分类
脑动脉瘤按大小和形状进行分类。小型动脉瘤直径小于15毫米。较大的动脉瘤包括大型（15至25毫米）、巨大型（25至50毫米）和超级巨大型（超过50毫米）。
浆果状（囊状）动脉瘤
囊状动脉瘤也称为浆果状动脉瘤，呈圆形膨出，是最常见的脑动脉瘤类型。其成因包括结缔组织疾病、多囊肾病、动静脉畸形、未控制的高血压、吸烟、可卡因和安非他命使用、静脉药物滥用（可能导致感染性霉菌性动脉瘤）、酗酒、大量咖啡因摄入、头部创伤以及动脉壁感染（霉菌性动脉瘤）。
梭形动脉瘤
梭形扩张性动脉瘤代表动脉某一段围绕整个血管的扩张，而非仅从动脉壁一侧突出。其年破裂风险估计在1.6%至1.9%之间。
微动脉瘤
微动脉瘤也称为Charcot-Bouchard动脉瘤，通常发生在小血管（直径小于300微米）中，最常见于基底节区的豆纹动脉，与慢性高血压相关。Charcot-Bouchard动脉瘤是颅内出血的常见原因。
体征和症状
小型且稳定的动脉瘤通常很少产生症状（如果有的话）。在较大动脉瘤破裂前，患者可能出现突然且异常严重的头痛、恶心、视力障碍、呕吐和意识丧失等症状，也可能完全没有症状。
蛛网膜下腔出血
如果动脉瘤破裂，血液会泄漏到脑周围的空隙中，这被称为蛛网膜下腔出血。发病通常突然且无前驱症状，经典表现为"雷击样头痛"，比以往任何头痛都更为严重。蛛网膜下腔出血的症状因动脉瘤的位置和大小而异。破裂动脉瘤的症状可能包括：
- 持续数小时至数天的突发严重头痛
- 恶心和呕吐
- 嗜睡、意识混乱和/或意识丧失
- 视觉异常
- 脑膜刺激征
- 头晕
几乎所有动脉瘤都在其顶端破裂，导致蛛网膜下腔出血，有时还会引起脑实质内出血。动脉瘤可能在破裂前有轻微渗漏，引起预警性头痛。约60%的患者在破裂后立即死亡。较大的动脉瘤更易破裂，尽管大多数破裂的动脉瘤直径小于10毫米。
微动脉瘤
破裂的微动脉瘤可能导致脑内出血，表现为局灶性神经功能缺损。
再出血、脑积水（脑脊液过度积聚）、血管痉挛（血管痉挛或狭窄）或多个动脉瘤也可能发生。脑动脉瘤的破裂风险根据动脉瘤大小而变化，风险随动脉瘤尺寸增大而上升。
血管痉挛
血管痉挛指血管收缩，可能继发于动脉瘤破裂后的蛛网膜下腔出血。这种情况最可能在21天内发生，在60%的此类患者中可通过影像学观察到。血管痉挛被认为继发于被困在蛛网膜下腔的炎症细胞（如巨噬细胞和中性粒细胞）的凋亡。这些细胞最初从循环系统侵入蛛网膜下腔以吞噬出血的红细胞。凋亡后，据认为会大量释放血管收缩物质，包括内皮素和自由基，导致血管痉挛。
风险因素
颅内动脉瘤可能由后天获得的疾病或遗传条件引起。高血压、吸烟、酗酒和肥胖与脑动脉瘤的发展相关。可卡因使用也与颅内动脉瘤的发展相关。
其他与颅内动脉瘤相关的后天因素包括头部创伤和感染。
遗传关联
主动脉缩窄也是已知的风险因素，动静脉畸形也是如此。与结缔组织疾病相关的遗传条件也可能与动脉瘤的发展相关。这包括：
- 常染色体显性多囊肾病
- 神经纤维瘤病I型
- 马凡综合征
- 多发性内分泌肿瘤I型
- 弹性假黄瘤
- 遗传性出血性毛细血管扩张症
- Ehlers-Danlos综合征II型和IV型
特定基因也与颅内动脉瘤的发展有关联，包括基底膜聚糖蛋白、弹性蛋白、I型胶原A2、内皮一氧化氮合酶、内皮素受体A和细胞周期依赖性激酶抑制剂。最近，已确定几个基因座与颅内动脉瘤的发展相关，包括1p34-36、2p14-15、7q11、11q25和19q13.1-13.3。
病理生理学
动脉瘤指充满血液的血管壁膨出。动脉瘤发生在血管壁的薄弱点。这可能是由于后天疾病或遗传因素所致。血流对血管壁薄弱点的反复冲击导致动脉瘤扩大。根据Young-Laplace定律，面积的增加导致动脉瘤壁上的张力增加，导致扩大。此外，计算流体动力学和形态学指标的结合已被提议作为脑动脉瘤破裂的可靠预测指标。
血流的高低壁剪应力都可能导致动脉瘤形成和破裂，但作用机制尚不明确。据推测，低剪应力通过炎症反应导致大型动脉瘤的生长和破裂，而高剪应力则通过血管壁反应导致小型动脉瘤的生长和破裂。其他促成动脉瘤形成的危险因素包括：吸烟、高血压、女性性别、脑动脉瘤家族史、感染和创伤。剪应力对动脉壁结构完整性的损害会引起炎症反应，招募T细胞、巨噬细胞和肥大细胞。炎症介质包括：白细胞介素1β、白细胞介素6、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、MMP1、MMP2、MMP9、前列腺素E2、补体系统、活性氧（ROS）和血管紧张素II。然而，来自动脉中膜层的平滑肌细胞移动到内膜层，其功能从收缩功能转变为促炎功能，导致动脉壁纤维化，平滑肌细胞数量减少，胶原合成异常，最终导致动脉壁变薄，形成动脉瘤并破裂。
通常，直径大于7毫米的动脉瘤应予以治疗，因为它们易于破裂。而直径小于7毫米且起源于前交通动脉和后交通动脉的动脉瘤比其他位置的动脉瘤更容易破裂。
囊状动脉瘤
颅内囊状动脉瘤最常见于Willis环的动脉内，按频率影响以下动脉：
- 前交通动脉
- 后交通动脉
- 大脑中动脉
- 颈内动脉
- 基底动脉顶端
囊状动脉瘤通常在扩张部位缺乏中膜和弹性层（先天性），囊壁由增厚的玻璃样变内膜和外膜组成。此外，脑血管系统的某些部分本质上较弱——特别是Willis环沿线的区域，小交通血管连接主要脑血管。这些区域特别容易发生囊状动脉瘤。约25%的患者有多个动脉瘤，当存在家族模式时更为普遍。
诊断
一旦怀疑，颅内动脉瘤可以通过磁共振或CT血管造影在放射学上诊断。但这些方法对小型动脉瘤的诊断敏感性有限，通常无法特异性区分它们与漏斗状扩张，除非进行正式血管造影。
确定动脉瘤是否破裂对诊断至关重要。腰椎穿刺是确定动脉瘤破裂（蛛网膜下腔出血）的金标准技术。进行腰椎穿刺后，脑脊液会评估红细胞计数以及黄变症的存在与否。
治疗
对于破裂脑动脉瘤患者的紧急治疗通常包括恢复恶化的呼吸和降低颅内压。目前有两种固定颅内动脉瘤的治疗选择：手术夹闭或血管内栓塞术。如果可能，通常在出血后24小时内进行手术夹闭或血管内栓塞术，以闭塞破裂的动脉瘤并降低再出血风险。
虽然大型荟萃分析发现手术夹闭和血管内栓塞术的结果和风险在统计学上相似，但尚未达成共识。特别是大型随机对照试验"国际蛛网膜下腔动脉瘤试验"（ISAT）似乎表明，使用血管内栓塞术治疗颅内动脉瘤时复发率更高。对该试验数据的分析表明，栓塞术患者的八年死亡率低7%，栓塞治疗的动脉瘤一年内复发率高达28.6%至33.6%，栓塞动脉瘤晚期再治疗率是手术夹闭动脉瘤的6.9倍，再出血率是手术夹闭动脉瘤的8倍。
手术夹闭
动脉瘤可以通过使用特殊设计的夹子夹闭动脉瘤基部来治疗。虽然这通常是通过开颅手术进行的，但一种新的内窥镜经鼻入路正在试验中。手术夹闭由约翰霍普金斯医院的Walter Dandy于1937年引入。夹闭后，可以进行导管血管造影或CTA以确认完全夹闭。
血管内栓塞术
血管内栓塞术指将铂金线圈插入动脉瘤。将导管插入血管（通常是股动脉），并通过血管进入脑循环和动脉瘤。将线圈推入动脉瘤，或释放到动脉瘤前方的血流中。一旦沉积在动脉瘤内，线圈会膨胀并在动脉瘤内引发血栓反应。如果成功，这可以防止动脉瘤进一步出血。对于宽基底动脉瘤，可能首先将支架送入母血管，作为线圈的支架。
脑旁路手术
脑旁路手术于1960年代在瑞士由Gazi Yaşargil开发。当患者有涉及血管的动脉瘤或颅底肿瘤包裹血管时，外科医生通过用身体其他部位的动脉替换问题血管来消除问题。
预后
结果取决于动脉瘤的大小。小型动脉瘤（小于7毫米）破裂风险低，尺寸增长缓慢。此类动脉瘤的破裂风险低于1%。
破裂脑动脉瘤的预后取决于动脉瘤的范围和位置、患者的年龄、一般健康状况和神经状况。一些破裂脑动脉瘤的患者死于初次出血。其他脑动脉瘤患者则恢复良好，几乎没有或没有神经功能缺损。决定结果的最重要因素是Hunt和Hess分级以及年龄。通常，入院时Hunt和Hess分级为I级和II级且在典型易感年龄范围内较年轻的患者可以预期良好结果，无死亡或永久残疾。老年患者和入院时Hunt和Hess分级较差的患者预后不良。通常，约三分之二的患者预后不良，死亡或永久残疾。
医学影像的可获得性和访问性的增加导致在医学影像检查中偶然发现越来越多的无症状未破裂脑动脉瘤。未破裂动脉瘤可通过血管内夹闭或支架置入进行管理。对于那些对未破裂动脉瘤进行随访的患者，可以每年进行脑部计算机断层扫描血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）。最近，越来越多的动脉瘤特征被评估用于预测动脉瘤破裂状态的能力，包括动脉瘤高度、纵横比、高宽比、入流角度、与理想球形或椭圆形的偏差以及放射组学形态特征。
流行病学
颅内动脉瘤的患病率约为1-5%（美国约1000万至1200万人），在美国的发病率为每年每万人1例（约27,000例），30至60岁人群受影响最严重。颅内动脉瘤在女性中更常见，男女比例为3:2，很少见于儿童人群。
临床试验
国际蛛网膜下腔动脉瘤试验
"国际蛛网膜下腔动脉瘤试验"（ISAT）是一项大型多中心前瞻性随机临床医学试验，比较血管内线圈治疗和手术夹闭治疗脑动脉瘤的安全性和有效性。该研究始于1994年，首次结果于2002年在《柳叶刀》发表，10年数据于2005年9月初再次在《柳叶刀》发表。总共2,143名研究参与者主要来自英国医院，其余来自北美和欧洲医院。
该研究发现血管内线圈治疗与手术夹闭相比结果更优。然而，后续研究对这一结论提出了质疑。该研究受到许多临床医生的批评，大多数外科医生不接受这一结果。主要批评与研究的普遍适用性和线圈栓塞的长期预后有关。
研究设计和结果
ISAT试图使用Rankin量表类型在2个月和12个月时测量脑动脉瘤患者的结果。由于监督委员会确定手术夹闭与血管内栓塞相比发病率增加，该研究于2002年提前终止。
批评
ISAT因与患者群体随机化相关的几个因素受到批评。ISAT中随机化的患者群体平均年龄较轻；与美国和日本的蛛网膜下腔出血患者群体相比，大多数动脉瘤小于10毫米且位于前循环。针对这些批评，参与ISAT的一个机构比较了未被选入研究的患者与被选入研究的患者的临床结果。他们报告了与ISAT类似的结果。
后续分析
虽然初始ISAT分析似乎有利于血管内栓塞术而非显微外科夹闭术，但后续荟萃分析质疑这一结论，发现复发率更高。约翰霍普金斯大学发表在《神经外科》上的一项大型荟萃分析得出结论："在这两项研究或包括的45项观察性研究中，没有明确共识。"
ISAT小组2008年3月更新的数据显示，较高的动脉瘤复发率也与较高的再出血率相关，因为在此研究中，栓塞动脉瘤的再出血率似乎是手术夹闭动脉瘤的8倍。ISAT作者得出结论："在治疗破裂脑动脉瘤时，不能假定线圈栓塞优于夹闭结扎术适用于40岁以下患者。"其他研究直接质疑ISAT的结论。这一结论基于若干方法论假设，其他作者已警告不要将其扩展到其他患者群体。
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