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抗心律失常药物

心律是指有规律、重复的声音或运动模式。心脏心律失常（也称为心律不齐或心跳不规则）是一组心脏电活动不规则、过快或过慢的状况。心跳可能表现为：过快（超过每分钟100次）、过慢（少于每分钟60次）、规律或不规律。心跳：过快称为心动过速，过慢称为心动过缓。抗心律失常药物是一组用于抑制心脏异常节律的药物。

心脏电生理学

心肌特性

• 自律性
• 兴奋性
• 传导性
• 收缩性

传导系统

• 结节系统

• 窦房结(S-A结) 1
• 房室结(A-V结) 3

• 结间系统

• 前、中、后结间束 2
• Bachmann束 7

• 浦肯野系统

• 房室束（希氏束）4
• 右束支和左束支 5
• 浦肯野纤维 6

正常传导通路

1. 窦房结产生动作电位并传递至心房和房室结
2. 房室结将冲动传递至浦肯野纤维
3. 浦肯野纤维将冲动传导至心室

心肌细胞之间发生的其他类型传导：当一个细胞去极化时，相邻细胞随之去极化。

起搏点

• 窦房结：主要起搏点，105次/分钟，窦性心律
• 房室结：次要起搏点，45-60次/分钟，结性心律
• 浦肯野系统：第三起搏点，25-40次/分钟，室性自主心律
• 抑制性迷走神经张力

心肌生理学：自律细胞（起搏细胞）

• 起搏细胞特性

• 细胞膜能自行达到阈电位（-40mV）
• 当膜电位非常负（约-60mV）时，离子通道开放，传导缓慢的向内（去极化）Na+电流。这些电流称为"有趣"电流，缩写为"If"。
• 当膜电位达到约-50mV时，另一种类型的通道开放。这种通道称为瞬时或T型Ca++通道。
• 当膜去极化至约-40mV时，第二类Ca++通道开放。这些是所谓的持久性或L型Ca++通道。这些通道开放导致更多Ca++进入细胞，进一步使细胞去极化，直至达到动作电位阈值。
• 复极化（第3相）发生时，K+通道开放，从而增加向外的K+电流。同时，L型Ca++通道失活并关闭。

起搏细胞动作电位

• 第4相：起搏电位，Na+内流、K+外流和Ca++内流，直到细胞达到阈值，然后进入第0相
• 第0相：上升支：由Ca++内流引起
• 第3相：复极化：由K+外流引起
• 起搏细胞（自动细胞）具有不稳定的膜电位，因此能自发产生动作电位

心肌生理学：自律细胞（起搏细胞）

• 起搏细胞特性：起搏细胞（自动细胞）具有不稳定的膜电位，因此能自发产生动作电位

心肌生理学：收缩细胞

• 特殊方面：收缩细胞的动作电位
• Ca2+再次发挥重要作用

• 第4相 – 静息膜电位 @ -90mV
• 第0相 – 去极化：电压门控Na+通道开放…在20mV处关闭
• 第1相 – 暂时复极化：K+通道开放，允许部分K+离开细胞
• 第2相 – 平台期：电压门控Ca2+通道完全开放
• 第3相 – 复极化：Ca2+通道关闭，K+通透性增加，更多激活的K+通道开放，导致快速复极化

• 平台期的意义是什么？

非起搏细胞动作电位

• 第0相：快速上升支，由Na+内流引起
• 第3相：复极化，由K+外流引起
• 第4相：静息膜电位
• 第2相：平台期，由Ca++内流引起
• 第1相：部分复极化，由K+快速外流引起
• 注：第0相斜率=传导速度，第0相峰值=Vmax

有效不应期和相对不应期

• ERP：有效不应期
• RRP：相对不应期
• ERP是由于Na和Ca通道失活，当它们开始恢复时，RRP开始。

绝对不应期

• 绝对不应期内，兴奋性水平为0%
• 无论刺激多强，心脏都不会产生传播的动作电位
• 此期始于去极化直至复极化中期
• 它持续整个收缩期和舒张期的早期

相对不应期

• 相对不应期内，兴奋性水平大于0但小于静息基础水平的100%
• 心脏仅对更强的刺激有反应
• 这是一个短暂时期，始于复极化中期，结束于完全复极化前不久
• 它在舒张期持续短暂时间

什么是心电图？

心电图(ECG)显示的波段

• 心房收缩
• 心室收缩
• 心室复极化
• PR间期：代表房室传导速率
• QS间期：代表心室收缩期持续时间

自主神经系统对心脏的控制

心律失常

• 如果心律失常起源于心室，称为室性心律失常
• 如果心律失常起源于心房、窦房结或房室结，称为室上性心律失常
• 心律失常原因：动脉硬化、冠状动脉痉挛、心脏阻滞、心肌缺血

心律失常发生机制

1. 异常冲动产生

• 自动性心律
• 触发性心律

2. 异常传导

• 传导阻滞
• 折返

自动性心律

• 增强的正常自动性
• 异位起搏点：窦房结AP增加，AP起源于窦房结以外的部位

异位起搏点

异位起搏点是心肌收缩组织中的一个区域，产生电冲动。正常情况下，心肌收缩组织具有稳定的静息膜电位。在某些非生理条件下，一些心肌细胞获得节律性电活动，并作为起搏点发送非定时电冲动，甚至可能接管心脏并充当起搏点。

• 增强自动性的因素包括：交感神经活动增加、副交感神经活动减少、CO2增加、O2减少、H+增加、牵张增加、低钾血症和低钙血症。

触发性心律

• 延迟后除极
• 早期后除极
• 触发性搏动发生在单个心脏细胞水平的离子通道问题导致异常电活动传播时，可能导致持续性异常节律。
• 早期后除极(EADs)：在第2相或第3相发生异常去极化，由在正常复极完成前反复出现的动作电位频率增加引起。
• 延迟后除极(DADs)：始于第4相（复极完成后）

2.异常传导

• 传导阻滞

• 一度
• 二度
• 三度

• 折返：这是当冲动不能从心房传导到心室时发生的情况

一度房室传导阻滞

• 电冲动在通过传导系统时变慢，但都能成功到达心室
• 二度房室传导阻滞：电冲动在每次心跳中进一步延迟，直到有一次冲动完全不能到达心室
• 三度房室传导阻滞：此情况下，也称为完全性房室传导阻滞，来自心房的电冲动没有一个能到达心室

折返

• 环形运动
• 反射
• 折返是心律失常的常见原因。室性心动过速和房室结折返是典型例子。当传导通路部分减慢时，可能发生折返

心脏中存在一种称为Kent束的附加通路

• 仅存在于少数人群中
• 导致再兴奋→Wolf-Parkinson-White综合征(WPW)
• 异常解剖传导：Wolff–Parkinson–White综合征(WPW)是心脏传导系统疾病的几种疾病之一。WPW是由心房和心室之间存在异常的附加电传导通路引起的。通过这条异常通路（称为Kent束）传播的电信号可能提前刺激心室收缩。

缓慢性心律失常：心率<60的"慢行者"

一度房室传导阻滞

• 房室结处的延迟导致PR间期延长
• PR间期>0.2秒
• 通常无需处理

二度房室传导阻滞I型(Wenckebach)

• 房室结处延迟增加，直到P波未传导
• 通常发生在下壁心肌梗死后伴有房室结缺血
• P波后QRS波群逐渐延长，然后出现一次P波后无QRS波群（即QRS波群缺失）
• QRS波群正常！
• 只要无心动过缓，无需起搏

二度房室传导阻滞II型

• 希氏束病变伴有束支传导阻滞
• P波未传导至房室结以下，导致QRS波群突然丢失
• QRS波群异常！
• 可能是完全性房室传导阻滞的前兆，需要起搏

三度房室传导阻滞

• 完全性房室传导阻滞，心房和心室各自独立跳动，且心房跳动快于心室
• 必须用起搏器治疗

室上性心律失常

• 窦性心动过速：100-180次/分钟的高窦性心率，发生在运动或其他导致窦房结放电率增加的情况下
• 房性心动过速：连续3次或更多房性期前搏动，频率>100次/分钟
• 阵发性房性心动过速(PAT)：急性开始和结束的心动过速
• 心房扑动：窦性心率250-350次/分钟
• 心房颤动：心房去极化不协调
• 房室传导阻滞：房室结内（偶尔在希氏束内）的传导阻滞，损害从心房到心室的冲动传导

室性心律失常

• 室性期前搏动(VPBs)：由异位心室起搏点引起；特征是QRS波群增宽
• 室性心动过速(VT)：由异常心室自动性或心室内折返引起的高心室率；可持续或非持续（阵发性）；QRS波群增宽；心率为100-200次/分钟；危及生命
• 室性扑动：心室去极化>200次/分钟
• 心室颤动：心室去极化不协调

药物治疗原理与目标

• 抗心律失常药物治疗的最终目标：

• 恢复正常窦性心律和传导
• 预防更严重且可能致命的心律失常发生

• 抗心律失常药物用于：

• 降低传导速度
• 改变有效不应期(ERP)的持续时间
• 抑制异常自动性

抗心律失常药物分类：作用机制与备注

• I类：Na+通道阻滞剂

• 改变第0相斜率
• 可消除由折返环路引起的心动过速

• II类：β受体阻滞剂

• 降低心率和传导速度
• 可间接改变K和Ca通透性

• III类：K+通道阻滞剂

• 延长动作电位时程(APD)或有效不应期(ERP)
• 延迟复极化
• 抑制折返性心动过速

• IV类：Ca++通道阻滞剂

• 减慢窦房结第4相上升速率
• 降低窦房结和房室结的传导速度

• 大多数抗心律失常药物具有致心律失常作用（促进心律失常）
• 它们根据Vaughan Williams分类法分为四类，根据其对心脏动作电位的影响

致心律失常作用

致心律失常作用是由抗心律失常治疗引发的新心律失常，这意味着它是与某些现有抗心律失常药物以及其他适应症药物管理相关的副作用。换句话说，抗心律失常药物有促进新心律失常出现的倾向

I类药物

• IA、IB、IC类
• 它们降低非结性组织（心房、心室和浦肯野纤维）的传导速度
• 它们作用于开放的Na+通道或仅失活的Na+通道
• 具有中度K+通道阻滞作用
• 因此，它们仅在Na+通道大量开放或失活时（仅在心动过速时）使用，因为在正常心律中通道处于静息状态，药物不会起作用

I类药物作用

• 第0相上升速率减慢 → 降低传导速度
• 心脏动作电位Vmax降低
• 延长肌肉动作电位和心室有效不应期(ERP)
• 降低第4相自发去极化斜率（窦房结） → 减少增强的正常自动性，使斜率更水平

IA类药物

• 具有与钠通道中等关联和解离速率（中等作用）
• 药代动力学：

• 普鲁卡因胺：口服生物利用度良好，静脉使用以避免低血压
• 奎尼丁：口服生物利用度良好，在肝脏代谢
• 普鲁卡因胺代谢为N-乙酰普鲁卡因胺(NAPA)（活性III类），由肾脏清除（肾功能不全者避免使用）

IA类药物用途

• 奎尼丁很少用于室上性心律失常
• 静脉普鲁卡因胺用于房颤的急性转复
• 口服奎尼丁/普鲁卡因胺与III类药物联合用于室性心动过速
• 静脉普鲁卡因胺用于血流动力学稳定的室性心动过速

IA类药物毒性

• 奎尼丁：

• 房室传导阻滞
• 由于延长ERP（QT间期）导致的尖端扭转型室速
• 通过抗胆碱能样作用缩短房室结不应期（增加房室传导）
• 通过以下方式增加地高辛浓度：

1. 从组织结合位点置换
2. 降低肾脏清除率

• 室性心动过速

• 普鲁卡因胺：

• 心脏停搏或室性心律失常
• 过敏反应：发热、粒细胞缺乏症
• 系统性红斑狼疮(SLE)样症状：关节痛、发热、胸膜-心包炎症。症状与剂量和时间相关
• 常见于肝脏乙酰化缓慢的患者

系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮（也称为狼疮或SLE）是一种疾病，患者的免疫系统攻击并损伤自身的器官和组织。SLE几乎可以影响身体的每个系统。关节痛指关节疼痛。它由两个希腊词组合而成——Arthro（关节）和algos（疼痛）。粒细胞缺乏症是指骨髓无法产生足够的白细胞（中性粒细胞）。

注意：尖端扭转型室速

尖端扭转型室速：一种在心电图上具有特殊特征的心动过速。奎尼丁大剂量使用时会发生"金鸡纳反应"：视力模糊、耳鸣、头痛、精神错乱和胃肠道不适

心脏除颤器和起搏器

• 心脏病患者同时使用除颤器和起搏器
• 除颤器用于患者发生心脏骤停时电击心脏
• 起搏器用于调节异常心率或心律

IB类药物

• 缩短第3相复极化
• 降低心脏动作电位持续时间
• 抑制由异常自动性引起的心律失常
• 对Na+通道具有快速关联和解离（弱作用），具有显著的使用依赖性
• 对传导速度无影响
• IB类药物：利多卡因、美西律、妥卡尼

IB类药物

• 利多卡因：

• 由于首过效应明显，仅静脉使用
• 利多卡因是室性心律失常急诊治疗的首选药物
• 有中枢神经系统效应：嗜睡、麻木、惊厥和眼球震颤

• 美西律：

• 这些是利多卡因的口服类似物
• 美西律用于心肌梗死后相关室性心律失常的慢性治疗

• 用途：

• 用于治疗心肌缺血期间或地高辛中毒引起的室性心律失常
• 对心房或房室交界区心律失常影响很小（因为它们不影响传导速度）

• 不良反应：

1. 神经系统效应
2. 负性肌力作用

IC类药物

• 显著减慢第0相快速去极化
• 显著减慢心肌组织中的传导
• 对钠通道具有缓慢的关联和解离速率（强效）
• 对动作电位持续时间和不应期仅有轻微影响
• IC类药物：氟卡尼、普罗帕酮

用途

• 难治性室性心律失常
• 氟卡尼是期前室性收缩（搏动）的特别有效抑制剂

IC类药物毒性与注意事项

• 它们是严重的致心律失常药物，可导致：

1. 严重恶化预先存在的心律失常
2. 新发危及生命的室性心动过速

• 在心肌梗死后频繁期前室性收缩的患者中，氟卡尼与安慰剂相比增加了死亡率
• 注意：IC类药物安全性特别低，在心肌梗死后长期使用甚至会增加死亡率

比较IA、IB和IC类药物对Na+通道和ERP的影响

• Na+通道阻滞：IC > IA > IB
• 延长ERP：IA > IC > IB（降低）
• 原因：K+通道阻滞

II类抗心律失常药物（β-肾上腺素能阻滞剂）

• 作用机制：

• 负性肌力和负性变时作用
• 延长房室传导（延迟）
• 减少第4相去极化→抑制自动性（异位起搏点）

• 用途：

• 治疗由交感神经活动增加引起的心律失常，如应激和运动引起的心律失常
• 心房扑动和心房颤动
• 房室结性心动过速
• 降低心肌梗死后患者的死亡率
• 预防猝死

II类抗心律失常药物

• 普萘洛尔（非选择性）：已被证明可降低心肌梗死后猝死性心律失常的发生率
• 美托洛尔：降低支气管痉挛风险
• 艾司洛尔：

• 艾司洛尔是一种非常短效的β1-肾上腺素能阻滞剂，通过静脉途径用于手术或紧急情况中发生的急性心律失常（选择性）

III类抗心律失常药物：K+通道阻滞剂

• 延长第3相复极化，不改变第0相上升支或静息膜电位
• 延长动作电位持续时间和有效不应期
• 其作用机制尚不清楚，但据认为它们阻断钾通道

用途

• 室性心律失常，特别是心室颤动或心动过速
• 室上性心动过速
• 由于广泛的副作用，胺碘酮的使用受到限制
• III类药物：索他洛尔、胺碘酮、伊布利特

索他洛尔(Sotacor)

• 索他洛尔还延长所有心脏组织的动作电位持续时间和不应期（通过K+阻滞作用）
• 索他洛尔抑制第4相自发去极化，可能导致严重窦性心动过缓（通过β阻滞作用）
• β-肾上腺素能阻滞结合延长的动作电位持续时间可能在预防持续性室性心动过速方面特别有效
• 它可能引发多形性尖端扭转型室性心动过速（因为它延长ERP）
• 伊布利特：

• 用于心房颤动或扑动
• 静脉给药
• 可能导致尖端扭转型室速
• III类中唯一具有纯K+通道阻滞作用的药物

胺碘酮(Cordarone)

• 胺碘酮是一种具有多种作用的药物，仍未完全了解
• 被组织广泛摄取，尤其是脂肪组织（分布广泛）
• 半衰期=60天
• 强效P450抑制剂
• 胺碘酮的抗心律失常作用复杂，包括I、II、III和IV类作用

• 主导作用：延长动作电位持续时间和不应期
• 减慢心脏传导，作为Ca2+通道阻滞剂，以及弱效β-肾上腺素能阻滞剂

• 毒性：

• 最常见包括胃肠道不耐受、震颤、共济失调、头晕和甲状腺功能亢进或减退
• 角膜微沉积可能伴有夜间视力障碍
• 其他：肝毒性、光敏感性、面部灰暗变色、神经病变、肌肉无力和体重减轻
• 最危险的副作用是肺纤维化，发生在2-5%的患者中

IV类抗心律失常药物（钙通道阻滞剂）

• 钙通道阻滞剂减少内向Ca2+电流，导致第4相自发去极化减慢（窦房结）
• 它们减慢Ca2+电流依赖组织（如房室结）的传导
• 示例：维拉帕米和地尔硫卓（因为它们仅作用于心脏而不作用于血管）
• 二氢吡啶类不使用，因为它们仅作用于血管

作用机制

• 仅与去极化（开放）通道结合→防止复极化
• 延长房室结的有效不应期→降低从心房到心室的冲动传导
• 因此，它们仅在心律失常情况下有效，因为许多Ca2+通道去极化，而在正常心律中许多通道处于静息状态
• 对室上性心律失常的治疗比室性心律失常更有效
• 用途：

• 室上性心动过速的治疗
• 预防室性心律失常的发生
• 心房扑动和心房颤动的治疗

禁忌症

• 禁忌：心功能已有抑制的患者，因为它们具有负性肌力作用

不良反应

• 可能导致心动过缓和心脏停搏，特别是与β-肾上腺素能阻滞剂联合使用时

其他抗心律失常药物

• 腺苷：

• 腺苷激活A1-嘌呤能受体，降低窦房结放电和自动性，降低传导速度，延长有效不应期，抑制房室结传导
• 是治疗阵发性室上性心动过速的首选药物
• 仅通过缓慢静脉推注使用
• 仅具有低毒性（导致支气管痉挛），作用时间极短，仅15秒

镁剂适应症

1. 任何原因引起的尖端扭转型室速
2. 已知低镁血症患者的心律失常
3. 考虑在急性缺血中使用以预防早期室性心律失常
4. 地高辛引起的心律失常

A. 地高辛

• 地高辛缩短心房和心室心肌细胞的不应期，同时延长房室结的有效不应期并降低传导速度
• 地高辛用于控制心房颤动和扑动中的心室反应率
• 在中毒浓度下，地高辛引起异位室性搏动，可能导致室性心动过速和室颤
• [注：这种心律失常通常用地高辛抗体、利多卡因或苯妥英治疗]

各类药物对心电图、QT间期、传导速度和不应期的影响

治疗策略

1. 减少血栓形成：使用抗凝剂华法林
2. 防止心律失常转为室性心律失常：

• 首选：II类药物

• 心肌梗死后或手术后
• 心力衰竭患者避免使用

• 次选：IV类
• 第三选择：地高辛

• 仅用于左心室功能障碍的心力衰竭

3. 将心律失常转为正常窦性心律：

• III类：静脉伊布利特、静脉/口服胺碘酮或口服索他洛尔
• IA类：口服奎尼丁+地高辛（或第二步中的任何药物）
• IC类：口服普罗帕酮或静脉/口服氟卡尼
• 血流动力学不稳定的患者使用直流电

治疗建议

• 首选：II类

• 静脉后口服
• 心肌梗死后早期

• 次选：胺碘酮
• 避免：心肌梗死后使用IC类→死亡率增加
• 期前室性搏动(PVB)：

• 首选：静脉利多卡因
• 重复注射
• 次选：静脉普鲁卡因胺
• 肾功能不全时调整剂量
• 第三选择：III类药物
• 尤其是胺碘酮和索他洛尔

局灶性房性心动过速的推荐

注意事项

• (IA、IC、III类) → 尖端扭转型室速
• II类和IV类 → 心动过缓（不要联合使用）
• 心房扑动使用（首先降低从心房到心室的冲动，防止室性心动过速）：

1. II类
2. IV类
3. 地高辛

• 其次将心房扑动转为正常窦性心律使用：

1. 伊布利特
2. 索他洛尔
3. IA或IC类

• 如果使用奎尼丁，需与地高辛或β受体阻滞剂联合使用（因为其抗胆碱能作用）
• 心肌梗死患者避免使用IC类，因为会增加死亡率

其他药物

• Vernakalant
• Ajmaline
• Pilsicainide
• Ranolazine

【全文结束】