摘要
砷中毒是一种不常见且常被忽视的亚急性脑病病因。诊断需要仔细整合暴露史、临床发现和实验室检测，特别是因为海鲜等饮食来源可能升高尿砷水平而不引起真正的毒性。我们报告一例39岁女性病例，她出现进行性认知功能障碍和功能性衰退，在过量食用海藻的情况下被发现尿砷水平显著升高。对精神状态改变的感染性、自身免疫性、代谢性和结构性原因进行了广泛评估，但未发现异常。在支持性治疗和消除饮食暴露后，她的认知功能稳步改善，无需螯合治疗。本案例突显了在解读尿砷水平升高时的诊断挑战、海鲜对总砷测量的贡献，以及砷形态分析在临床解释和管理中的关键作用。
关键词
砷中毒、脑病、海鲜、有机砷、无机砷、精神状态改变
1. 引言
砷是一种天然存在的类金属元素，以有机和无机两种形式存在。无机砷是大多数典型毒性反应的主因，包括胃肠不适、神经病变、皮肤表现、血液异常及多器官功能障碍；而海鲜中常见的有机砷化合物通常被认为无毒且能迅速经尿液排出[1]-[3]。
砷中毒的诊断对医院医师而言颇具挑战性，因其临床表现多样，且实验室解读可能受饮食暴露干扰。尿砷检测是急慢性暴露的主要生物标志物，但仅凭总尿砷水平无法可靠区分有毒的无机暴露与无害的有机形式1。因此，砷形态分析对指导治疗和避免不必要的干预至关重要。我们报告一例与过量海鲜摄入相关的亚急性脑病病例，其尿砷水平升高，突显了重要的诊断考量。
2. 病例报告
一名39岁女性，既往有肠易激综合征、麸质和玉米不耐受史，无已知神经系统疾病，因约一个月内进行性意识模糊、头晕、疲劳和功能性衰退就诊。家属提供的旁证显示，数月前即出现细微认知变化，近期日常生活能力管理困难、阅读理解障碍、驾驶时迷路及无法工作等症状加重。患者还报告恶心、直立性头晕和非故意性体重下降。
就诊前约一个月，患者曾使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂减肥，因出现疲劳和头晕而停用，但认知症状持续恶化。她否认自杀意念、幻觉或情绪症状，但表现出明显淡漠及对自身状况认知不足。
入院时蒙特利尔认知评估（MoCA）得分为18/30，存在视觉空间功能、注意力和回忆缺陷；时钟绘图测试无法完成。神经系统检查显示本体感觉受损、协调困难及Romberg征阳性。脑电图显示弥漫性δ和θ波减慢伴广泛节律性δ活动，符合中毒或代谢性脑病。头颅增强与非增强MRI未见异常。
针对脑病可逆性病因的广泛评估未发现异常：代谢检测（甲状腺功能、氨、炎症标志物）、营养研究（维生素A、B1、B2、B6、B12、叶酸、铜、铜蓝蛋白）、感染检测（HIV、梅毒、莱姆病）、毒理学筛查（尿毒品筛查、扩展毒理面板、乙醇、对乙酰氨基酚、水杨酸水平及重金属）以及自身免疫/副肿瘤评估（ANA、GAD65、NMDA受体抗体、血清和脑脊液自身免疫性脑炎面板）。神经影像学（头颅CT、MRI脑部）、脑脊液分析及CT/PET显像均未发现结构性、感染性、炎症性或肿瘤性病因。
血砷检测未检出，符合砷在血液中快速清除的特性1。但尿砷水平显著升高至144 µg/L。进一步饮食史显示，患者每日近量食用海藻零食（约2-3份），并频繁摄入海鲜（每周约4-5餐），提示大量膳食砷暴露。她还报告入院时使用多种非处方补充剂，包括莨菪碱（按需0.125 mg）、维生素K、ω-3脂肪酸制剂（pro-omega、EFA/DHA）、不含铁的复合维生素、接骨木补充剂、消化酶制剂、果基营养粉以及含南瓜籽提取物和D-甘露糖的泌尿健康补充剂，这些也是微量元素暴露的潜在来源。
毒物控制中心会诊后建议避免螯合治疗，理由是缺乏与无机砷中毒一致的临床特征，包括胃肠不适、自主神经功能不稳定、皮肤改变、贫血或转氨酶升高2。建议进行砷形态分析以区分有机与无机形式，尽管治疗方案可能无需改变。患者被要求严格避免海鲜、海藻及补充剂。
住院期间，其认知功能稳步改善。MoCA评分从入院18/30升至住院第8天23/30，次周26/30，出院时达29/30。临床改善与饮食回避及尿砷水平下降相关。短期随访显示，尿砷水平降至55 µg/L（7月2日），7月15日已无法检出，认知和功能持续恢复。出院后未进行正式临床或实验室随访，这是本报告的局限性。
已获得患者书面知情同意以发表本病例报告。
3. 讨论
本案例突显了医院实践中的若干重要诊断原则。
首先，砷毒性可能主要表现为神经认知症状而缺乏系统性表现，尤其在低水平或膳食暴露情况下。尽管典型的无机砷中毒与胃肠不适、皮肤改变、周围神经病变和血液异常相关，但已有孤立性脑病和认知功能障碍的报道，可能导致误判为精神或功能性障碍[2]-4。既往关于砷相关神经认知表现的报告多描述周围神经病变或多系统毒性，而缺乏系统性表现的孤立性或主要认知障碍报道较少，使诊断解读尤为困难[1]-[4]。
其次，砷检测的解读需结合临床背景和暴露史。尿砷检测是评估砷暴露的金标准，反映此前1-3天的近期暴露1。随机尿检测实用且与24小时收集量相关良好，但在比较连续测量时调整肌酐可能有帮助[1]。重要的是，食用海鲜后总尿砷水平可能显著升高，因为海鲜含有的有机砷化合物无毒但快速排泄1[9]。
第三，砷形态分析对区分有毒的无机砷及其甲基化代谢物与无害有机形式（如砷甜菜碱）至关重要1。这种区分尤为重要，因为某些海鲜衍生化合物会升高尿中二甲基砷酸（DMA）水平，这可能不反映无机砷代谢。有专家建议，无机砷加一甲基砷酸（MMA）可能是比单独DMA更可靠的毒性暴露指标8。当形态分析不可用或不明确时，禁食海鲜1-2周后复查可帮助明确升高水平的意义[1]。
其他生物标志物在急性临床决策中作用有限。由于快速清除且与慢性暴露相关性差，不建议进行血砷检测1。毛发和指甲分析可识别长期暴露，但易受外部污染影响，应谨慎解读110。
本例患者在过量海鲜摄入背景下尿砷升高、缺乏典型系统毒性，且饮食回避后临床持续改善，强有力支持有机砷暴露而非有毒无机砷中毒。根据现行指南，螯合治疗不适用110。重要的是，无法明确确立有机砷暴露与患者脑病之间的因果关系；本案例主要说明解读尿砷升高水平的挑战，以及区分临床显著毒性暴露与良性饮食来源的重要性。此外，出院后缺乏临床和实验室随访限制了对改善持久性及砷水平与神经恢复长期关系的评估。
4. 结论
对于表现不明原因亚急性脑病的患者，即使缺乏典型毒性特征，也应考虑砷暴露的可能性。升高的尿砷水平必须结合饮食史解读，特别是海鲜和海藻摄入情况。砷形态分析在区分有毒无机暴露与无害有机形式以及指导适当管理中起着关键作用。提高对这些原则的认识，有助于医院医师避免误诊和不必要的治疗。
利益冲突声明
作者声明在发表本文时不存在利益冲突。
参考文献
[1] Baker, B.A., Cassano, V.A. and Murray, C. (2018) Arsenic Exposure, Assessment, Toxicity, Diagnosis, and Management. Journal of Occupational & Environmental Medicine, 60, e634-e639.
[2] Ratnaike, R.N. (2003) Acute and Chronic Arsenic Toxicity. Postgraduate Medical Journal, 79, 391-396.
[3] Rahaman, M.S., et al. (2021) Environmental Arsenic Exposure and Its Contribution to Human Diseases, Toxicity Mechanism and Management. Environmental Pollution, 289, Article 117940.
[4] Mochizuki, H. (2019) Arsenic Neurotoxicity in Humans. International Journal of Molecular Sciences, 20, Article 3418.
[5] Hughes, M.F. (2006) Biomarkers of Exposure: A Case Study with Inorganic Arsenic. Environmental Health Perspectives, 114, 1790-1796.
[6] Hall, A.H. (2002) Chronic Arsenic Poisoning. Toxicology Letters, 128, 69-72.
[7] Martínez-Castillo, M., et al. (2021) Arsenic Exposure and Non-Carcinogenic Health Effects. Human & Experimental Toxicology, 40, S826-S850.
[8] Marchiset-Ferlay, N., Savanovitch, C. and Sauvant-Rochat, M. (2012) What Is the Best Biomarker to Assess Arsenic Exposure via Drinking Water? Environment International, 39, 150-171.
[9] Doerge, D.R., et al. (2020) Reduction By, Ligand Exchange Among, and Covalent Binding to Glutathione and Cellular Thiols Link Metabolism and Disposition of Dietary Arsenic Species with Toxicity. Environment International, 144, Article 106086.
[10] Nurchi, V.M., et al. (2020) Arsenic Toxicity: Molecular Targets and Therapeutic Agents. Biomolecules, 10, Article 235.
[11] Frumkin, H. and Thun, M.J. (2001) Arsenic. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 51, 254-262.
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