利用放射学提高缺血性中风(CVA)编码特异性
为什么放射学在缺血性中风编码中很重要
一旦提供者诊断出急性缺血性中风或脑梗死，编码员可以使用由医师解读的放射学报告来支持：
- 涉及动脉的位置
- 左右侧别
- 梗死的确认
这种方法得到了美国心脏协会(AHA)编码诊所长期指导的支持，该指导允许在诊断本身已确定后，使用诊断研究来提供特异性。
然而，放射学有其局限性。
重要澄清：放射学可以支持和不能支持的内容
放射学可以支持梗死发生的位置，但除非提供者有记录，否则不能用于推断机制。
AHA编码诊所2024年第一季度强化了这一原则，明确指出：
- 仅识别一条动脉（例如，大脑后动脉区域）并不能证明分配机制特异性代码的合理性
- 当闭塞、狭窄、栓塞或血栓形成未被记录时，编码员不得假设病因
在这些情况下，当有支持时，梗死仍可使用位置特异性进行编码——但基于机制的I63亚类需要明确的记录。
CVA文档的实际编码指导
- 使用放射学支持位置和左右侧别
- 仅在有记录时才分配机制特异性I63代码
- 不要仅从影像中推断闭塞、栓塞、狭窄或血栓形成
- 不要在位置明确支持但机制对所选代码不必要时，默认使用I63.9
使用放射学发现的CVA编码示例
- 出院摘要： "急性缺血性中风。"
- 脑部MRI： "累及左侧大脑中动脉区域的急性梗死。"
- 没有关于闭塞、狭窄、栓塞或血栓形成的记录。
- 正确编码：I63.89 — 其他脑梗死
- 放射学支持位置，但由于没有记录机制，使用特定于大脑中动脉的机制特异性代码是不恰当的。
为什么准确使用放射学对CVA编码很重要
- 鼓励适当的特异性而不过度编码
- 当位置有记录时，减少不必要的I63.9使用
- 防止因推断机制而产生的审计风险
- 使编码与历史和当前的编码诊所指导保持一致
何时向提供者查询中风文档
在以下情况下应考虑查询提供者：
- 住院期间提及CVA但在出院时未解决
- 影像确定了特定动脉，但诊断不明确
- 关于中风类型或病因存在相互矛盾的记录
文档准确性和审计风险考虑
正确应用此指导：
- 防止在支持特异性时不当使用I63.9
- 维持符合不确定诊断规则
- 提高数据准确性、SOI/ROM捕获和审计防御能力
关键区别在于诊断与特异性——影像可以支持后者，但绝不能确立前者。
额外编码提示：NIH中风量表(NIHSS)
当记录急性CVA时，审查记录中是否有NIH中风量表(NIHSS)评分。如果在住院期间由提供者记录，NIHSS可以作为次要代码报告。
- 代码类别：R29.7
- 根据最终记录的NIHSS评分分配代码
- 如果在记录的其他地方明确记录，NIHSS不需要出现在出院摘要中
- 如果记录了多个评分，报告初始评分（机构可以选择捕获多个评分）
- NIHSS可以从除患者提供者以外的临床医生的记录中捕获
示例： NIHSS评分为8 → R29.708
捕获NIHSS可改善中风严重程度报告，并支持更完整的临床图像。
Jessica Lutz, MBA, RHIA, CCS
AHIMA微证书：住院编码审计
UASI审计高级顾问
Jessica Lutz在UASI担任审计高级顾问，以其ICD-10-CM/PCS专业知识和住院编码背景而闻名。她从审计员的角度分享编码技巧，强调编码员和CDI团队可以提高准确性和文档质量的常见陷阱和实用方法。
引用文献：
疾病控制与预防中心。 (2024). ICD-10-CM编码和报告官方指南，2025财年：第二节II.H。
美国医院协会。 (2014). 脑梗死编码指导。AHA ICD-10-CM编码诊所，2014年第三季度。
美国医院协会。 (2024). 放射学记录和脑梗死特异性。AHA ICD-10-CM编码诊所，2024年第一季度。
Haugen集团。 (无日期). ICD-10-CM中风编码：代码背后的原因（网络研讨会问答）。
亚利桑那州健康信息管理协会(AzHIMA)。 (2025). 释放中风编码和文档的全部潜力。
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