概述
各类医疗机构的药师都可能接触到有冠状动脉疾病(CAD)或心肌梗死(MI)病史的患者。这些患者常需住院治疗，急性期管理至关重要。此外，疾病的二级预防慢性管理也同样重要。
急性冠脉综合征(ACS)是一个统称，用于描述由急性心肌缺血和梗死引起的一系列疾病。它包括多种诊断，如ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)。
大多数ACS病例的病因是动脉粥样硬化斑块急性破裂，导致冠状动脉内形成血栓。血栓形成的程度可以从部分阻塞到完全阻塞不等。由于完全阻塞会导致血流显著减少，引起心肌梗死，因此需要立即干预，应视为医疗紧急情况。
诊断
诊断基于患者症状、心电图(ECG)结果和血清生物标志物。患者常出现的典型症状是放射至下颌、背部和手臂的胸部不适。此外，患者可能出现呼吸困难、大汗、恶心和呕吐。需要注意的是，并非所有患者都会出现胸部不适，有些患者可能仅表现为胃肠道症状（如反流感、恶心、呕吐）和呼吸困难。
入院（或急救医疗服务）后，将进行心电图检查，以寻找提示心肌缺血和梗死的异常。ST段抬高出现在STEMI中，而ST段压低或T波倒置通常出现在NSTEMI/UA中。还将评估血清心脏生物标志物，包括肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白I或T(tnI, tnT)。检测到这些心脏特异性生物标志物是心肌损伤的证据，有助于区分NSTEMI和UA。表1总结了如何区分STEMI、NSTEMI和UA。
急性管理
ACS的急性管理包括受影响动脉的再灌注、预防再血栓形成、缓解症状和预防并发症。再灌注是指恢复心肌血流的术语，对所有表现为STEMI的患者都至关重要。STEMI患者的2种初始再灌注策略是溶栓治疗和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。
溶栓治疗包括注射溶栓剂（阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶），以尝试溶解血栓。PCI是通过机械方式恢复血流，其中冠状动脉被可视化，并在动脉内放置金属支架以恢复血流。目前可用的支架包括金属裸支架(BMS)和药物洗脱支架(DES)。DES涂有抗增殖剂，包括紫杉醇、西罗莫司和依维莫司，与BMS相比，在减少再狭窄方面显示出优势。
再灌注策略的选择取决于是否有PCI能力的医院。如果能在入院后90分钟内进行手术，PCI是首选的再灌注方法，否则首选溶栓治疗。如果选择溶栓治疗，必须确保患者在给药前没有任何禁忌症或增加出血风险的情况。对于表现为NSTEMI或UA的患者，溶栓治疗不起作用。这些患者应根据风险进行分层，可以仅使用辅助药物治疗进行保守管理，或如果被确定为高风险，则进行干预（PCI）。NSTEMI/UA患者PCI的时机与STEMI患者相比不那么关键。
所有表现为ACS的患者都应接受辅助抗血栓治疗，以防止血栓进展或再血栓形成。应向所有患者给予阿司匹林。建议所有患者初始最小剂量为162毫克的非肠溶阿司匹林。除阿司匹林外，还应给予靶向ADP受体（P2Y12抑制剂）的抗血小板治疗（双重抗血小板治疗）。对于接受支架的患者，应给予氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛。对于保守管理的NSTEMI/UA患者，应给予氯吡格雷或替格瑞洛。
除口服抗血小板治疗外，建议接受PCI的患者使用糖蛋白IIb/IIIa(GP2b3a)抑制剂进行静脉抗血小板治疗（阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班），或对保守管理的NSTEMI/UA患者使用（仅依替巴肽或替罗非班）。除抗血小板治疗外，所有表现为ACS的患者都应进行抗凝治疗。抗凝选项包括普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)或磺达肝癸钠。在接受PCI的患者中，可以直接用直接凝血酶抑制剂比伐卢定替代UFH。与UFH和GP2b3a联合治疗相比，比伐卢定与降低出血风险相关。
旨在减轻缺血症状的治疗也应在患者入院时开始。硝酸甘油（舌下、静脉、局部或口服）通常在入院时开始使用，以迅速缓解症状。剂量可以调整至症状缓解，但必须谨慎进行，因为血压的显著降低可能导致更差的预后。除非存在禁忌症（心力衰竭迹象、低输出状态证据、心源性休克风险增加或其他β受体阻滞剂相对禁忌症），否则应开始口服β受体阻滞剂。它们不仅降低心率，提供症状缓解，而且还能通过预防心律失常来降低死亡率。虽然与心肌氧供或需求无直接关系，但在ACS患者中使用高剂量他汀类药物治疗与改善预后相关，应在急性管理中考虑。
二级预防
表现为ACS且已发生MI的患者复发事件以及发生二级并发症的风险很高。ACS后的长期药物治疗对预防发病率和死亡率至关重要。抗血小板治疗对预防复发性血栓形成至关重要，对已接受支架的患者尤为重要。阿司匹林治疗应在所有患者中无限期继续，阿司匹林和P2Y12抑制剂的双重抗血小板治疗应至少持续12个月。这一最短持续时间对预防接受药物洗脱支架患者的血栓形成尤为重要。对于有BMS或没有支架的患者，首选持续时间仍然是12个月；但是，如果出血风险显著，可以考虑1个月至9个月的较短持续时间。
发生MI后，患者发生心律失常的风险增加。β受体阻滞剂应在所有患者中无限期继续使用，因为它们在降低室性心律失常导致的死亡率方面有效。除了心律失常风险外，患者在MI后还可能发展为心力衰竭。β受体阻滞剂还有助于预防心脏重构和心力衰竭的进展。
血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂在预防心力衰竭发展方面也起着关键作用。它们推荐用于大多数ACS患者，特别是射血分数低于40%、糖尿病、高血压或慢性肾病患者。然而，在MI后低血压的患者中，应谨慎开始治疗。血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)可以作为ACE抑制剂的替代品，特别是对不耐受ACE抑制剂的患者。醛固酮拮抗剂也被证明可以预防重构并降低死亡率，可以在STEMI后对选定的患者开始使用。
在MI后对患者开始他汀类药物治疗可以降低复发性MI和死亡率的风险。因此，所有患者都应开始他汀类药物治疗，特别是那些LDL水平升高的患者。他汀类药物治疗的目标应为LDL低于100 mg/dL，或在特定人群中低于70 mg/dL。虽然与药物治疗无直接关系，但戒烟也是MI二级预防的关键组成部分。必须对所有CAD患者就戒烟的好处进行咨询。表2总结了ACS患者的药物治疗建议。
药师的作用
药师在确保表现为ACS的患者的适当药物治疗方面起着关键作用。药师可以推荐最佳治疗方案，并确保正在进行适当的疗效和安全性监测。此外，照顾MI患者的机构向CMS报告结果，许多医院参与国家登记。药师可以参加负责报告的医院委员会，并帮助制定策略以提高对推荐治疗的依从性。药师参与医嘱集开发和质量改进举措对改善整体患者护理也很重要。在门诊环境中，药师可以通过帮助患者理解药物依从性的重要性和提供戒烟咨询来发挥重要作用。
总结
ACS的管理很复杂，涉及多种药物和治疗策略。在医院开始的许多治疗将继续用于预防长期并发症和二次事件。药师可以通过推荐适当的急性和长期管理，在表现为ACS的患者的管理中发挥关键作用。
Anna M. Wodlinger Jackson, PharmD, BCPS，毕业于费城大学科学学院（费城药学院），并在北卡罗来纳州教堂山的北卡罗来纳大学医院完成了药学实践和心脏病学的住院医师培训。她在宾夕法尼亚州费城的天普大学药学院担任了8年的教师和临床药师，目前是弗吉尼亚州福尔斯彻奇因诺瓦费尔法克斯医院的临床药学专家和PGY-1住院医师项目主任。她的专业领域包括急性冠脉综合征、心力衰竭、心律失常和抗凝治疗管理。
Colleen McQuinn, PharmD，是弗吉尼亚州福尔斯彻奇因诺瓦费尔法克斯医院的PGY-1药学实践住院医师。她在马萨诸塞州波士顿的东北大学获得了药学博士学位。
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