联邦医疗保险药品计划正逐步排除治疗癌症和自体免疫疾病等复杂疾病的新型特需药物。南加州大学谢弗中心最新研究显示这种限制可能直接损害患者健康。
针对8.5万名复发缓解型多发性硬化症（MS）患者的大型研究发现，参与药品覆盖范围较广的联邦医疗保险计划者，其数月后出现新发或恶化症状的风险显著降低。该研究8月1日发表在《JAMA网络开放》期刊，揭示药品覆盖范围受限可能直接关联更差的健康结果。
药品福利管理机构通常以排除药品清单（Formulary）作为谈判筹码，要求药企提供更大幅度回扣或折扣。这种策略在存在廉价仿制药的情况下可控制成本，但对需要个体化治疗的复杂疾病患者而言却存在隐患。研究首席作者、南加州大学药学与健康经济系主任Geoffrey Joyce指出："MS患者可能需要尝试多种药物才能找到最优方案，药品清单的广泛排除实际上损害了个性化医疗的可行性。"
广泛的药品清单排除现象
近年虽有多款MS治疗药物获批，可有效减缓疾病进展、减少复发并控制新病灶形成，但2022年数据显示15种口服/注射类MS药物（分属7大类）均未被纳入Medicare"受保护药品类别"。私营保险机构管理的D部分计划可自主拒绝覆盖或设置限制。研究发现：
- 独立计划平均仅覆盖4类药物中的4种
- 医疗保险优势计划覆盖5类8种
- 老药特立氟胺（2012年获批）在独立计划排除率超90%
数据显示，在医疗保险优势药物计划中，药品清单覆盖范围越广，患者当季度复发率降低8-12%；独立计划覆盖较广者复发率降低6-9%。
创新支付模式建议
研究人员警告，在D部分新增2000美元年度自付封顶线政策下（仅覆盖药品计入封顶线），计划管理方可能进一步排除高价药物。建议探索：
- 按疗效付费模式
- 药物订阅制（保险公司支付固定费用获得无限量获取特定药物的权利）
"创新疗法已能有效控制复杂疾病，但成本仍是障碍。我们需要可持续的解决方案确保所有患者都能获得潜在改变生命的治疗。" Joyce强调。
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