病例研究
凯特琳是一名37岁女性，因突发“雷击样”头痛被急救医疗服务送至急诊科。她当时在跑步机上跑步。急救人员到达时她正坐着，双手抱头，主诉极度畏光和剧烈头痛，转运途中变得愈发嗜睡。患者到达病房时，因疼痛而扭动，双眼紧闭，能口头表达头痛但无法回答具体问题。生命体征：体温37°C，脉搏110次/分，血压150/100 mmHg，呼吸20次/分，血氧饱和度98%。气道完整，呼吸急促但肺部清晰，心动过速且高血压。她仅能辨认自身和地点，不愿睁眼，仅能遵从简单指令，四肢对疼痛有反应，格拉斯哥昏迷评分12分（E1, V5, M6），无创伤证据。
学习目标
完成本自学模块后，学生应能够：
- 列出处理意识状态恶化患者的第一步措施。
- 描述颅内出血的典型病史和体格检查发现。
- 识别脑部CT图像上不同类型的出血。
- 解读腰椎穿刺结果以评估可能的蛛网膜下腔出血。
- 总结处理颅内出血患者的第一步措施。
引言
颅骨固定腔内的出血是一种危及生命的急症，在美国每年影响约65,000名患者。颅内出血可导致颅内压升高，损伤脑实质并引起脑疝，导致永久性神经功能缺损或死亡。急诊医师的快速诊断和干预是患者预后的关键决定因素。
初始行动与初级评估
任何类型颅内出血的患者都可能表现为昏迷、意识水平迅速下降或癫痫发作。在这种情况下，优先处理ABCD。如果存在氧合、通气、气道保护、长时间癫痫或临床状态迅速恶化的问题，需确保气道安全，首选神经保护性快速序贯插管方案。在患者预氧合、准备插管期间，简要评估呼吸、循环和神经功能残疾。神经外科医生常发现插管前神经检查记录有助于判断预后，至少应包括格拉斯哥昏迷评分、瞳孔大小和反应性、四肢肌力。务必检查指尖血糖。识别库欣三联征非常重要，这是即将发生脑疝的征象，其特点包括高血压、心动过缓、异常呼吸模式。其他征象包括瞳孔反应消失和/或瞳孔不对称，出现这些征象需紧急干预。
临床表现：四种类型的颅内出血
颅内出血分为四大类：硬膜外血肿、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑实质内出血。“颅内出血”指颅骨内所有出血，“脑实质内出血”指脑实质内出血。所有颅内出血的共同临床特征包括头痛、恶心、呕吐、意识模糊、嗜睡或癫痫发作。在老年人、酗酒者和抗凝治疗患者中，即使轻度头部外伤也可导致严重颅内出血。
蛛网膜下腔出血的典型症状是“雷击样”头痛，可能伴有意识丧失、呕吐、颈部僵硬或癫痫发作，强度在数秒内达到最大，常位于枕部。30-50%的患者有预警性头痛（小量出血，预示更严重事件）。Hunt和Hess分级系统用于分类严重程度：1级为无症状或轻度头痛、轻微颈强直；2级为中至重度头痛、颈强直，无神经功能缺损；3级为嗜睡/意识模糊，轻度局灶性神经功能缺损；4级为昏睡，中重度偏瘫；5级为昏迷，去大脑强直。近期劳累、高血压、过量饮酒、拟交感神经药使用和吸烟是危险因素，但最强危险因素是家族史（风险增加3-5倍）。大多数蛛网膜下腔出血由囊状动脉瘤破裂引起。
硬膜外血肿是颅骨与硬脑膜之间的血液积聚，通常发生在严重钝性头部外伤后，颞骨骨折可损伤脑膜中动脉导致高压出血。典型表现为头部受击后短暂意识丧失、清醒期、随后再次恶化，可能进展为脑疝和死亡（“说话后死亡”现象），但大多数患者要么未失去意识，要么一旦失去意识不再恢复。
硬膜下血肿是硬脑膜与蛛网膜之间的血液积聚，由头部加速-减速时桥静脉剪切形成。由于静脉性低压出血，血肿可缓慢增长，临床表现可能延迟数天至数周，在脑萎缩患者中尤其常见。患者可表现为认知状态缓慢下降、意识模糊、疲劳等。快速积聚的血液、缺乏脑萎缩和合并其他创伤性脑损伤对应更差的神经状态。儿科中，急性或慢性硬膜下血肿应怀疑虐待儿童（非意外创伤），需寻找其他“摇晃婴儿综合征”征象如视网膜出血和长骨骨折。慢性硬膜下血肿在老年人和酗酒者中常见，表现包括精神状态改变、偏瘫、头痛和跌倒。
脑实质内出血是脑实质内的出血，病因包括未控制的高血压、囊状动脉瘤破裂、血管畸形或创伤。高血压性血管病变是最常见病因，长期血压升高导致小血管壁薄弱。患者表现为头痛、恶心、呕吐和精神状态抑制，严重者可昏迷。快速诊断和积极控制血压至关重要，早期逆转抗凝治疗同样关键。
诊断检测
CT扫描：头部CT是主要诊断手段。急性出血呈高密度（更白），亚急性期（第3-14天）血液与脑实质等密度，约两周后呈低密度（更暗）。蛛网膜下腔出血在CT上表现为脑室、脑沟和脑池内血液，总体敏感性在最初6小时内最佳（99-100%），之后下降。颅内压增高的影像学征象包括中线移位、同侧脑室受压伴或不伴对侧脑室扩大、脑沟消失、灰白质交界模糊。
腰椎穿刺：对于CT阴性的疑似蛛网膜下腔出血病例，尤其当CT延迟超过6小时，腰椎穿刺是第二步诊断措施。最重要特征：1）CSF中无血液或血液清除；2）黄变（CSF离心后上清液呈黄色或粉红色，高度特异于蛛网膜下腔出血）。如果CT或腰椎穿刺阳性，需进行血管造影（CT血管造影常用）。
如何做出诊断？：怀疑疾病，完成完整病史和体格检查，适时进行头部CT（可考虑加拿大CT头部规则），了解CT的局限性。
治疗
药物治疗：适用于所有颅内出血患者的原则包括：评估并反复评估ABCD；停用或逆转抗凝治疗；预防低血压和低氧血症；控制颅内压（通常需将收缩压降至140 mmHg以下）；预防癫痫发作；积极处理发热和感染；控制血糖（目标140-185 mg/dL）。控制颅内压的方法包括：与神经外科协商控制血压；抬高床头至30度；充分镇静和镇痛；按需给止吐药；如出现颅内压迅速升高或脑疝征象，考虑使用甘露醇、高渗盐水或轻度过度通气（目标CO₂约30 mmHg）。
外科治疗：所有颅内出血患者均应安排及时神经外科会诊，除非明确患者不愿接受手术或重症监护治疗。
处置：大多数患者需在重症监护室或神经外科病房密切观察，出院前需强化物理治疗和作业治疗。
要点与陷阱
- 仔细询问头痛史，包括头部损伤、血液稀释剂使用、发作时间过程、相关神经症状及其他危险因素。
- 进行全面的神经检查并检查颈部。
- 如指征明确，尽早进行非增强头部CT！敏感性会随时间下降。
- 对于头痛发作后CT延迟超过6小时的患者，腰椎穿刺仍然重要。
- 告知患者腰椎穿刺术后头痛风险（10-20%），术后至少平卧30分钟。
病例研究
患者格拉斯哥昏迷评分迅速恶化，为保护气道接受插管。CT扫描显示蛛网膜下腔出血。开始使用尼卡地平控制血压、高渗盐水降低颅内压，并将床头抬高至30度。神经外科会诊后放置脑室内装置监测颅内压，收入神经外科重症监护室。
参考文献
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- Bullock MR, et al. Surgical management of acute epidural hematomas. Neurosurgery 2006; 58:S7.
- Bullock MR, et al. Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery 2006; 58:S16.
- Connolly ES Jr, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 2012; 43:1711.
- Marx J, et al. Rosens Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice. Mosby/Elsevier; 2013.
- Perry JJ, et al. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage. BMJ 2011; 343:d4277.
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