摘要
引言： 确定与住院中风康复后出院目的地相关的因素对患者和医疗专业人员都很重要。它支持出院计划并防止延迟出院。
目标： 从比利时和瑞士三个康复中心的患者中，确定与住院中风康复后回家相关的社会人口学和临床数据中的关键变量。
方法： 这项在三个中心进行的多中心回顾性研究，纳入了2012年12月至2021年6月期间入住住院康复单元的1475名成年中风患者。使用向后选择的逻辑回归来定义出院目的地模型。因变量是出院目的地（回家vs其他）。自变量从社会人口学、医学、神经学、护理路径和功能数据中选择，包括年龄、性别、居住安排、中风类型、既往中风、认知障碍、梳洗、进食和楼梯行走的独立性。
结果： 最终模型包括三个变量（楼梯行走的独立性、居住安排和认知障碍）。楼梯行走与回家的关联最强。部分独立（比值比5.83，95%置信区间3.67-9.26）或完全独立（比值比14.31，95%置信区间9.34-21.93）的患者比无法走楼梯的患者更可能回家。亚组和出院及入院数据的结果相似。
结论： 该研究表明，楼梯行走的独立性与出院目的地密切相关。与另一项研究一致，这些结果应在进一步研究中得到证实。
引言
中风是一个重大的健康问题，给患者及其家庭以及医疗和经济系统带来巨大负担[1]。每年，全球约有1220万人发生中风[2]，其中比利时约25000人[3]，瑞士约19000人[4]。预计未来几十年全球中风病例的绝对数量将增加[5]，主要由于人口老龄化和增长[6]。急性治疗的进展提高了生存率和恢复率。然而，超过一半的患者需要亚急性住院康复[7]，许多患者仍然经历长期残疾。因此，确定与出院目的地相关的因素对于支持康复过程和提高患者流动至关重要[8,9]。
中风康复旨在改善患者的健康状况和日常生活活动的独立性。它还旨在使患者能够回家并恢复发病前的活动水平。康复后，患者可能被送回家或长期护理机构。这种过渡通过出院计划管理，这是一个在入院时启动的过程，涉及医疗专业人员、患者及其家属[10,11]。该过程旨在确定最合适的出院目的地，以改善患者流动。
已经研究了几个与出院目的地相关的关联变量。在社会环境[12]和身体功能因素[13]的系统评价和荟萃分析中，与回家最相关的变量是共同生活、在家获得支持、已婚，以及在功能独立性测量的运动和总分上获得更高的独立性分数。此外，一些个体运动活动与回家相关，如翻身能力[14,15]、维持最低平衡[16]或坐[17]以及独立转移[18]。然而，关于该人群中与回家相关的个体运动活动尚无共识。本研究的目的是确定与比利时和瑞士三个康复中心患者住院中风康复后回家相关的关键社会人口学和临床变量。
方法
设计与设置
这是一项多中心回顾性研究，包括来自三个住院康复中心的患者：位于比利时佛兰德斯安特卫普附近的专门康复医院Revarte；瑞士沃州洛桑的大学医院神经康复科；以及瑞士伯尔尼大学医院Inselspital的神经康复科。比利时中心的伦理批准由GasthuisZusters Antwerpen伦理委员会提供（BVDE/AVG/2014/12.95），瑞士中心由Cantonal Commission for Ethics in Human Research (CER-VD)提供（2021-01159）。
参与者
2012年12月至2021年6月间从康复中心出院的患者有资格参与本研究。由于本研究旨在确定在所有接受中风康复的人群中与出院目的地一致相关的因素，因此除患者在康复入院时经确认的主要医学诊断为中风（缺血性和出血性）、在亚急性期入院接受住院中风康复[19]、为成年人（18岁及以上）以及签署了医院入院时的一般知情同意书外，未定义特定的纳入标准。如果患者因中风以外的原因入院康复单元（如创伤性脑损伤、脑肿瘤），则被排除。
在这三个康复中心，治疗根据个人需求量身定制。患者通常在工作日（周一至周五）每天接受一小时的职业治疗和一小时的物理治疗。根据损伤的严重程度，他们还可能接受最多两小时的言语治疗和神经心理学治疗。除个人治疗外，患者还可能参加小组治疗。这三个康复中心接收来自大学医院内中风单元的患者。康复费用由强制性医疗保险覆盖。患者通常在达到康复目标后出院。在用于评估功能状态的工具方面，康复中心之间存在差异。例如，两个中心使用功能独立性测量[20]，而另一个中心则使用扩展巴塞尔指数[21,22]来评估日常生活活动的独立性。同样，两个中心使用简易精神状态检查[23]评估认知功能，另一个中心则使用蒙特利尔认知评估[24]。
数据收集
数据首先从比利时的医疗记录中提取，然后以类似方式从瑞士的电子医疗记录中提取。感兴趣的资料包括个人和健康相关数据。仅包括日常实践中常规收集的数据。社会人口学数据、神经学和医学状况基于入院评估收集，功能数据基于三个中心的出院评估以及瑞士中心的入院评估收集。数据根据以下五个类别提取（定义和代码可在补充材料中获取）：
- 社会人口学数据：年龄、性别、子女、居住安排、中风前住房类型、家中是否有楼梯、工作伙伴、社会支持、正式护理、非医疗帮助和医疗保险。
- 神经学状况：病变侧、中风类型、病变位置、简易精神状态检查分数[23]，以及基于临床报告，我们将认知功能、构音障碍、病感失认、忽视、痉挛、相位障碍、吞咽困难和失语，以及失语严重程度分类。
- 医学状况：合并症列表（包括心脏病合并症数量、神经病学合并症、骨科合并症、呼吸系统合并症，以及抑郁症的存在）、吸烟习惯和既往中风。
- 护理路径：住院时间（从住院康复入院到出院的天数）、发病到入院间隔（从急性护理入院到住院康复入院的天数）和出院目的地。
- 功能状况：使用美国国立卫生研究院中风量表[25]评估中风严重程度，使用扩展巴塞尔指数分数[21,22]或功能独立性测量分数[20]评估日常生活活动，以及基于功能独立性测量和临床专家意见评估梳洗、穿衣、进食、转移、行走和楼梯行走的独立性，以及基于临床专家适当评估的上肢和下肢功能、移动性、力量、疼痛、感觉、认知和沟通。
数据分析
对于所有统计分析，显著性设定为p < 0.05。使用SPSS[26]进行统计分析。假设数据完全随机缺失，采用完整案例方法进行分析。为了在三个中心之间保持一致性，功能状态使用基于功能独立性测量和专家意见的类别进行分析。使用瑞士国家临床和医院质量发展协会-ANQ的转换表[27]确定扩展巴塞尔指数和功能独立性测量分数之间的等价性。进行缺失数据分析以评估缺失数据量并评估缺失模式。缺失数据超过50%的变量未被纳入分析（工作伙伴、正式护理、非医疗帮助、住院保险、简易精神状态检查、病感失认、痉挛、吸烟习惯、失语严重程度和特定中风康复评估）。
对于描述性统计，由于分布非正态，连续数据报告为中位数和第一和第三四分位数（Q1; Q3）。分类数据报告为频率和百分比。使用Mann–Whitney U检验分析连续或有序数据，使用Chi2检验分析分类数据，以比较基于出院目的地（回家vs其他）的组别。
对于逻辑回归，选择与出院目的地[12,13]和日常生活活动独立性[28,29]相关的变量用于初始模型。进行向后消除[30]以识别与最终模型中出院目的地相关的显著变量。初始模型包括九个变量：年龄、性别、居住安排、既往中风、中风类型、认知障碍、进食、梳洗和楼梯行走的独立性。高度多重共线性风险的变量未包含在初始模型中（穿衣、转移和行走的独立性）。作为经验法则，逻辑回归需要每事件至少10名参与者[31]。报告了多变量模型的调整比值比和相应的95%置信区间（CI）。分析针对整个队列以及分别针对比利时和瑞士队列进行。对于瑞士队列，功能数据也在入院时收集。使用这些入院数据重新运行模型，以检查该亚组中入院变量与出院目的地之间的关联。使用Bootstrap评估模型的内部有效性[32]。
结果
本研究纳入1475名患者（比利时931名，瑞士544名），中位年龄为65.0岁（54.0; 76.0），女性占45%。72%为缺血性中风，28%为出血性中风。大多数患者（87%）是首次中风。发病到入院中位间隔为16.0天（10.0; 26.0），康复住院中位时间为61.5天（36.0; 93.0）。约三分之二的患者出院回家（62%），38%的患者出院到其他目的地，包括养老院（13%）、进一步康复（14%）和其他医院（9%）。表1显示了按出院目的地划分的其他患者特征和相应缺失数据。关于缺失模式，Little's检验不显著（p=.141），表明缺失可以视为完全随机缺失。
使用向后选择的逻辑回归包括648名患者（43.9%完整案例），并在最终模型中识别出楼梯行走的独立性、居住安排和认知障碍，显示它们与出院目的地相关。完整队列、比利时队列和瑞士队列出院时的最终模型结果见表2，瑞士队列入院时的结果见表3。楼梯行走的独立性是最显著的变量。在调整居住安排和认知功能后，出院时楼梯行走部分独立和完全独立的患者比无法走楼梯的患者更可能回家（分别为比值比5.83，95%置信区间3.67-9.26和比值比14.31，95%置信区间9.34-21.93）。这些结果在亚组（比利时和瑞士队列）和瑞士队列入院时的出院中相似。
讨论
本研究确定，在比利时和瑞士的三个地点，楼梯行走在调整居住安排和认知障碍后，与住院中风康复后回家的关联最强。出院时楼梯行走部分独立或完全独立的患者比无法爬楼梯的患者回家的可能性分别高5.83倍和14.31倍，无论家中是否有楼梯。这些结果确定了楼梯行走是一项重要能力，这在先前关于与中风后回家相关的身体功能因素的系统评价中未被报道[12]。
楼梯行走对社区生活很重要但具有挑战性[33]，因为它需要感觉运动和认知功能[34]。对于感觉运动能力，平衡[35-37]、肌肉力量[34,35,37]、本体感觉[37]和心血管适应性[35]与楼梯行走密切相关。认知功能也促进楼梯行走独立性，特别是单侧空间忽视[34]和跌倒恐惧[37]，在中风后患者中损害这种技能，而视力缺陷和疼痛影响老年人的楼梯行走[37]。此外，楼梯行走步频与中风后社区中身体活动的频率和持续时间相关[38]。
本研究为与回家相关的因素的不断增长的文献做出了贡献，并强调了楼梯行走在中风康复中的核心作用。尽管楼梯行走已对中风后患者进行了研究，但它并未在国家指南中系统报告。它被提及为移动康复[41-44]、循环训练[41]或有氧耐力练习[41]的一部分，但许多指南省略了它或报告需要进一步研究[41]。来自两个欧洲队列的当前结果表明，楼梯行走应该是中风康复的组成部分和社区生活的具体目标。
尽管楼梯行走在本研究中显示出最强的关联，但其他变量，如共同生活、穿衣和行走的独立性以及无认知障碍，也与回家显著相关。先前的研究已确定与住院中风康复后回家相关的其他显著变量，如转移[18]、行走[14,17]、翻身[14]、使用简易精神状态检查评估的认知障碍[45]，以及护理人员或家庭成员的存在[13]或使用Gijon量表评估的社会支持[46]。转移、行走和楼梯行走可以被视为更广泛功能移动性的一部分，使患者能够在家中独立和安全。相比之下，穿衣、洗澡和进食等活动通常可以由正式或非正式护理人员支持，这可能解释了为什么它们在模型中不显著。这些结果表明，回家需要多种功能能力的组合，其中一些可能由非正式护理人员支持。楼梯行走是一项涉及身体和认知成分的复杂活动。鉴于它与回家的强关联，应在住院中风康复期间特别关注并练习。
本研究有几个局限性。回顾性多中心设计导致数据缺失和数据质量参差不齐，因为标准化评估未在各中心系统使用。因此，我们专注于日常生活活动的运动活动，并报告了不同层次的独立性，而其他变量（认知障碍、合并症、社会支持、神经学症状）则更一般地报告。纳入了入院和出院数据，尽管入院数据的完整性较低。大量缺失数据使我们只能进行完整案例逻辑回归而未进行聚类调整（尽管主成分分析显示各中心相似），减少了样本量并可能引入选择偏倚，同时由于残余的中心间异质性限制了可推广性。最后，2020年和2021年期间的数据收集恰逢COVID-19大流行，影响了中风发生率[47]和康复获取[48]，尽管对急性[49]和住院康复单元的护理质量影响似乎有限。
结论
本研究表明，楼梯行走与出院目的地高度相关，应成为中风后身体康复的关键重点。尽管楼梯行走已在临床环境中常规练习，但它仍然是日常生活的一项基本且复杂的活动。在康复期间和出院后，临床医生应将楼梯行走纳入训练和出院计划讨论中，并鼓励患者安全、定期地练习，特别是因为他们可能面临功能下降和"反弹"效应（即护理需求增加，包括再次住院）等挑战。进一步的研究应探讨楼梯行走与功能下降和反弹风险之间的关系。此外，楼梯行走与住院中风康复后出院目的地之间的关联应在未来研究中使用对其他相关变量（如认知障碍、社会支持以及神经学和医学状况）的详细评估来确认。
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