如果你最近去过急诊室——或者看过令人不安却真实的电视剧《The Pitt》，你会发现那里的情景更像是野战医院，而不是现代化的医疗中心。候诊室被改造成临时护理区，椅子、折叠床和隔间充当担架。医护人员匆忙查看病人并草率下达医嘱。这里显得混乱且不友好，因为事实确实如此。
这已经成为美国急诊科的新常态，其原因是等待普通病房床位的患者数量急剧增加。我们将这些患者称为“滞留患者”，在许多急诊科，他们通常占据了一半甚至更多的可用护理空间。
由于只有少量床位可供新来的患者使用，候诊室的患者——甚至一些由救护车送来的患者——越来越可能在大厅内接受检查和治疗。后果是可以预见的，也是毁灭性的：患者治疗效果更差、护理碎片化、住院时间延长、成本激增，以及医护人员和患者的挫败感与愤怒不断上升。
不太明显但同样有害的是这对正在接受培训的年轻医生的影响。
耶鲁大学教授凯特娅·戈德弗拉姆博士（Dr. Katja Goldflam）领导的一项研究记录了这一问题的规模。她调查的急诊医学住院医师中，近四分之三的人表示，“滞留患者”现象对他们培训产生了高度负面的影响。他们表达了焦虑，并因无法自信地管理患者或应对科室高峰而感到情绪负担加重，同时他们越来越觉得自己无法为患者提供期望为家人提供的那种护理。
作为拥有六十年急诊医学教育经验的从业者，这个问题对我们来说尤为个人化。我们正在辜负我们的学员，我们正在辜负我们的患者，我们正在损害未来医生和患者的未来。
这种损害并非理论上的。我们其中一人最近亲身经历了这一点：他的父亲在生命的最后几个月里访问了两家著名的急诊室。两次，刚刚接受过培训的医生在短暂、权宜式的接触后都错过了直接但危及生命的问题。在匆忙且不堪重负的护理环境中，糟糕的临床判断不仅更容易出现，而且后果也更加严重。
如今，医学教育不再以死记硬背为中心。有了智能手机、决策支持工具以及现在的人工智能，信息无处不在。区分优秀医生的关键在于判断力——即在不确定性中导航、综合复杂数据并做出果断准确选择的能力。培养这种判断力需要大量的患者接触——也就是“实践”。
无论课堂学习、阅读还是播客收听都无法替代面对临床难题的形成性体验，尤其是当患者将他们的护理托付给你时。然而，在当今拥挤的急诊室中，正在接受培训的医生正逐渐失去这些关键的面对面接触，以及它们所教授的技能、能力和信心。
交接班“查房”——曾经是讨论和反思的空间——现在更像是库存检查：这是78岁的心衰患者，那是35岁的阑尾炎患者仍在等待手术室。
与此同时，随着候诊室人满为患，医生们分散到大厅去看新来的患者，希望减少积压。“大厅医学”——一个经过美化描述的术语，指的是在缺乏隐私、尊严和安全的环境中提供的护理——不仅仅是后勤噩梦。它向年轻医生传递了一个可怕的信息：粗略的患者评估、广泛开单测试和“快速周转”是可接受的。实则不然。
为什么“滞留患者”现象会变得更糟？
新冠是一个转折点。尽管在疫情初期就诊量有所下降，但一年内就反弹了——根据全国医院指标，2024年的就诊量比2021年高出10%。2023年的研究表明，与疫情前相比，“滞留患者”现象增加了60%，中位滞留时间增加了四倍。
原因复杂且系统性：保持医院床位满员的财务压力（每个空床位都是收入损失）、需求更大的老龄化人口、初级保健渠道的减少以及康复、专业护理或家庭健康服务系统的崩溃。医院陷入了困境，不得不在等待数天甚至数周的后续护理服务到位期间提供基础护理。医院中三分之一或更多的患者往往处于等待适当出院目的地的状态。瓶颈效应逐级传导：普通病房变成滞留区，急诊室成为事实上的病房，而大厅则成了急诊室。
那么，解决办法是什么？
简单的答案——结束“滞留患者”现象——几十年来一直是善意努力的口号。几乎所有的尝试都失败了。为什么？因为急诊科拥挤并不是根本问题。它是医疗系统功能失调的煤矿中的金丝雀，充满错位的激励和优先事项。
真正的改变需要集体愤怒，超越急诊室，进入医院管理员、保险高管和民选官员的收件箱和议程。
考虑航空旅行的例子。想象一下，如果洛杉矶国际机场关闭了四条跑道中的三条，迫使所有起飞和降落集中在一条跑道上。旅客会反抗，联邦航空管理局会介入，系统会被迫自我修复——因为它不安全、无效且不可持续。
但在医疗领域发生同样的事情时，一些患者可能会因长时间等待而愤怒和沮丧，但大多数人只是耸耸肩，感激终于能见到疲惫的急诊医生。
够了。
如果我们想要更好的医疗，这意味着更多投资——增加床位、人员配置和后续护理能力。这意味着创造除默认前往急诊室外的初级保健选项。这意味着将急诊室重新定义为不仅是治愈的地方，也是学习的地方。一个让医生在能够与患者及其疾病建立联系和理解的环境中接受培训的地方。最终，这意味着认识到设计和投资更好的系统和医学教育对公共安全至关重要。
培养一名优秀的医生就像培养一名优秀的运动员。你不能通过观看YouTube视频学会投三分球。你必须踏上球场。在医学中，这意味着站在患者面前并决定：现在该怎么办？
这种经历——原始、真实且不完美——是不可替代的。而我们正在失去它。
今天如何照顾患者将定义明天我们所有人将如何被照顾。
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