 5 | 1 | 0 | |
| 6 | 86 | 56 |
MoCA：蒙特利尔认知评估
在视空间技能方面，糖尿病患者表现更差，得分为0的比例较高，为8.5%；而高血压患者相同比例仅为3.4%。在命名部分，糖尿病患者低分情况是高血压患者的两倍。
在注意力部分，糖尿病患者的病例分布主要为负面，累积低分(0至5分)至最高分6分，占58.1%。高血压患者仅45.1%出现这种情况。
语言维度表现如下：58.4%的糖尿病患者获得最高评分，而64.7%的高血压患者获得此评分。在抽象思维部分，81.1%的糖尿病患者获得最高评分，而84.5%的高血压患者也获得此评分。关于延迟回忆分布，59.4%的糖尿病患者获得最高通过评分，而这一比例在高血压患者中为66.19%。
最后，在对应定向力的最后一部分中，发现7.5%的糖尿病患者得分为0，而高血压患者中仅有2.8%出现这种情况。
讨论
随着人口老龄化，预计糖尿病、高血压和认知功能障碍的患病率将逐步增加²¹。在墨西哥，1990年和2020年的人口普查数据显示，60岁及以上人口已从500万增至1510万，分别占总人口的6-12%。病例数量的翻倍甚至三倍增长预示着这三种疾病也将出现类似趋势²¹⁻²³。因此，研究这三个变量之间的相互关系变得越来越重要。
本研究的工作对象以男性为主，平均年龄为74岁。分析该人群时发现，一些主要特征代表了墨西哥该年龄段人群的典型特征，如：主要婚姻状况为丧偶、超重和肥胖发生率高、教育水平低²⁴。
研究还发现44%的参与者存在认知功能障碍，这比墨西哥普通人群(ENASEM研究)高出5.5倍。这些数据与多项研究结果一致，这些研究发现与普通人群相比，糖尿病和高血压患者中认知功能障碍的患病率增加²⁵⁻²⁷。
已提出多种假说解释糖尿病和高血压如何导致患者出现认知功能障碍。由于糖尿病的复杂性，已提出多种解释说明其可能导致认知功能障碍的机制。这些包括：它是重要的心血管风险因素，增加了中风的发生率。在非血管性致病机制中，我们发现血糖失调的影响，糖尿病患者中高血糖和低血糖都很常见；由于氧化应激增加和随之而来的脑组织损伤，这些对认知有有害影响。另一方面，已发现某些机制解释高胰岛素血症如何对与β-淀粉样蛋白病理级联相关的神经元功能产生负面影响：随着中枢神经系统中胰岛素浓度增加，tau蛋白磷酸化增加，胰岛素降解酶清除β-淀粉样蛋白的能力降低。这些事实的结构相关性已被描述，包括皮质和皮质下萎缩，特别是影响海马和前额叶皮层²¹,²⁸⁻³²。
另一方面，高血压的病理生理学与认知功能障碍以多变量方式相关。新出现的证据表明，高血压导致脑血管重塑，引起脑灌注功能障碍。随着血流自动调节功能障碍，推测潜在有害蛋白(如β-淀粉样蛋白)的清除受到限制，值得注意的是，在这些患者中发现其浓度更高。此外，已发现与收缩压升高相关的神经影像学结构变化证据，在这些患者中脑容量较低¹¹,³³。
已进行多项研究以描述糖尿病和高血压患者中的认知功能障碍。在糖尿病患者中，发现所有认知领域均有受损，受影响最严重的是注意力和处理速度²⁹,³⁴,³⁵。另一方面，在高血压患者中，发现执行功能、处理速度和语义记忆受损更严重¹¹。尽管如此，本研究在比较糖尿病患者与高血压患者的MoCA测试各部分结果时，未发现显著差异。
认知功能障碍、糖尿病和高血压之间的关系尚未完全理解，但越来越清楚的是，认知功能障碍传统上被视为原发性神经退行性疾病，但它并不与倾向于在同一人体内共存的其他慢性退行性疾病分离。
对于有糖尿病和高血压病史的患者，应在基层医疗中考虑进行认知研究，包括神经心理学测试。另一方面，必须考虑上述因素，因为它们可能影响患者对治疗的依从性。这些患者的早期识别提供了延缓甚至预防认知功能障碍进展的机会，因此治疗时机是预后的主要因素³⁶,³⁷。
对于未经治疗的轻度至中度痴呆患者，MMSE测试每年下降2分，而开始使用乙酰胆碱酯酶抑制剂治疗后，这一下降减少至每年0.5分。这具有积极的长期影响，因为它降低了死亡率并保持了患者执行更多日常生活活动的能力³⁷。
随着针对淀粉样β的单克隆抗体的使用，早期诊断的重要性将变得更加重要，因为这些抗体仅在阿尔茨海默病的早期阶段显示有效³⁸,³⁹。
最后，有必要指出本研究发现以下局限性：未进行更广泛的神经心理学评估，使用了非随机且小的便利样本，样本来自单一基层医疗中心。此外，还存在混杂因素，如多种药物的使用、心血管风险因素以及主要疾病(高血压和糖尿病)的相对控制情况。
未来研究需要评估认知功能障碍对患者代谢控制的影响，并开发适合其个人能力的治疗策略。此外，应使用我国人群中更大规模的研究来表征高血压和糖尿病患者认知功能障碍的神经心理学特征。
结论
本研究结果表明，与没有这些合并症的65岁以上人群相比，患有糖尿病或高血压的老年人认知功能障碍患病率高出5.5倍。这表明将认知评估(如MoCA测试)作为这些患者基层医疗方法的一部分非常重要，因为认知功能障碍可能影响他们对治疗的依从性和实现治疗目标的能力。因此，应对所有糖尿病或高血压患者进行认知筛查，以指导转诊至神经科服务，并指导对合并症的日常生活活动管理进行调整。
资金声明
作者声明本工作由作者自有资源完成。
收稿日期：2023年8月31日；接受日期：2023年12月18日
* 通讯作者：Fernando Cortés-Enríquez 电子邮箱：fercorts08@gmail.com
利益冲突：作者声明无利益冲突。
版权声明：© 2024 墨西哥神经病学学会
国家心脏病研究所Ignacio Chávez。由Permanyer出版。这是根据CC BY-NC-ND许可发布的开放获取文章
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