- 急性心肌梗死
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DR RAJESH T EAPEN
- 定义
• 也称为心脏病发作
• 心肌梗死是指心脏血液供应减少，导致心肌细胞损伤和缺血。
• 心脏坏死区域的收缩功能停止。
• 缺血通常是由于冠状动脉堵塞引起。
- 定义（续）
• 这种堵塞通常是冠状动脉溃疡或不稳定粥样硬化斑块基础上形成的血栓所致。
• 心肌梗死根据发生区域描述。
• 前壁、下壁、侧壁或后壁。
- 冠状动脉解剖
- 冠状动脉事件
• 缺血 – 最外层区域，心律失常的来源，若无进一步梗死则仍有活力。
• 损伤 – 位于缺血区和梗死区之间的有活力组织。
• 梗死/坏死 – 中心区域，死亡无活力的组织，最终形成疤痕。
- 心肌梗死分类
• 心肌梗死可按解剖和临床诊断信息进行亚分类。
解剖学分类
• 透壁性和心内膜下性
诊断分类
• ST段抬高型（STEMI）和非ST段抬高型（NSTEMI）。
- 流行病学
• 心肌梗死是美国主要的死亡原因，影响五分之一男性和六分之一女性。
• 美国每年有45万人死于冠状动脉疾病。
• 发病率随年龄增长而增加，梗死死亡率也随年龄增加。
- 流行病学
• 因心肌梗死住院的生存率已达到约95%。
• 这是现代医疗技术进步的结果。
- 危险因素
• 任何危险因素的存在都会使心肌梗死风险加倍。
不可改变因素
• 年龄
• 性别
• 家族史
- 危险因素
可改变因素
• 吸烟
• 糖尿病控制
• 高血压
• 高脂血症
• 肥胖
• 缺乏体力活动
- 吸烟
• 烟草使用使冠状动脉疾病的风险比非吸烟者增加2至6倍。
• 尼古丁增加血小板血栓粘附和血管炎症。
- 糖尿病与高血压
• 糖尿病不仅加速血管粥样硬化形成，而且发病年龄更早。
• 高血压的持续压力与斑块形成率增加有关。
• 内皮层的剪切应力和炎症启动了该过程。
- 高脂血症
• 胆固醇、低密度脂蛋白或甘油三酯水平升高与冠状动脉斑块形成和心肌梗死风险增加相关。
• 近50%的人口存在某种形式的血脂异常。
- 肥胖与缺乏体力活动
• 肥胖者的冠状动脉疾病死亡率更高。
• 有证据表明，腹部脂肪堆积者冠状动脉疾病发病率更高。
• 体力活动不足者高密度脂蛋白水平较低，低密度脂蛋白水平较高，血栓形成增加。
- 病理生理学
• 当需氧量增加或供氧量减少时，就会发生缺血。
• 缺血可在10秒内发生，若持续超过20分钟，则发生不可逆的细胞和组织死亡。
• 心肌细胞死亡始于心内膜，即最远离动脉血供的区域。
- 病理生理学
• 随着血管闭塞的持续，细胞死亡扩散至心肌层，最终到达心外膜。
• 心肌梗死的严重程度取决于三个因素。
– 闭塞程度
– 闭塞持续时间
– 是否存在侧支循环
- 体征和症状
• 每个患者的体征和症状各不相同。
• 范围从无症状到心脏骤停。
- 胸痛
• 最常见的初始表现是胸痛或不适。
• 通过休息、改变体位或使用硝酸酯类药物不能缓解。
• 疼痛描述为沉重感、压迫感、胀满感和挤压感。
• 并非所有人都感受到这种感觉。
- 胸痛
• PQRST胸痛评估
• P – 诱发事件
• Q – 疼痛性质
• R – 疼痛放射
• S – 疼痛严重程度
• T – 时间
- 恶心和呕吐
• 并非每个人都会经历。
• 呕吐是严重疼痛引起的反射。
• 来自缺血区的迷走神经反射。
- 交感神经系统兴奋
• 心肌梗死期间，儿茶酚胺释放增加。
• 导致出汗和外周血管收缩。
• 前24小时内出现“冷汗”伴体温升高。
- 心血管变化
• 最初血压和脉搏可能升高。
• 随后因心输出量下降，血压会下降。
• 尿量减少
• 肺部听诊出现湿啰音
• 颈静脉可能怒张并有明显搏动。
- 视频
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- 到达医院后10分钟内：
• 检查生命体征并评估氧饱和度
• 建立静脉通道
• 获取并审核12导联心电图
• 简要采集病史并进行体格检查
• 抽血评估初始心脏标志物、电解质和凝血功能
- 诊断
• 采集患者健康史后，应进行一系列心电图以排除或确认心肌梗死。
• 12导联心电图有助于区分ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。
- 正常窦性心律
- 心绞痛
稳定型
• 胸痛由乳酸积聚刺激心肌神经纤维引起。
• 胸痛由4E引起（劳累、情绪、寒冷暴露、进食）
• 疼痛通常通过休息、止痛药和硝酸酯类药物缓解。
- 变异型/Prinzmetal/痉挛
• 不可预测且几乎总是在休息时发生的短暂缺血。
• 疼痛由动脉血管痉挛引起。
• 可观察到ST段抬高。
- 不稳定型
• 休息或运动时出现胸痛，持续时间常超过15分钟。
• 导致可逆性心肌缺血，但提示即将发生梗死。
• 心电图显示ST段压低和T波倒置。
- STEMI
• ST段抬高
• T波改变
• Q波形成
• 酶学升高
• 镜像改变
- NSTEMI
• ST段压低
• T波改变
• 无Q波形成
• 轻度酶学升高
• 无镜像改变
- STEMI vs. NSTEMI
- STEMI的时相
• 超急性期
– 发生在心肌梗死发作后最初几小时内。
– 面向梗死面的导联：ST段抬高。
– 面向未损伤面的导联：ST段压低（镜像改变）
– T波变得高耸、增宽，可能高于R波。
- STEMI的时相
• 充分演变期
– Q波形成
– ST段抬高
– 面向损伤面的导联T波开始倒置。
- STEMI的时相
• 消退期
– 数周后ST段逐渐回到基线。
– T波逐渐恢复正常，但最后恢复正常。
- 血清心脏标志物
• 心肌细胞产生与细胞功能相关的某些蛋白质和酶。
• 当细胞死亡时，这些细胞酶释放到血液中。
• CPK和肌钙蛋白
- CPK
• 肌酸磷酸激酶
• 急性心肌梗死后3至12小时开始升高。
• 24小时达峰
• 2至3天恢复正常
- 肌钙蛋白
• 损伤后释放到循环中的心肌肌肉蛋白。
• 这些是心肌梗死的高度特异性指标。
• 肌钙蛋白与CK一样迅速升高，但持续升高2周。
• 肌红蛋白缺乏心脏特异性。
- 血清心脏标志物
- 治疗选项
• 任何急性心肌梗死的即刻目标是恢复冠状动脉正常血流，挽救心肌。
• 有多种医疗和药物治疗方法治疗心肌梗死。
- 心肌梗死患者的一般治疗
MONA
• 吗啡
• 氧气
• 硝酸甘油
• 阿司匹林
- 溶栓治疗
• 适用于STEMI心肌梗死患者。
• 应在症状发作后12小时内给予。
• 溶栓药物可溶解血管内的血栓。
• 禁忌症：术后患者、出血性卒中史、溃疡病、妊娠等。
- 心导管术
• 诊断性血管造影，包括血管成形术和可能的支架置入。
• 由介入心脏病专家在有心脏外科医生待命的情况下进行。
• 经股动脉或肱动脉的经皮穿刺手术。
- 心导管术
• 到达导管室后，所有急性心肌梗死患者将接受：
– 波立维负荷剂量
– 静脉注射Integrelin
– 肝素皮下或静脉滴注
– Angiomax：一种直接凝血酶抑制剂，可替代肝素和Integrelin。
- 冠状动脉旁路移植术
• 外科治疗，从下肢取大隐静脉用于绕过闭塞血管。
- 长期护理
• 戒烟和生活方式改变。
• 长期服用阿司匹林、β受体阻滞剂和氯吡格雷。
• 降脂药物配合饮食调整。
- 护理管理
• 心绞痛患者的护理干预重点：
• 早期识别心肌缺血。
• 立即评估任何胸痛主诉，使用0-10疼痛量表，因为疼痛（或压迫感或沉重感）是心肌缺血的指标。及时评估对早期识别和治疗至关重要。
• 记录生命体征、心电图、肤色、外周脉搏、意识水平和整体组织灌注。
• 控制胸痛。
• 按医嘱给予氧气、硝酸酯类和镇痛药。
• 使用脉搏血氧饱和度指导治疗，维持血氧饱和度在90%以上。
- • 心绞痛患者的护理干预（续）：
• 患者及家属教育
• 在患者病情稳定后（疼痛得到控制）对其进行教育。
• 教导患者避免Valsalva动作的重要性（排便时屏气）。该动作增加胸内压，减少回心血量，导致低血压和心动过缓。
• 教导患者危险因素修正，如减少脂肪摄入、戒烟、减少盐摄入、控制高血压、在可耐受范围内增加体力活动以及达到正常体重。
• 提供药物信息：适应症和副作用。
• 教导患者出院后随访的重要性以及如何处理情绪压力和愤怒。
- 心肌梗死的护理管理
• 急性心肌梗死患者的护理干预重点：
– 实现心肌氧供需平衡：这意味着在急性期，需要通过给氧增加心肌氧供，防止组织缺氧。可通过给予冠状动脉血管扩张剂（硝酸甘油）增强心肌氧供。
– 预防并发症：护士需对患者进行心电监测，以早期发现室性心律失常。此外，护士应持续评估缺血性疼痛的体征。
- 心肌梗死的护理管理（续）
– 健康教育：护士应重点关注：
• 急性心肌梗死的病理生理学。
• 描述症状，如胸部疼痛、压迫感或沉重感。
• 告知护士胸痛强度的任何变化。
• 避免Valsalva动作。
• 危险因素修正，包括：
– 每日脂肪摄入占总热量<30%。
– 维持血清胆固醇水平<200 mg/dL。
– 维持低密度脂蛋白胆固醇<70 mg/dL。
– 戒烟并减少每日盐摄入。
– 控制高血压和糖尿病。
– 增加体力活动并减轻体重。
- 心肌梗死的护理管理（续）
– 健康教育（续）：护士应重点关注：
• 药物教育：适应症和副作用。
• 出院后随访护理。
- 心肌梗死
护理过程
评估
• 详细病史
• 症状描述（胸痛、心悸、呼吸困难、晕厥或出汗）。每个症状需评估时间、持续时间、诱发和缓解因素。此外，还需进行全面的体格检查，包括：
*意识水平
- *心音
*外周脉搏
*肺部听诊
护理过程（续）
- 护理诊断
– 胸痛：与冠状动脉血流减少相关。
– 无效呼吸型态的高风险：与液体过负荷相关。
– 焦虑：与恐惧死亡相关。
– 组织灌注改变的高风险：与心输出量减少相关。
– 健康维护改变：与不遵医嘱治疗方案相关。
护理过程（续）
- 护理过程（续）
患者目标
• 主诉疼痛减轻
• 有效呼吸
• 焦虑水平降低
• 组织灌注改善
• 坚持自我护理计划
- 护理过程（续）
护理干预
• 缓解或控制胸痛
• 减轻呼吸困难
• 降低焦虑水平
• 维持足够的组织灌注
• 帮助患者坚持自我护理计划
- “谢谢”
法语
【全文结束】