背景：糖尿病是一种以高血糖为特征的常见代谢紊乱。研究抗糖尿病药物的使用对于促进合理用药和改善医疗规划至关重要。
目的：本研究旨在考察巴勒斯坦地区II型糖尿病患者的药物使用模式及处方实践，具体目标是识别最常用的药物，评估对临床指南的依从性，并分析影响巴勒斯坦卫生部（MOH）运营的糖尿病医疗中心药物使用的因素。
方法：在2021年3月至2022年10月期间，我们在约旦河西岸北部和中部地区的多个城市进行了一项横断面调查。通过随机抽样选取了400名参加糖尿病诊所的患者，采用患者访谈收集处方模式和药物依从性的数据，并严格遵守伦理准则。
结果：研究发现，二甲双胍是II型糖尿病患者最常开的初始治疗药物。药物依从性显著较高，68%的患者能够按指示持续服药，尽管有24%的患者报告偶尔忘记服药。大约90%的患者严格按照指示服用剂量。不同地区在二甲双胍处方模式上没有统计学上的显著差异；然而，格列美脲的处方差异显著（p = 0.01）。联合疗法也较为常见。
结论：本研究有助于提升我们对糖尿病治疗方法、患者依从性和处方决策影响因素的理解，最终将支持更有效的糖尿病管理策略的制定。
引言：糖尿病是全球最重要的非传染性疾病之一，与心血管疾病和癌症并列。糖尿病发病率的上升，特别是在中东和北非地区，对医疗系统提出了严峻挑战，凸显了有效管理和预防策略的迫切需求。预计这一地区的糖尿病病例将出现令人担忧的增长，进一步加重已经负担沉重的医疗资源。II型糖尿病（T2DM）尤其复杂，需要全面的治疗指南以确保有效护理。
美国糖尿病协会（ADA）和欧洲糖尿病研究协会（EASD）共同制定了针对非妊娠成人的抗高血糖药物统一指南。在这些指南中，二甲双胍被明确推荐为一线治疗药物，这也得到了美国临床内分泌学家协会（AACE）的支持。然而，由于患者不依从和临床惯性，实现最佳血糖管理仍然困难。虽然二甲双胍在糖尿病治疗中扮演核心角色，但包括磺脲类、SGLT2抑制剂和DPP4抑制剂在内的联合疗法和其他药理选项的研究仍然是一个重要的研究领域。这种复杂性加上糖尿病发病率的上升，突显了对处方实践和药物疗效持续评估的迫切需求。药物利用审查（DUR）作为一种重要机制，用于系统评估药物疗法的有效性和安全性以及处方模式，在提高患者预后和指导医疗实践中发挥着关键作用。在巴勒斯坦，糖尿病是第四大死亡原因，影响约9.1%的20至79岁人群，预计到2020年这一比例可能上升到20.6%。数据显示，约旦河西岸66.5%的糖尿病患者表现出较差的糖尿病控制。
尽管糖尿病在巴勒斯坦极为普遍，但在抗糖尿病药物的处方实践和使用方面仍存在显著研究空白。本研究旨在通过系统评估当前处方协议如何管理II型糖尿病及其与患者预后和治疗指南依从性的契合度来填补这一不足。我们假设次优的处方结合患者依从性差导致了疾病控制不足和不良健康结果。
除了分析处方实践外，本研究还检查了接受特定医疗机构治疗的II型糖尿病患者自我护理行为与血糖控制之间的关系。我们使用标准化问卷评估关键自我护理活动的依从性，包括饮食、体育锻炼、药物使用、血糖监测和足部护理，并将这些行为与糖化血红蛋白水平相关联。研究探讨了患者特征（如人口统计、依从性模式）与药物使用趋势之间的统计关联。数据将在三个月内从至少150名成人患者中收集，涵盖研究地点的能力和资源范围内。
这些发现旨在为改善糖尿病管理和医疗服务提供可操作的见解，这对于包括巴勒斯坦卫生部（MOH）和世界卫生组织（WHO）在内的医疗提供者和政策制定者尤为重要。它们可以为未来旨在提高巴勒斯坦患者预后的干预措施提供信息。整个数据收集、分析和初步解释周期预计在六个月内完成。
方法论
研究设计
在约旦河西岸巴勒斯坦各地的城市进行了横断面调查，时间为2021年3月至2022年10月。该调查专门在巴勒斯坦卫生部（MOH）设施内的糖尿病诊所进行。
抽样方法
该研究在巴勒斯坦卫生部（MOH）运营的约旦河西岸北部和中部地区的糖尿病诊所进行，涉及的城市包括拉马拉、纳布卢斯、图勒凯尔姆、萨尔费特、卡勒基利亚和图巴斯。这项研究获得了卫生部的正式授权。
参与者是从糖尿病诊所的患者池中通过随机抽样方法选取的。每次平均采访三名患者，总共纳入了400名患者。这些参与者在约旦河西岸不同地点的分布如下：图巴斯（70人）、拉马拉（71人）、图勒凯尔姆（67人）、萨尔费特（49人）、卡勒基利亚（70人）和纳布卢斯（73人）。
纳入标准包括任何年龄在18岁及以上且在巴勒斯坦西岸北部和中部地区的卫生部设施接受T2DM治疗的糖尿病患者。排除标准包括在其他医院或诊所而非卫生部糖尿病诊所接受T2DM治疗的糖尿病患者，以及居住在西岸以外的T2DM患者。因某些原因未能完成调查访谈的患者以及患有非II型糖尿病的患者也被排除在外。
研究工具
该详尽的问卷是基于多项研究的数据开发的。这些问题改编自先前发布的问题。为了确保与全球范围内进行的已发表和验证研究的相关性，大部分生成的问题随后进行了修改以适应地区情况。
在提交最终版本之前，咨询了英语专家进行校对，并核实问卷用词和术语的准确性，其中包括补充数据。为了适应参与者的母语阿拉伯语，问卷随后被翻译成阿拉伯语。
调查包含五个不同的部分。第一部分收集一般信息，包括年龄、性别、教育水平、状态、体重和位置。
第二部分评估患者的病史。在这一部分中，还有关于糖尿病病史的其他问题，包括初次诊断日期和初次诊断和最后一次测量时的血糖读数。第三部分询问医生是全科医生还是专科医生，医生自T2DM发病以来所描述的药物，以及最近添加或移除的其他糖尿病药物。此外，第三部分还询问患者是否正在服用任何其他药物或膳食补充剂，并询问停止服用糖尿病药物的原因（如果有）。第四部分问卷重点评估患者的依从性和遵医嘱情况。它包括解决不依从常见原因的问题，例如忘记服药，以及未经医疗保健提供者咨询就调整剂量等行为。这部分还包括来自已建立的依从性评估工具的元素，针对药物服用行为的关键方面，如漏服、不规律时间和未经授权停止治疗。最后一部分包括一般性问题，以确定患者是否对提供的治疗满意，基于他们的整体健康状况。
样本量
为了确定适当的样本量，采用了RaoSoft, Inc.样本量计算器作为参考点。考虑到95%的置信水平和指定的5%误差范围，代表前往西岸MoH中心的糖尿病患者数量的人口规模。此分析得出建议样本量为375人。为考虑诸如不完整回复、无回应和问卷填写错误等潜在因素，研究人员决定将样本量增加10%。因此，最终样本量调整为涵盖400名参与者。
效度和信度
问卷内容经过专家严格的评估和验证过程。这些专家仔细检查了问卷，进行必要的调整，以确保问题准确且全面地涵盖了研究主题。为了评估问卷的内部一致性，采用了克朗巴赫α系数（CA），结果得分为0.85。这一高的内部一致性系数加强了问卷项目的可靠性和连贯性，表明这些问题共同构成了一个连贯的评估工具。
统计分析
数据分析使用SPSS（Statistical Package for Social Sciences）第21版进行。进行了全面分析，首先对参与者特征和问卷回答进行描述性检查。分类变量计算频数和百分比，而数值变量则使用均值和标准差或中位数进行汇总。进行了皮尔逊卡方检验以评估统计显著性。
伦理考量
本研究中的所有程序都严格遵循相关指南和规定。研究得到了安纳贾国立大学机构审查委员会（IRB）的批准，存档批准编号为Mas.12.2020/1。数据的使用仅限于研究目的。在参与之前，向参与者清楚说明了研究的核心目标和相关性。此外，还从所有参与研究的个人那里获得了知情同意。
结果
研究人群的社会人口统计数据
研究涉及400名患者，年龄介于26至95岁之间。研究人群的平均年龄为60岁。患者年龄范围在26至95岁之间。其中262名（65%）为女性，138名（35%）为男性。18人（4.5%）未婚，370人（92%）已婚，1人（0.3%）离婚，11人（2.8%）丧偶。其中70人（17.5%）来自图巴斯，70人（17.5%）来自卡勒基利亚，67人（16.8%）来自图勒凯尔姆，73人（18.3%）来自纳布卢斯，71人（17.8%）来自拉马拉，49人（12.3%）来自萨尔费特。在400名参与者中，只有85人吸烟。详细结果见表1。
表1 研究人群的社会人口统计数据
研究人群的临床特征
324名（81%）糖尿病患者除了糖尿病外还患有其他疾病，其中76人（19.0%）仅有2型糖尿病。结果显示，36人（9.0%）患有高血脂症，而高血压患者有133人（33%）。表2列出了糖尿病患者经历的其他疾病的频率。
表2 研究人群中其他相关疾病
受访糖尿病患者的血糖水平监测
患者的血糖水平首次记录是在他们被诊断出2型糖尿病时，如果他们无法回忆起，则视该数据为缺失数据。
当询问患者自己在家或在医疗机构进行的最近一次血糖测试时，空腹血糖测试结果的平均值为189.6 ± 5.2 mg/dL。然而，有108名患者要么忘记了进行测试，要么不记得确切的结果。最近一次糖化血红蛋白（HBA1c）测试的结果显示为8.07%。患者检查血糖的平均时间（天数）约为2个月（51.5天）。
此外，87.5%（350名）患者定期访问初级卫生保健中心的全科医生（GP）。所有接受采访的患者都由全科医生（GP）接诊。在我们的研究中，87.5%的高比例对糖尿病的有效管理具有积极意义。
糖尿病患者的依从性和遵医嘱情况
依从性和遵医嘱是指患者按照医疗专业人员的指示遵循其处方治疗计划的程度。这是成功医疗治疗的关键方面，可以显著影响药物在管理各种健康状况中的效果。
研究结果表明，68%的患者按处方服药，但24%总是忘记服药。然而，只有1%从未忘记服药，7%的患者经常忘记服药。
结果显示，绝大多数糖尿病患者（90%）遵守规定的药物治疗方案，严格按照指示服药，不多也不少。研究发现，在400名受访患者中，最大的比例（29.7%，119名患者）使用两种药物治疗糖尿病。同时，79名受访者只服用一种药物。然而，63人使用四种药物，占15%，39名患者服用五种以上药物，占10%。
研究结果表明，患者服用的药物数量与其按时服药的可能性之间存在显著关联。皮尔逊检验的显著值（p < 0.05）表明，服用药物数量与按时服药的可能性之间存在统计学上的显著关联。此外，结果显示，77%的被开具单一药物的患者始终（每周 > 3次）按时服药。相比之下，只有45%的被开具超过五种药物的患者始终（每周 > 3次）按时服药。详细结果如表3所示。
表3 按周计患者按时服药的数量（百分比）
交叉列表分析显示，更高比例（72%）的二甲双胍使用者报告感觉良好。然而，使用西他列汀并报告健康状况良好的比例较低，为67.5%。这一证据表明，使用新一代口服降糖药而不是第一代抗糖尿病药物并不一定会改善患者的总体健康状况。
2型糖尿病的处方行为
根据数据分析，各地区开具药物的比例相当，如表4所示。对这些药物处方模式进行的卡方检验未发现统计学上的显著差异（p = 0.305），表明大多数药物在各区的分布相似。
表4 各地区患者被开具二甲双胍的百分比
然而，各地区开具格列美脲的情况存在统计学上的显著差异（p = 0.01）。这表明各地区格列美脲的处方率差异很大，暗示每个地区特有的因素可能影响该药物的处方模式。格列美脲处方的百分比和频率如表5所示。
表5 各地区患者被开具格列美脲的百分比
表6显示了2型糖尿病患者治疗和结果的研究结果。表6显示，二甲双胍是2型糖尿病患者最常见的初始处方药物，占处方的87%。其他处方药物包括格列美脲（25.3%）、格列苯脲（10.0%）、胰岛素（5.3%）、西他列汀（3.0%）和维达列汀/二甲双胍（1.0%）。有趣的是，皮尔逊卡方检验显示，基于患者服用的药物类型，糖尿病患者的血糖水平没有显著差异。这表明糖尿病患者使用的各种药物对其血糖水平没有统计学上的显著影响（P > 0.05）。
表6 糖尿病患者初始处方药物
最初处方为二甲双胍和格列美脲多药组合的患者比例与目前使用二甲双胍和格列美脲的患者比例相比，显示出略有增加但不显著的处方比例（20% vs 25%）。值得一提的是，尽管比例差异在统计学上不显著，但二甲双胍和格列美脲组合处方的轻微增加在临床实践中仍可能有意义。这可能反映了对组合疗法益处的认识日益增加，以及在某些患者中早期开始双重疗法的趋势转变。
表7总结了样本人群中药物的使用情况。数据包括以下类别的药物及其相应的糖尿病患者使用百分比。243人（60.8%）使用抗高血压药物，这是患者管理高血压（高血压）的最高用药率；161名患者（40.3%）使用抗血小板或抗凝药物来预防血栓形成或稀释血液。
表7 糖尿病患者使用的其他药物
此外，216人（54.0%）使用降脂药物降低血脂（胆固醇和甘油三酯）水平，83人（20.8%）使用维生素补充剂，45人（11.3%）使用利尿剂促进利尿或增加排尿。54人（13.5%）服用其他疾病（如哮喘、关节炎、癌症及其他各种疾病）的药物。
最近的一项研究探讨了糖尿病患者对其药物的看法，揭示了有趣的见解。值得注意的是，73.75%的患者报告了积极反应，证明了抗糖尿病治疗的有效性。相比之下，一小部分3.25%的患者在接受药物后报告感到痛苦，引发了对可能不良反应的关注。有趣的是，1.75%的参与者对该药物的效果持怀疑态度，表示出一种模糊感。值得注意的是，21.75%的受访者报告说，由于药物的作用，他们有一种适度的幸福感，这表明了一种平衡的观点。
讨论
监测血糖水平的患者比例因人群而异。在我们的研究中，87.5%的患者报告积极参与血糖监测，这对糖尿病管理至关重要。这与先前强调持续监测可以改善血糖控制的研究一致，尤其是在使用连续血糖监测（CGM）系统时。研究表明，CGM可以降低糖化血红蛋白（HbA1c），减少低血糖的发生频率，并增加血糖处于目标范围的时间，尤其是对于1型糖尿病患者。
我们研究的所有参与者均由全科医生（GPs）管理，这可能会影响治疗质量和准确性，这是一个局限性。尽管全科医生提供广泛的护理，但他们可能缺乏内分泌科医生所拥有的专业知识和先进的诊断工具。研究表明，由专科医生提供的护理可以改善糖尿病结果，因为他们在个性化治疗和随访方面做得更好。
药物依从性仍然是有效糖尿病管理的关键。我们的研究结果表明，当患者报告感觉良好时，依从率增加到大约80%，这表明感知的健康状况可能会强化积极的行为。这与文献一致，文献指出患者通常将药物使用与改善健康联系在一起，尽管因果关系尚不清楚。此外，我们90.25%的参与者报告没有药物可用性问题，这比一些资源匮乏环境中的报告率要高，可能有助于提高依从性。我们研究中大约90%的患者严格遵守规定的治疗方案。这一数字超过了全球平均水平，在全球范围内，像糖尿病这样的慢性病患者的依从率估计在50-60%之间。文献中确定的关键障碍包括多药治疗、费用、副作用和健忘症，这些在我们的研究中被承认为潜在挑战，特别是对于那些复杂的治疗方案的患者。
一个值得注意的观察是多药治疗对依从性的影响。处方多种药物的患者在遵循治疗计划时面临极大的困难，这与国际研究的结果相呼应，后者强调了治疗疲劳和无意不依从的风险，原因是治疗方案复杂。有趣的是，我们的研究表明，当患者感觉良好时，他们的药物依从性上升到80%左右，这表明在积极健康结果期间有动力遵循治疗计划。
在冲突地区，药物获取仍然是一个关键问题。巴勒斯坦持续的危机中断了药物供应链，尤其是由卫生部（MoH）管理的供应链。我们的数据表明，许多患者在MoH供应不足时会从私人药店购买药物。这种对私营部门的依赖突显了获取的可变性和公平分配医疗的需求。类似的发现在冲突地区也有报道，那里的供应链不稳定破坏了慢性病的管理。
需要注意的是，有证据表明药物使用与自我报告的幸福感之间存在关联。然而，我们的结果中尚未建立统计学上的因果关系。各种因素，包括个别患者的反应、健康状况、药物依从性、生活方式习惯和共存的医疗问题，都可能影响患者在用药期间的健康状况感知。
一项系统综述确定了多重慢性病患者不依从的常见原因，包括多药治疗、药物副作用、不明确的指示、记忆力差、经济限制和文化因素。多药治疗可能使药物管理复杂化，导致误解和无意的不依从。经济限制可能阻止患者获得药物，而对治疗重要性缺乏理解可能导致对治疗必要性的分歧。
我们研究的结果表明，87%的患者被处方了最多的药物——二甲双胍。盐酸二甲双胍是全球新诊断2型糖尿病患者最常用的口服降糖药，因其强大的降糖效果、低成本、体重中立、安全性和适度的心脏保护作用。欧洲糖尿病研究协会（EASD）和美国糖尿病协会（ADA）的指南将其推荐为一线治疗。这一发现与其他在各国进行的研究结果一致。一项研究显示，二甲双胍是欧洲国家2型糖尿病（T2DM）最常见的初始治疗。许多患者在荷兰、西班牙和英国等国家过渡到二甲双胍和磺脲类衍生物（SU）的组合。然而，在意大利，瑞格列奈已经超越了二甲双胍与SU的组合。DPP-4抑制剂通常用作二线和四线治疗，而二甲双胍单药治疗通常作为三线治疗重新引入。
美国糖尿病协会（ADA）和印度糖尿病研究学会（RSSDI）声称，现代磺脲类药物，如格列美脲，更为有效且低血糖风险更低。由于二甲双胍和格列美脲联合使用的效率和成本效益，印度的医生经常同时开这两种药物。在早期阶段开始这两种药物的治疗可以及时调节血糖，并帮助预防与微血管和大血管系统并发症相关的不良血糖记忆。
尽管该研究的发现为了解糖尿病患者的观点提供了有价值的见解，但必须承认其局限性。一个重大问题是地理范围，由于排除了包括希伯伦和伯利恒在内的巴勒斯坦南部地区，导致对患者体验的理解存在差距。这一局限可能导致对抗糖尿病药物态度的不完全理解。此外，仅关注卫生部（MOH）内的患者，忽略了那些通过非政府组织或社区诊所寻求护理的患者。这种狭隘的关注可能会扭曲样本，无法捕捉糖尿病患者观点的多样性。此外，依赖全科医生（GPs）而非专科医生可能会限制研究结果的全面性。由全科医生治疗的患者可能与专科医生治疗的患者有不同的看法，而专科医生的专业知识可能会显著影响治疗方法和患者感知。
此外，依赖自我报告数据进行药物依从性评估可能会引入回忆偏差和社会期望偏差，从而影响研究结果的准确性。该研究没有考虑社会经济因素对药物使用潜在影响，这在巴勒斯坦背景下尤为相关，可能显著影响药物获取和依从性行为。未来的研究应努力扩大地理范围，涵盖更广泛的医疗部门，并涉及专科医生，以更细致地理解患者感知与糖尿病管理策略之间的关系。
结论
研究结果表明，二甲双胍是启动2型糖尿病治疗最常处方的药物，其次是格列美脲。这突显了二甲双胍在糖尿病管理中的重要作用。联合疗法的日益使用表明，通过多药方案优化血糖控制的趋势正在转变。然而，这种方法需要仔细考虑患者特定因素，以确保依从性并尽量减少副作用。有趣的是，从第一代抗糖尿病药物转向新型口服降糖药并不总是能改善患者预后。这可以通过不同药物类型患者血糖水平没有显著差异（p > 0.05）得到证明。这一发现强调了根据个体患者需求定制治疗策略的重要性，而不是单纯依赖新型药物配方。虽然二甲双胍的处方在所有地区保持一致，但格列美脲的处方显示出显著的区域差异（p = 0.01）。这些差异可能是由于当地的处方偏好、药物可得性或临床实践的变化造成的。解决这些差异可能有助于建立更标准化、基于证据的处方实践。这项研究是巴勒斯坦开展的首个药物流行病学研究，标志着理解该地区糖尿病管理的重大贡献。其发现为巴勒斯坦卫生部（MOH）和世界卫生组织（WHO）等组织提供了宝贵的见解。通过突出处方模式、依从性行为和治疗结果，本研究提供了可操作的数据，以增强糖尿病管理协议并指导巴勒斯坦的医疗策略。此外，本研究为未来在类似环境中进行研究奠定了基础，可能为全球糖尿病护理和合理处方的改进提供指导。
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