淀粉样蛋白PET成像在早发型痴呆中的作用Role of Amyloid PET Imaging in Young Onset Dementia,

淀粉样蛋白PET成像在早发型痴呆中的作用

2019年11月07日 | 新加坡保健集团医学新闻

病例研究

一名50岁男性，无显著内科或精神科病史，因18个月内逐渐出现的行为改变和认知功能障碍就诊于记忆门诊。其行为障碍始于情绪低落、冷漠、食欲减退及短暂的自杀念头。这些症状逐渐加重，发展为坚信他人意图伤害其家人。此外，他持续认为岳父在监视他的行动。他还出现幻听，声音告诉他"软弱无能"并命令他"离家出走"。

随着时间推移，他开始将妻子视为冒名顶替者，总是要求收到她的短信以证明其身份。只有在确认短信来自妻子相同的手机号码后，他才愿意与她交谈。

同时，他变得健忘，经常重复之前说过的话。他无法胜任工作，需要帮助完成以往熟悉的任务，且在财务管理方面也出现困难。

体格检查显示，患者仪容整洁，定向力正常。无局灶性神经功能缺损、锥体外系体征或失用症。然而，他存在命名障碍，在执行卢里亚三步测试和"go-no-go"测试时出现困难。简易精神状态检查得分为15/30，蒙特利尔认知评估得分为9/30，额叶评估量表得分为10/18。

实验室检查显示甲状腺激素谱、维生素B12、叶酸水平正常，梅毒和HIV筛查阴性。基因检测显示APOE e4等位基因纯合。其脑部MRI显示以顶叶和内侧颞叶萎缩为主（图1），[18F]氟脱氧葡萄糖(FDG) PET扫描显示额叶、顶叶和后颞叶代谢减低，[18F]氟替麦特醇PET扫描显示淀粉样蛋白沉积阳性（图2），符合阿尔茨海默病的诊断。

病例讨论

本文描述了一例由阿尔茨海默病(AD)导致的早发型痴呆(YOD)患者的非典型表现，该患者有突出的精神病性症状和卡普格拉综合征。卡普格拉综合征(CS)是一种错认妄想综合征，患者错误地认为一个外貌相同或极为相似的冒名顶替者取代了与其关系密切的人的身份。虽然CS最初在精神分裂症和分裂情感性障碍中报道，但现逐渐认识到它也出现在阿尔茨海默病等神经疾病中。

尽管该患者在中年发病时的精神症状可能提示晚发性精神分裂症，但同时存在的阿尔茨海默病典型认知功能障碍促使临床医生使用阿尔茨海默病影像学生物标志物进行详细评估。淀粉样蛋白PET显示阿尔茨海默病特征性发现，导致诊断修订为阿尔茨海默病所致的早发型痴呆(YOD)。

本病例讨论展示了阿尔茨海默病神经影像学生物标志物在评估非典型表现的早发型痴呆患者中的关键作用。

新加坡早发型痴呆发病率呈上升趋势

痴呆是一种神经退行性疾病，其特征是至少一个认知领域功能下降，影响日常生活独立性。

2018年，全球痴呆患者达5000万人，预计2030年将上升至8200万，2050年将达到1.52亿。在新加坡，每10名60岁及以上人群中可能有1人患有痴呆，这意味着2018年约有8.2万人患病，预计几年内将超过10万人。

尽管痴呆通常影响65岁及以上的老年人，但近年来在年轻个体中诊断出此病症的情况日益增多。在此背景下，术语"早发型痴呆"(YOD)用于描述65岁前发病的痴呆患者。

在国家神经科学研究所(NNI)，早发型痴呆(<65岁)新患者数量从2016年的180人逐渐增加到2018年的228人，较2015年几乎翻倍。因此，临床医生对此病症的认识提高至关重要。

阿尔茨海默病所致早发型痴呆的临床表现

阿尔茨海默病(AD)是早发型痴呆(YOD)最常见的病因，其次是血管性痴呆和额颞叶痴呆。

1. 在阿尔茨海默病中，遗忘综合征是最常见的表现，包括学习和回忆新近获取信息的能力受损。
2. 此外，还应有至少一个其他认知领域功能障碍的证据，如执行功能障碍、视空间障碍、语言困难或人格和/行为改变。
3. 重要的是，约三分之一的早发型痴呆患者可能有非典型表现，如执行功能、行为、语言功能障碍和后皮质萎缩，这使得早发型痴呆中阿尔茨海默病的诊断颇具挑战性。一项研究表明，具有非典型表现的病理证实早发型痴呆患者常被误诊。

阿尔茨海默病所致早发型痴呆的神经精神症状

神经精神症状(NPS)如妄想在阿尔茨海默病(AD)中经常观察到，与更大的功能障碍、生活质量下降和认知功能加速衰退相关。

阿尔茨海默病患者常见的妄想包括迫害妄想、被遗弃妄想以及已故亲属(如父母)仍然在世的信念。

如卡普格拉综合征(CS)的错认妄想也在阿尔茨海默病患者中报道。这包括认为家庭成员是冒名顶替者，以及家不是患者自己的家。在记忆门诊就诊的阿尔茨海默病患者中，卡普格拉综合征的患病率范围为10.1%至14.8%。阿尔茨海默病患者卡普格拉综合征的平均发病年龄在72至82岁之间，患有错认妄想的阿尔茨海默病患者与认知功能障碍加重和晚期痴呆相关。

在本病例研究中，中年发病时突出的精神病性症状和卡普格拉综合征提示晚发性精神分裂症的可能性。然而，与精神分裂症不同，阿尔茨海默病中的妄想通常不古怪，精神分裂症的一级症状并不常见。此外，患者同时存在遗忘和执行功能障碍等认知功能障碍，这提出了阿尔茨海默病的鉴别诊断。因此，需要进一步使用阿尔茨海默病影像学生物标志物进行检查。

阿尔茨海默病生物标志物在临床实践中的作用

淀粉样斑块是阿尔茨海默病的核心组织病理学特征，淀粉样蛋白级联假说认为阿尔茨海默病始于淀粉样蛋白β(Aβ)沉积，导致神经元功能障碍和神经元细胞死亡。

淀粉样蛋白生物标志物的发展使得能够在阿尔茨海默病谱系中体内识别淀粉样蛋白病理。 淀粉样蛋白沉积的生物标志物包括脑脊液(CSF)Aβ42水平降低和脑部淀粉样蛋白PET示踪剂摄取增高。体内淀粉样蛋白生物标志物与死后研究中评估的脑淀粉样斑块密切相关。

淀粉样蛋白PET为阿尔茨海默病患者脑内淀粉样蛋白沉积的区域分布和纵向变化提供信息。然而，10-30%的认知正常人群可能淀粉样蛋白PET扫描呈阳性，非痴呆个体的脑中也显示病理性淀粉样蛋白沉积。因此，其在医疗实践中的临床效用需要慎重考虑。在订购淀粉样蛋白PET扫描前，医生应考虑在可能与表现症状无关的患者中偶然发现年龄相关的淀粉样蛋白沉积的可能性。

淀粉样蛋白PET扫描阳性也可能见于其他神经退行性疾病，如路易体痴呆(DLB)。因此，重要的是要强调，仅淀粉样蛋白PET扫描阳性并不能确立阿尔茨海默病的诊断，也不能将阿尔茨海默病与其他神经退行性疾病如路易体痴呆区分开来。

阿尔茨海默病协会和核医学与分子成像学会召集了淀粉样蛋白成像工作组(AIT)，制定了特定的适当使用指征和不适当使用标准，作为订购淀粉样蛋白PET的指导（表1）。

表1 淀粉样蛋白PET的适当使用标准

​前言

​(i) 有认知主诉且经客观证实存在功能障碍

​(ii) 阿尔茨海默病是可能的诊断，但在痴呆专家全面评估后诊断仍不确定

​(iii) 当了解淀粉样蛋白病理的存在与否预期将提高诊断确定性并改变管理方案

​适当指征

​(i) 持续或进行性不明原因轻度认知障碍患者

​(ii) 患者符合阿尔茨海默病可能诊断的核心临床标准，但由于临床表现不明确，表现为非典型临床过程或病因混合表现

​(iii) 进行性痴呆且发病年龄异常早（通常定义为65岁或以下）

​不适当指征

​(i) 符合典型发病年龄的阿尔茨海默病很可能诊断的核心临床标准的患者

​(ii) 确定痴呆严重程度

​(iii) 仅基于痴呆家族史阳性或载脂蛋白E(APOE)ε4存在

​(iv) 认知主诉在临床检查中未获证实的患者

​(v) 代替基因分型用于疑似常染色体突变携带者

​(vi) 无症状个体

​(vii) 非医疗用途（如法律、保险覆盖或就业筛查）

K.A. Johnson等. / Alzheimer's & Dementia 9 (2013) e1 – e16

前言限制了适合进行淀粉样蛋白成像的患者群体。

首先，患者必须由痴呆专家评估，以确定认知主诉有客观证实的功能障碍。这可以通过详细的精神状态检查或神经心理学评估来评估。

其次，在全面评估后，认知功能障碍的原因仍应不确定，阿尔茨海默病可能是可能的鉴别诊断。

第三，医生必须得出结论，确定淀粉样蛋白状态将提高诊断确定性水平并改变患者管理计划。

结论

本病例研究强调了阿尔茨海默病所致早发型痴呆应作为以突出神经精神症状和认知功能障碍就诊的年轻患者的鉴别诊断之一。淀粉样蛋白和FDG PET等阿尔茨海默病影像学生物标志物的可用性，使得能够识别体内阿尔茨海默病病理生理学，并在阿尔茨海默病的准确诊断中发挥重要作用。随着疾病修饰药物开发的当前进展，早期和准确诊断将至关重要。此外，提供明确诊断和预后的能力将使患者及其家人能够为未来做规划，包括生活、财务和预先医疗指示。

吴国彬医生是国家神经科学研究所神经内科顾问医生。2006年毕业于新加坡国立大学杨潞龄医学院，2011年获得英国皇家内科医学院会员资格(MRCP)，2015年被新加坡卫生部认证为神经科医生。2016年，他获得新加坡国立大学临床研究硕士学位。吴医生专长于痴呆症，研究兴趣是神经认知疾病中的PET成像。2017年，他在加拿大蒙特利尔麦吉尔大学衰老研究中心完成了为期1年的临床研究奖学金。

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