利用载脂蛋白B/载脂蛋白A-I比值诊断和评估冠状动脉疾病严重程度：来自他汀类药物治疗的东欧队列研究
摘要
背景和目的：动脉粥样硬化仍然是全球健康负担的主要决定因素，缺血性心脏病是全球发病率和死亡率的主要原因之一。尽管心血管(CV)预防策略主要关注致动脉粥样硬化的脂蛋白，如LDL-C、非HDL-C和apoB，但致动脉粥样硬化与抗动脉粥样硬化脂蛋白之间的平衡可能更能反映整体动脉粥样硬化负担。载脂蛋白B (apoB)反映了循环中致动脉粥样硬化颗粒的总数，而载脂蛋白A-I (apoA)是高密度脂蛋白(HDL)的主要蛋白质成分，也是主要的抗动脉粥样硬化脂蛋白。将这两个参数整合为apoB/apoA比值，形成一个反映这种平衡的复合生物标志物。在本研究中，我们旨在评估apoB/apoA比值是否能预测东欧医院队列中接受中等强度他汀类药物治疗的患者的冠状动脉疾病(CAD)存在和严重程度。此外，我们评估了脂蛋白(a) [Lp(a)]是否提供了任何额外的诊断价值。
材料和方法：我们连续纳入121名接受他汀类药物治疗并进行选择性侵入性冠状动脉造影的患者。排除有冠状动脉血运重建史或急性冠脉综合征病史的患者。根据冠状动脉狭窄的严重程度，将研究队列进一步分为两组：69名非显著性CAD (N-CAD)患者和52名血流动力学显著性CAD (S-CAD)患者。在入组时，使用标准化免疫比浊法测量载脂蛋白B、载脂蛋白A-I和脂蛋白(a)。使用定量冠状动脉分析(QCA)软件测量冠状动脉狭窄的严重程度，并使用Gensini评分量化每位患者的总冠状动脉粥样硬化负担。
结果：S-CAD组的apoB/apoA比值显著高于N-CAD患者(0.53±0.16 vs. 0.73±0.18)。此外，在基于apoB/apoA的分析中，Gensini评分在三个三分位数组中逐步增加(8.55±19.60 vs. 14.57±21.65 vs. 29.8±27.78, p=0.000)，三支血管病变患者的比例(5% vs. 19.5% vs. 32.5%, p=0.000)和左主干病变患者的比例(5% vs. 7.3% vs. 20%, p=0.031)也相应增加。apoB/apoA比值与Gensini评分表达的CAD严重程度呈显著相关(r=0.513, p<0.001, 95%置信区间：0.357–0.641)。apoB/apoA比值与CAD存在和严重程度的关联超出了组间比较。在逻辑回归中，该生物标志物被证明是S-CAD的有价值预测因子(每标准差增加：OR 2.509, 95%置信区间：1.441–4.369, p=0.001)、三支血管病变(每标准差增加：OR 2.339, 95%置信区间：1.427–3.892, p=0.001)和左主干病变(每标准差增加：OR 2.771, 95%置信区间：1.489–5.156, p=0.001)。在调整其他CV风险因素后，apoB/apoA比值仍然显著，如我们在最低LDL-C三分位数组患者中进行的分析所示。S-CAD参与者表现出更高浓度的Lp(a)。然而，在多变量分析中加入这种脂蛋白仅使预测能力略有改善。
结论：ApoB/apoA比值成为血流动力学显著性冠状动脉狭窄和CAD严重程度的独立预测因子。此外，较高的apoB/apoA值与解剖学高风险特征相关，如三支血管病变或左主干病变。相比之下，在这一稳定的CAD队列中，Lp(a)未能显著提高多变量模型的预测能力。
关键词：载脂蛋白B；载脂蛋白A-I；apoB/apoA比值；Lp(a)；慢性冠脉综合征；动脉粥样硬化；生物标志物
1. 引言
动脉粥样硬化是一种复杂的炎症性疾病，导致包括冠状动脉疾病(CAD)、卒中和外周动脉疾病(PAD)在内的广泛病理。尽管原发性和继发性预防方案最近取得了进展，但动脉粥样硬化仍然是全球健康负担的主要决定因素，除COVID-19流行期间外，缺血性心脏病和卒中是全球发病率和死亡率的首要原因[1]。
在动脉粥样硬化的病理生理过程中，有三个主要决定因素形成一个强大且相互依赖的三要素：血脂异常、内皮功能障碍和炎症[2]。这一三要素中的每个组成部分都是必不可少的。内皮功能障碍和炎症是基础，因为它们对于启动和放大动脉粥样硬化至关重要，而脂质颗粒则是动脉粥样硬化斑块的核心成分，与这一过程呈定量线性关系[3]。这就是为什么全球心血管(CV)预防方案主要集中在降低血清致动脉粥样硬化颗粒的原因。传统上，降脂疗法针对常规脂质生物标志物，如低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和甘油三酯(TG)。尽管达到了LDL-C和TG的目标值，但一些患者仍经历致命性或非致命性CV事件，这导致了残余CV风险的概念。因此，2019年，欧洲心脏病学会(ESC)将非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)和载脂蛋白B (apoB)引入为次要治疗目标[4]。尽管LDL-C仍是最新更新的ESC指南中主要的脂质CV风险评估工具[5]，但越来越多的证据支持non-HDL-C的优势，甚至apoB的优越性[6]。apoB是一种两亲性蛋白，由肝脏合成，构成所有致动脉粥样硬化颗粒的核心框架[2]。它在动脉粥样硬化中具有重要作用，因为其带正电荷的氨基酸区域通过与带负电荷的蛋白聚糖结合，促进脂蛋白在内皮下空间的滞留。考虑到每个脂蛋白包含一个apoB分子，测量血清apoB可以清晰地了解循环中致动脉粥样硬化颗粒的总数[7]。多年来，大量研究将apoB水平与CV风险[8,9]、冠状动脉粥样硬化[10]和PAD[11]联系起来，所有这些都使这一生物标志物成为LDL-C的有力竞争者。
尽管当前指南主要强调致动脉粥样硬化脂蛋白造成的风险，但对抗动脉粥样硬化颗粒的保护作用却给予了相当少的关注。高密度脂蛋白(HDL)是主要的抗动脉粥样硬化脂蛋白，与参与动脉粥样硬化的其他脂蛋白相比，它发挥拮抗作用。与LDL相反，HDL以其"逆向胆固醇转运"特性而闻名，因为它已被证明可以从外周血管提取过量胆固醇，并通过肝胆管将其从体内清除[12]。几项流行病学研究将低水平的高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)与增加的CV风险联系起来；然而，非常高的水平被证明具有类似的效果，表明HDL-C与CV死亡率之间存在U形关系[13]。HDL组成高度复杂，包含超过14种载脂蛋白，对结构完整性和功能至关重要。其中，载脂蛋白A-I (apoA)约占总蛋白质含量的70%，是HDL组成中最重要的载脂蛋白[14]。尽管当前指南不考虑apoA的保护作用，但几项流行病学和病例对照研究支持其用于CV风险评估的效用[15,16]，甚至其优于HDL-C[17]；然而，现有数据仍然存在冲突[18]。
继发预防研究表明，尽管LDL-C水平最佳，但抗动脉粥样硬化脂蛋白水平低可预测复发性CV事件[19]，这凸显了致动脉粥样硬化与抗动脉粥样硬化颗粒之间平衡的重要性。apoB/apoA比值日益被认为是一个反映这种平衡的可靠标志物，因为它整合了致动脉粥样硬化颗粒总数(apoB成分)和抗动脉粥样硬化脂蛋白(apoA成分)。包括INTERHEART和AMORIS队列在内的大规模研究表明，与传统脂质生物标志物和其他CV风险因素相比，升高的apoB/apoA比值更能预测心肌梗死和CV死亡率[20,21]。此外，血管内成像研究将升高的apoB/apoA比值与动脉粥样硬化斑块易损性联系起来，进一步支持病例对照研究的发现[22]。最后，在急性冠脉综合征患者中，apoB/apoA比值与CAD严重程度相关，支持与斑块负担的定量关系[23]。所有这些发现突显了apoB/apoA比值与CV风险和CAD之间的强关联，支持将其用作临床上有意义且可能优于传统脂质参数的生物标志物。
据估计，高达70%的缺血性心脏病易感性归因于遗传因素[24]。除常规脂质参数和载脂蛋白外，脂蛋白(a) (Lp(a))已成为CV疾病的独立且遗传决定的风险因素。从结构上看，Lp(a)由单分子的类纤溶酶原糖蛋白(称为载脂蛋白(a) (apo(a)))通过二硫键连接到LDL颗粒组成[25]。apo(a)的大小是Lp(a)产生的最强决定因素，apo(a)同种型大小与循环Lp(a)浓度之间存在反向关系。编码apo(a)的LPA基因的遗传变异约占Lp(a)产生率的90%，使这种脂蛋白成为主要的遗传决定CV风险因素之一[26]。大规模研究表明，升高的Lp(a)水平与主要CV事件(MACE)风险增加相关，且独立于LDL-C水平[27,28,29]，为进一步研究该脂蛋白作为CV风险指标的作用奠定了坚实基础。Lp(a)与MACE风险的联系不仅源于其致动脉粥样硬化特性[30]，还源于其促血栓形成潜力。正如血管内成像研究得出的结论，较高的Lp(a)水平与易损斑块特征相关[31]。此外，在急性冠脉综合征后，对于Lp(a)水平升高的患者，延长的双联抗血小板治疗(DAPT)降低了支架血栓形成率，支持该脂蛋白与血栓风险之间的联系[32]。
在我们的研究中，我们旨在评估apoB/apoA比值是否能预测来自东欧的他汀类药物治疗队列中CAD的存在和严重程度。我们还调查了Lp(a)是否为稳定型CAD提供了额外的诊断价值。
2. 材料和方法
2.1. 研究设计、患者入组和检查
我们进行了一项前瞻性病例对照研究，纳入了2024年1月至2025年1月期间到我们医院进行选择性侵入性冠状动脉造影的患者。我们仅纳入18岁以上、接受中等强度他汀类药物治疗(阿托伐他汀10/20 mg或瑞舒伐他汀10 mg)并同意知情同意的患者。如我们先前发表的研究所述，该研究提供了apoB与标准脂质生物标志物的比较分析[33]，排除了有急性冠脉综合征(ACS)病史、冠状动脉血运重建、慢性炎症性疾病(除动脉粥样硬化外)、活动性肿瘤、慢性肾病(eGFR < 30 mL/min/1.73 m²)、接受其他降脂治疗(除他汀类药物外)或肝硬化的患者。总共纳入121名患者，并根据CAD状态进一步分为2组：52名S-CAD患者(显著CAD，定义为左主干或近端前降支动脉狭窄≥50%，或其他冠状动脉节段狭窄≥70%)和69名N-CAD患者(无冠状动脉疾病或不符合S-CAD标准的病变)。
对于每位入组患者，我们收集了临床和辅助检查信息。基于临床检查和病史，我们为所有患者提供了有关其CV风险因素和最相关合并症的信息[体重指数(BMI)、吸烟状况、血压、心房颤动(AF)、糖尿病 mellitus (DM)、慢性肾病(CKD)、慢性阻塞性肺病(COPD)、短暂性脑缺血发作(TIA)和卒中]。使用GE Vivid V7(通用电气，波士顿，美国)设备进行超声心动图检查。在胸骨旁长轴和短轴切面上测量右心室游离壁上的心外膜脂肪厚度。所有测定均在收缩末期进行，病理性心外膜脂肪的截断值定义为≥5 mm。由经验丰富的操作员使用Azurion 7 Philips图像引导治疗系统(Philips Healthcare，荷兰Best)进行侵入性冠状动脉造影。在选定病例中，进行血流储备分数(FFR)以确定临界冠状动脉狭窄的血流动力学意义。然后，由经验丰富的介入心脏病专家使用定量冠状动脉分析(QCA)软件(2D定量分析，Philips Azurion平台Release 2.2，Philips Medical Systems，荷兰Best)并根据标准协议测量冠状动脉狭窄严重程度。使用Gensini评分评估每位患者的冠状动脉粥样硬化总负担，根据最初发表的方法[34]。根据狭窄严重程度对每个冠状动脉病变进行分级(1-25%狭窄1分，26-50%狭窄2分，51-75%狭窄4分，76-90%狭窄8分，91-99%狭窄16分，完全闭塞32分)，然后乘以患病冠状动脉节段的校正因子(左主干5分，近端前降支动脉和近端回旋支动脉2.5分，中段前降支动脉1.5分，远端前降支动脉、右冠状动脉、后外侧支和钝缘支1分，其他较小分支0.6分)。
对于生化分析，我们收集了三份独立的静脉血样本，其中一份用于立即进行常规血液检测[总胆固醇(TC)、LDL-C、HDL-C、甘油三酯(TG)、天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、血清肌酐、离子图]。第二份和第三份样本以2000转/分离心20分钟，然后根据检测试剂制造商提供的规格储存血清：对于apoB和apoA，我们将血清在-80°C下储存最多2个月，然后使用专用免疫比浊标准化试剂盒(Beijing Strong Biotechnologies, Inc., 北京)测量载脂蛋白；对于Lp(a)，血清在-80°C下储存，直到完成患者入组阶段；然后，使用免疫比浊法(Randox Laboratories, Crumlin, UK)同时进行所有测量。
2.2. 统计分析
我们使用IBM SPSS Statistics版本v26.0软件包(SPSS Inc., 芝加哥, IL, 美国)进行统计分析。在整个分析中，p值<0.05被视为统计显著性的阈值。对于连续变量，我们计算标准描述性统计量(均值、标准差、最小值、最大值和中位数)。使用Kolmogorov–Smirnov检验测试数值数据的正态分布。对于正态分布的变量，我们使用Student's t检验比较两组间均值的差异，并使用ANOVA检验进行多组比较。如果结果具有统计学显著性，我们进一步进行事后Tukey校正，以调整多重比较。对于非正态分布的变量，我们使用非参数Mann–Whitney检验进行两组比较，使用非参数Kruskal–Wallis检验进行多组比较。此外，由于Gensini评分和Lp(a)未呈现正态分布模式，我们在进行统计分析前使用公式ln(Gensini + 1)和ln(Lp(a))对其进行对数转换。分类数据以百分比表示，组间差异使用卡方检验进行测试。为了便于解释基于回归的分析，我们在统计建模前对apoB/apoA比值进行了标准化(zApoB/ApoA)。标准化使用Z分数转换进行，每个个体值围绕队列均值居中。
为了评估两个连续变量之间的关联，我们使用Spearman相关系数。基于报告的系数(r)，我们能够表征相关性的方向和强度。为了进一步研究两个相关变量之间的关系，我们构建了线性回归模型。为了测试所研究的生物标志物是否独立预测CAD，我们使用了逻辑回归，结果报告为具有95%置信区间的比值比(OR)。为了确定apoB/apoA比值与CAD之间的关联是否独立于其他已建立的CV风险因素，我们还进行了多变量逻辑回归分析。因此，我们创建了两个多变量模型：模型1，包括zApoB/ApoA比值、年龄、性别、BMI、DM、AF和吸烟状况；模型2，在前一个模型变量的基础上额外包括Lp(a)。最后，使用受试者工作特征(ROC)曲线分析确定apoB/apoA比值的诊断性能，从中报告曲线下面积(AUC)和截断值。
2.3. 伦理
我们的研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》中规定的伦理原则。每位患者在入组前签署标准知情同意书，所有数据均匿名处理。该研究获得了雅西"Grigore T. Popa"医学与药理大学伦理委员会(编号376/7.01.2024)和St. Spiridon急诊临床医院伦理委员会(编号82/25.09.2023)的批准。
3. 结果
3.1. 基线特征
如表1所示，S-CAD组的患者年龄大于无显著病变组(62.94±9.28 vs. 66±9.33, p=0.076)，且主要为男性(59.4% vs. 69.2%, p=0.267)，尽管统计学显著性未达到。除DM外，两组队列在经典CV风险因素方面没有显著差异。有趣的是，S-CAD患者主动脉粥样硬化的发生率显著更高(25.8% vs. 74.2%, p=0.000)。
就脂质谱而言，除HDL-C和TG外，所有经典脂蛋白和Lp(a)在两组之间均表现出重要且统计学上显著的差异。与HDL-C相反，两组研究对象中apoA的均值差异具有统计学意义(138.43±27.05 vs. 128.90±25.13, p=0.048)。相比之下，S-CAD中apoB更高(73±23.47 vs. 93.01±26.51, p=0.000)，这也导致了更高的apoB/apoA比值(0.53±0.16 vs. 0.73±0.18, p=0.000)。
3.2. 基于apoB/apoA比值的分析
进一步地，我们根据apoB/apoA三分位数将入组患者分为三组。表2展示了三组之间临床和辅助检查数据的比较分析。有趣的是，Lp(a)、残余apoB (R-apoB)和LDL/apoB比值在三组之间没有表现出统计学上显著的差异。然而，Gensini评分和log-Gensini评分随着apoB/apoA三分位数的增加而显著增加(8.55±19.6 vs. 14.57±21.65 vs. 29.80±27.78, p=0.000)。尽管未达到统计学显著性，但男性性别、DM、主动脉粥样硬化和主动吸烟在apoB/apoA比值较高的患者中更为普遍。
此外，随着apoB/apoA比值的增加，三支血管病变(5% vs. 19.5% vs. 32.5%, p=0.000)和左主干病变(5% vs. 7.3% vs. 20%, p=0.031)的患者比例也随之增加。与第3三分位数组相比，第2和第1三分位数组中无冠状动脉疾病(N-CAD)的患者更为普遍(55% vs. 22% vs. 5%, p=0.000)(表2和图1)。
3.3. apoB/apoA比值与CAD严重程度之间的关联
Spearman相关系数进一步支持了apoB/apoA比值与CAD严重程度之间的关联，因为它与Gensini评分显著相关(r=0.513, p<0.001, 95%置信区间：0.357–0.641)。此外，apoB/apoA比值与经典致动脉粥样硬化脂质生物标志物和Lp(a)呈正相关，与HDL-C呈负相关(r=-0.344, p=0.012, 95%置信区间：-0.591–-0.067)。此外，apoB/apoA比值与心外膜脂肪存在中度正相关(r=0.428, p=0.001, 95%置信区间：0.206–0.615)，但与主动脉粥样硬化无显著相关性(图2和补充材料表S1)。
在线性回归分析(表3)中，apoB/apoA比值每增加1个标准差，Gensini评分增加0.795。该模型解释了Gensini评分变化的26.6%，显示两个变量之间存在中等且统计学上显著的关联(p=0.000, 95%置信区间：0.559–1.030)。
3.4. apoB/apoA比值作为CAD的预测因子
在逻辑回归分析(表4)中，apoB/apoA比值对S-CAD的存在及其严重程度表现出显著的预测能力。apoB/apoA比值每增加1个标准差，S-CAD的几率增加2.509倍(95%置信区间：1.441–4.369, p=0.001)，三支血管病变增加2.339倍(95%置信区间：1.427–3.892, p=0.001)，左主干病变增加2.771倍(95%置信区间：1.489–5.156, p=0.001)。随后，我们创建了一个多变量逻辑回归模型(表5，模型1)，其中包括几个经典CV风险因素(年龄、性别、BMI、DM、AF和吸烟状况)，以及apoB/apoA比值。与单独使用apoB/apoA比值相比，该模型对S-CAD存在(内格尔克尔克R² 0.443 vs. 0.186)、三支血管病变(内格尔克尔克R² 0.287 vs. 0.162)和左主干病变(内格尔克尔克R² 0.351 vs. 0.189)的解释能力更优。即使在调整这些CV风险因素后，该比值对所有因变量仍保持统计学显著性和预测性。在第一个模型中加入Lp(a)(表5，模型2)仅使模型的解释能力略有提高(S-CAD：内格尔克尔克R² 0.443 vs. 0.452，左主干病变：内格尔克尔克R² 0.351 vs. 0.353，三支血管病变：内格尔克尔克R² 0.287 vs. 0.307)。
如表1所示，S-CAD组的LDL-C显著更高，并且与apoB/apoA比值高度相关(补充材料表S1)。为了减少LDL-C在CAD诊断中的混杂效应，我们进一步根据LDL-C三分位数划分入组患者，并仅在最低三分位数组中对apoB/apoA进行逻辑回归分析。如表6所示，apoB/apoA比值与S-CAD(OR 5.475, 95%置信区间：1.550–19.326, 内格尔克尔克R² 0.300, p=0.008)和三支血管病变(OR 15.871, 95%置信区间：2.194–114.805, 内格尔克尔克R² 0.481, p=0.006)仍显著相关。
在ROC曲线分析(图3)中，apoB/apoA比值在NS-CAD和S-CAD患者之间表现出较强的区分能力。AUC为0.717(95%置信区间：0.610–0.824, p=0.001)，该比值对S-CAD表现出良好的诊断性能。最佳截断值为0.540，灵敏度为84.6%，特异性为69.4%。
4. 讨论
本研究探讨了apoB/apoA比值作为121名接受他汀类药物治疗的稳定心绞痛患者队列中CAD生物标志物的作用，这些患者接受了选择性侵入性冠状动脉造影。此外，我们测试了Lp(a)是否提供了超出经典CV风险因素的任何额外诊断价值。我们的结果表明，较高的apoB/apoA比值可能作为CAD的附加风险因素，因为它与显著冠状动脉狭窄和CAD严重程度相关。
关于一般特征，我们队列的人口统计学和临床特征与其他CV一级预防研究相似[35]。尽管未达到统计学显著性，S-CAD患者年龄更大，主要为男性，并且DM、卒中和COPD的患病率更高。有趣的是，使用经胸超声心动图描述的主动脉粥样硬化在S-CAD组中显著更为普遍。这一发现支持动脉粥样硬化是一个系统性过程的概念，同时影响多个动脉节段。在MESA队列中，腹主动脉钙化可预测冠状动脉钙化和外周动脉疾病征象，包括颈动脉内中膜厚度增加和踝臂指数降低[36]。此外，Han等人在一个超过30,000名无症状患者的庞大队列中证明，胸主动脉钙化可能改善CV风险估计，甚至有助于根据CV风险重新分类患者[37]。
在我们的分析中，S-CAD患者表现出显著更高的LDL-C和TC，考虑到它们与CAD和CV风险的既有关联，这并不令人惊讶。我们在两组之间未发现HDL-C水平的统计学显著差异；然而，S-CAD患者的apoA显著较低。这两个生物标志物已知高度相关，apoA在预测CV风险方面的优越性尚未得到证实[38]。然而，Florvall等人在他们的研究中证明，在老年男性中，apoA是CV死亡率比HDL-C和LDL-C更强的标志物。根据他们的研究，在老年患者中，HDL的数量和质量可能变得不同，因此测量由该脂蛋白运输的胆固醇总量的HDL-C可能无法反映其功能[39]。不过，考虑到我们队列中患者数量相对较少，HDL-C缺乏统计学显著性应谨慎解释。此外，S-CAD中的apoB显著更高。这一发现与支持apoB在CV风险评估中作用的越来越多的证据一致[40]。
在基于apoB/apoA比值的分析中，我们观察到Gensini评分随着比值三分位数的增加而增加。apoB/apoA与CAD严重程度之间的这种线性相关性通过线性回归分析进一步得到证实。我们的结果与先前发表的数据一致。Hua等人观察到类似的趋势，表明CAD复杂性随着apoB/apoA比值三分位数的升高而逐步增加。然而，在此分析中，与Gensini评分的相关性仅在S-CAD患者中观察到。此外，具有急性冠脉综合征病史或先前冠状动脉血运重建的患者未被排除在此分析之外，因此研究人群不符合一级预防队列的条件[41]。Liting等人也发现apoB/apoA比值与Gensini评分之间存在显著相关性。在他们的分析中，apoB、apoB/apoA比值和non-HDL在预测CAD严重程度以及院内和长期CV事件方面优于经典脂质生物标志物[42]。我们的论文未提供与其他脂质生物标志物的比较分析；然而，在同一队列先前发表的研究中，我们表明apoB优于LDL-C、non-HDL-C和LDL/apoB比值。尽管apoB对CAD存在和严重程度表现出良好的预测能力，但与apoB/apoA比值相比，其性能较低[33]。
解剖学高风险特征，如三支血管病变或左主干病变，已知是不良CV事件的预测因子，与斑块血流动力学显著性无关。在一项包括超过37,000名患者的研究中，心肌梗死(MI)和死亡的1年风险随着病变血管数量的增加而逐步增加[43]。此外，Bittencourt等人表明，广泛非阻塞性CAD患者的MI和CV死亡率与S-CAD患者相似[44]。在CONFIRM试验中，非阻塞性左主干疾病与女性CV事件风险增加相关[45]。在我们的分析中，apoB/apoA比值可预测左主干和三支血管病变，即使在调整其他CV风险因素的多变量分析中也是如此。在瑞典AMORIS试验中，该比值与男性和女性主要不良CV事件(MACE)风险显著升高相关。此外，患者发生MACE的年龄随着apoB/apoA五分位数的升高而逐步降低[21]。类似地，在INTERHEART试验中，apoB/apoA比值每增加1个标准差，发生MI的几率增加1.59倍。这些结果优于归因于其他经典脂质生物标志物的结果[20]。在一项更新的研究中，Zhang等人观察到apoB/apoA比值与经皮冠状动脉血运重建后MACE风险和1年再入院风险增加相关。这种关联在男性参与者、多支血管疾病患者以及LDL-C < 2.6 mmol/L的患者中尤为明显[46]。在这些研究中，均未使用标准化评分(如Gensini或SYNTAX)来估计CAD的严重程度。
与先前研究[41,46]类似，在我们的分析中，标准脂质生物标志物(TC、TG、LDL-C和non-HDL-C)随着apoB/apoA三分位数的升高而逐步增加。此外，TC、TG、LDL-C和non-HDL-C与该比值呈显著正相关，而HDL-C与之呈负相关。几项已发表的研究表明，apoB或apoB/apoA比值与标准脂质生物标志物相比，未提供实质性的额外预后信息。例如，在UK Biobank分析中，多变量分析中包含TC和HDL-C足以捕获大部分与脂质相关的CV风险[38]。类似地，Meisinger等人表明apoB/apoA和TC/non-HDL-C对MI和心脏死亡的预测能力相似[47]。在另一个大型西欧队列中，apoB和non-HDL-C在预测CV事件方面表现相当，平均随访期为11.4年[48]。在我们的研究中，在将分析限制在最低LDL-C三分位数组的参与者后，apoB/apoA比值对S-CAD和三支血管病变仍具有显著预测能力，证实其诊断能力超出了经典脂质生物标志物。像AMORIS或INTERHEART这样的大型前瞻性研究已经证明，该比值可以独立于标准脂质计数预测CV事件；然而，它们未包括冠状动脉造影数据，仅测试了长期结局。
我们观察到S-CAD患者的Lp(a)水平显著高于N-CAD组。此外，Lp(a)随着apoB/apoA三分位数的升高而逐步增加。这些发现与大量流行病学数据和孟德尔随机化研究一致，这些研究将Lp(a)确定为动脉粥样硬化疾病的独立和因果风险因素[49,50]。值得注意的是，我们观察到Lp(a)与apoB/apoA比值之间存在中度正相关。考虑到每个Lp(a)颗粒包含一个共价结合的apoB，因此该脂蛋白直接贡献于循环apoB池[51]，这是意料之中的。然而，在多变量分析中，将Lp(a)添加到包含几个传统CV风险因素和apoB/apoA比值的模型中，仅使预测能力略有提高。这很可能反映了apoB/apoA比值已经捕获了Lp(a)提供的大部分致动脉粥样硬化信息。我们的结果并不与支持Lp(a)作为CV事件独立风险因素的先前数据相矛盾。除了由其LDL成分介导的致动脉粥样硬化特性外，Lp(a)还表现出由apo(a)引起的促炎和促血栓形成作用[52]。鉴于我们的研究评估了一个一级预防队列，无ACS或冠状动脉血运重建病史，Lp(a)对多变量模型的有限增量贡献是可以解释的，可能反映了该人群中总体事件负担较低和疾病主要处于亚临床阶段。
在我们的研究中，apoB/apoA比值与CAD的存在和严重程度显著相关。除了区分NS-CAD和S-CAD的能力外，较高的apoB/apoA比值还与更大的动脉粥样硬化负担相关，表现为多支血管和左主干病变的患病率更高。在我们基于同一队列先前发表的一篇论文中，apoB被证明优于传统脂质生物标志物，而当前分析表明apoB/apoA比值提供了超出apoB单独的额外区分信息。因此，这可能是支持脂质平衡理论的有力论据，该理论认为CV风险不仅取决于致动脉粥样硬化颗粒的负担，还取决于它们与抗动脉粥样硬化分子之间的平衡[53]。此外，与通常基于空腹脂质谱计算的LDL-C不同，apoB和apoA使用便宜且标准化的方法直接测量[54]。这大大减少了饮食摄入和甘油三酯对测量浓度的影响，使apoB和因此apoB/apoA比值成为更可靠的生物标志物，即使在代谢综合征或高甘油三酯血症等特定临床环境中也是如此[4]。最后，apoB/apoA比值的优越性可能源于病理生理学角度。LDL-C和non-HDL-C等传统脂质生物标志物测量致动脉粥样硬化颗粒中的总胆固醇质量，已知其变化很大，并且在胆固醇耗竭的脂蛋白患者中可能低估CV风险[55]。另一方面，每个循环的致动脉粥样硬化脂蛋白包含一个apoB分子，使这种载脂蛋白成为总致动脉粥样硬化负担的更可靠指标[7]。
研究局限性
我们的研究存在一些需要承认的局限性。首先，单中心设计可能影响普遍适用性。众所周知，CV风险在不同地区之间差异很大，这是由于遗传、生活方式、社会经济因素和医疗保健获取方面的差异。然而，我们的研究是东欧首批分析apoB/apoA比值与通过侵入性冠状动脉造影评估的队列中CAD之间关联的研究之一。其次，我们队列相对有限的样本量限制了所研究生物标志物的诊断准确性，如ROC曲线分析所示。因此，结果应被视为探索性而非确定性。最后，由于研究的观察性和横断面性质，我们无法确定所研究生物标志物导致的未来CV事件风险，这使我们无法评估其预后价值。
另一个局限性是我们未特别解决狭窄评估中的观察者间变异性。我们使用QCA评估，这大大减少了血管造影评估的主观性。然而，由于该过程仍需要帧选择、病变边界定义和手动轮廓检测，因此仍存在一定程度的观察者内和观察者间变异性。
5. 结论
我们的概念验证研究表明，apoB/apoA比值与CAD的存在和严重程度相关，且独立于LDL-C。在这一接受侵入性冠状动脉造影的他汀类药物治疗队列中，较高的apoB/apoA值还与高风险冠状动脉特征(如三支血管病变和左主干病变)相关，进一步支持其反映致动脉粥样硬化和抗动脉粥样硬化脂蛋白之间平衡的能力。相比之下，Lp(a)在研究组之间差异不显著，并且在多变量分析中未能为apoB/apoA比值带来任何显著的诊断能力。
鉴于本研究队列规模相对较小和单中心设计，需要更大的前瞻性队列来验证基于apoB/apoA比值的CAD管理。然而，我们的结果推荐该比值作为CAD诊断的潜在可靠生物标志物。
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