冠状动脉疾病范围对ST段抬高型心肌梗死后GRACE风险评分预后性能的影响Impact of Coronary Artery Disease Extent on GRACE Risk Score Prognostic Performance After ST‐Segment–Elevation Myocardial Infarction | Journal of the American Heart Association

背景：GRACE（全球急性冠状动脉事件注册）评分在非ST段抬高型心肌梗死中的风险分层已得到充分验证，但在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）中的建立尚不充分，尤其是相对于冠状动脉疾病负担。因此，我们在考虑基线冠状动脉疾病范围的情况下，评估了GRACE评分在STEMI队列中的预后性能。

方法：我们研究了来自CardioLines冠状动脉生物库（2015-2021年）的1099例STEMI患者，具有可评估的GRACE评分和随访数据。患者按具有显著狭窄的冠状动脉血管数进行分层。主要终点为1年全因死亡；次要终点为复合终点，包括1年全因死亡、复发性急性冠状动脉综合征、卒中和血运重建。

结果：平均GRACE评分随病变血管数增加而升高（P<0.001）。在多变量模型中，GRACE评分每增加10分，1年全因死亡风险增加31%，复合终点风险增加14%。在单支血管病变中，全因死亡的鉴别能力早期出色（30天曲线下面积[AUC] 0.874 [95% CI 0.755-0.991]），1年时中等（AUC 0.77 [95% CI 0.613-0.927]），但在三支血管病变中始终较差（AUC 0.52-0.57）。早期时间点单支血管病变的鉴别能力显著高于多支血管病变，但差异在1年时减弱。分层回归分析证实，单支血管病变的关联性强于多支血管病变。

结论：在这一当代STEMI队列中，GRACE评分在单支血管病变中能有效分层事件风险，但在多支血管病变中表现欠佳。这些发现提示GRACE评分在STEMI后不同解剖疾病负担中的预后效用存在差异，应用时需谨慎。

非标准缩写和首字母缩略词：

GRACE：全球急性冠状动脉事件注册

CADILLAC：受控阿昔单抗和器械研究以降低晚期血管成形术并发症

SYNTAX：经皮冠状动脉介入治疗与紫杉醇药物洗脱支架和心脏外科手术的协同作用

临床视角

新发现是什么？

这是首个在ST段抬高型心肌梗死患者中，评估GRACE评分按血管造影冠状动脉疾病分级水平的预测效用的研究。

在ST段抬高型心肌梗死中，GRACE评分的预测准确性受病变血管负担影响，尤其是在多支血管病变中至1年内显著降低。

临床意义是什么？

解剖冠状动脉疾病负担会改变GRACE评分的预后性能，尤其是在ST段抬高型心肌梗死后的早期，此时风险分层对临床决策最为关键。

正文：

急性冠状动脉综合征（ACS）仍然是全球发病和死亡的主要原因。约三分之一的ACS表现为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），通常由斑块破裂后急性冠状动脉血栓形成引起。尽管再灌注治疗和药物治疗的显著进步降低了疾病发病率并改善了STEMI结局，但这一人群中残留的不良心血管事件风险仍然很高，包括复发性心肌梗死、心力衰竭、卒中和死亡。因此，风险预测工具被开发用于指导管理和预后判断。

GRACE（全球急性冠状动脉事件注册）风险评分是一种经过验证的工具，在欧洲指南中具有IIa类推荐，用于预测ACS住院和长期死亡率。GRACE评分包含8个人口学和临床变量：年龄、心率、收缩压、ST段偏移、Killip分级、入院时心脏骤停、血清肌酐水平和心肌酶升高，并且在非ST段抬高型心肌梗死中已显示出强大的预后价值。然而，其在STEMI患者中的预测性能尚未得到广泛研究。

在STEMI中，冠状动脉疾病的范围对于风险分层和治疗决策至关重要。约40%至65%接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的STEMI患者患有多支血管病变，这带来了不同的不良心脏事件风险。在此背景下，解剖疾病负担和血运重建的完整性在预后中均起关键作用。当代试验和指南支持对选择性多支血管病变患者进行完全血运重建，无论是在指数住院期间还是分期进行。尽管冠状动脉解剖和血运重建策略的预后重要性已得到公认，但诸如GRACE评分等广泛使用的工具并未纳入解剖疾病负担。

虽然基于血管造影的评分，如SYNTAX评分，提供了详细的解剖评估和程序指导，但其使用主要局限于导管室，较少整合到床旁临床决策中进行风险分层。相比之下，病变冠状动脉血管数是一个简单、普遍可用的解剖参数，在诊断性血管造影过程中易于获取。因此，评估GRACE评分的预后准确性是否因冠状动脉病变范围而异，为理解其在不同解剖疾病谱中的性能提供了一种实用且临床相关的方法。我们因此假设，STEMI患者基线显著解剖冠状动脉狭窄的负担可能会改变GRACE评分的预后性能。为检验这一点，我们首先在当代真实世界STEMI人群中描述了GRACE评分的特征。然后，我们检验了其预后和鉴别性能是否因解剖疾病范围（定义为基线时显著狭窄的冠状动脉血管数）而异。

方法

研究设计与人群

本回顾性研究在CardioLines冠状动脉生物库中进行，这是一个单中心观察性生物库，旨在研究ACS患者的预后因素和病理生理学。CardioLines的设计先前已有描述。简言之，2015年至2021年间所有疑似ACS且有急性冠状动脉造影指征的患者均被邀请参与研究并签署知情同意书。在早期死亡的情况下，患者通过延迟同意纳入。本研究分析了根据欧洲心脏病学会指南确诊为STEMI、年龄≥18岁并接受PCI的患者。研究方案符合《赫尔辛基宣言》，并获得当地伦理委员会（荷兰格罗宁根）和国家监管机构的批准，所有患者均签署知情同意书。

研究数据

研究数据，包括临床、围手术期、实验室、血管造影和事件详情，均从电子健康记录中提取。我们研究了GRACE 2.0评分，该评分已验证可用于预测初始住院后的事件。GRACE 2.0评分使用入院时收集的年龄、心率、收缩压、血清肌酐浓度、入院时心脏骤停、心肌酶升高、ST段偏移和Killip分级进行计算。如果入院高敏心肌肌钙蛋白升高，则心肌酶升高设为“是”。在此仅含STEMI的队列中，ST段偏移普遍存在，因此所有患者在计算中均有效设为“是”。

基线冠状动脉造影和手术数据包括罪犯血管（左主干、左前降支、回旋支或右冠状动脉）、具有显著狭窄的血管数以及狭窄严重程度。显著狭窄定义为左主干>50%，或左前降支、左回旋支或右冠状动脉>70%。还记录了血运重建的完整性。排除无血管造影显著冠状动脉狭窄的患者，以聚焦于确诊阻塞性冠状动脉疾病的分级水平。

事件定义及时间点

主要终点为1年全因死亡。次要复合终点包括1年全因死亡、复发性ACS、卒中和PCI或冠状动脉旁路移植术血运重建。为评估模型随时间变化的鉴别能力，我们评估了30天、6个月和1年的性能。

统计分析

基线特征使用连续变量的均值和标准差以及分类变量的频数或百分比进行总结。基于事件状态的组间差异使用连续变量的Wilcoxon秩和检验和分类变量的χ²检验进行评估。进行完整病例分析以计算GRACE风险评分。GRACE风险评分按基线显著狭窄血管数进行比较。拟合单变量Cox比例风险模型用于描述性目的。构建预设的多变量Cox比例风险回归模型，以评估GRACE风险评分与STEMI后至1年全因死亡及复合终点风险之间的关联，并根据病变血管数、性别、心肌梗死病史、既往PCI、高血压、高脂血症、糖尿病和血运重建完整性进行调整，这些协变量先验地基于临床相关性和既往文献证据选择。鉴于事件数量，主要死亡模型限制为简约的一组协变量。在多变量Cox模型中，GRACE风险评分按每10分增加进行分析。为评估GRACE风险评分的预后价值是否随时间因血管造影冠状动脉疾病范围而异，在Cox比例风险模型中加入了GRACE风险评分与血管造影显著病变血管数分组之间的交互项。

使用时间依赖性受试者工作特征曲线和曲线下面积（AUC）估计值评估GRACE评分对主要和次要终点的鉴别性能，在30天、6个月和1年时进行评估。通过Wald z检验比较亚组间AUC，以评估按病变血管分组的鉴别差异。

通过比较平均预测概率与使用Kaplan-Meier生存概率估计的观察事件率，在30天、6个月和1年时评估GRACE评分对两个终点的校准。

在次要分析中，在按单支血管和多支血管（合并2支和3支血管病变）分层的病变血管组内进行Cox回归分析，以考虑有限的事件和潜在的功效限制，同时探索效应修饰。使用Schoenfeld残差检查比例风险假设。

进行了敏感性分析，将GRACE风险评分按既定临床阈值分为低（1-108）、中（109-140）和高（>140）风险类别。

双侧P<0.05表示统计学显著性，CI为95%。所有统计分析均使用R Studio（R版本4.4.1 [2024-06-14]）进行。

结果

研究人群特征

在2015年3月至2021年3月期间入组的1213例STEMI患者中，排除GRACE评分数据缺失者后，1150例纳入当前分析。平均±SD年龄为63.5±11.8岁，女性占26%。表1列出了按病变血管组分层的基线和临床特征。无血管造影确诊疾病（病变血管=0，n=51）的患者被排除在进一步分析之外。

在1099例患者中，单支血管病变患者女性比例更高（29.8%），而2支血管病变（21.5%）和3支血管病变（23.0%）较低。平均年龄和糖尿病患病率随血管受累增加而升高，而高血压、高脂血症和心血管疾病家族史在各组间相似。吸烟在单支和2支血管病变患者中略高于3支血管病变。

GRACE风险评分分布

平均±SD GRACE评分随血管受累增加而升高：单支血管病变为132.76±21.1，2支血管病变为138.50±20.8，3支血管病变为144.63±22.8（P<0.001）（表1）。

1年事件

共有44例全因死亡，94例患者在1年内经历了至少一次复合终点事件。表S1显示了按病变血管组分的事件分布。

多变量分析

在多变量Cox回归中，GRACE评分作为连续变量建模，每增加10分与1年全因死亡风险增加31%相关（HR 1.31 [95% CI 1.16-1.47]；P<0.001），复合终点风险增加14%相关（HR 1.14 [95% CI 1.04-1.25]；P=0.006）。冠状动脉疾病范围也与全因死亡风险增加独立相关（HR每血管1.49 [95% CI 1.01-2.18]；P=0.043）以及复合终点（HR每血管1.50 [95% CI 1.14-1.98]；P=0.004）（表2）。GRACE评分与病变血管数之间的正式交互作用检验在1年时对于全因死亡（P=0.167）和复合终点（P=0.231）均不显著。

GRACE风险评分对事件的鉴别能力

在总体队列中，GRACE评分对全因死亡的鉴别表现中等：30天AUC 0.71（95% CI 0.59-0.76），6个月AUC 0.69（95% CI 0.55-0.69），1年AUC 0.69（95% CI 0.53-0.67）。对于复合终点，鉴别能力略低：30天AUC 0.67（95% CI 0.59-0.76），6个月AUC 0.62（95% CI 0.55-0.69），1年AUC 0.60（95% CI 0.53-0.67），表明随时间的预测准确性仅中等。

当按冠状动脉疾病范围分层时，GRACE评分在单支血管病变中对全因死亡的鉴别能力出色（30天AUC 0.87，6个月AUC 0.84，1年AUC 0.77），在2支血管病变中为中等（30天AUC 0.76，1年内降至0.62-0.68），而在3支血管病变中始终较差（所有时间点AUC 0.53-0.57）（图1A）。

对于复合终点，鉴别能力在单支血管病变中最高（30天AUC 0.84），在2支血管病变中为中等（30天AUC 0.79），而在3支血管病变中始终较差（所有时间点AUC 0.48-0.52），并且所有亚组的预测性能随时间下降（图1B）。

在正式比较GRACE评分时间依赖性AUC的分析中，单支血管病变的鉴别能力高于多支血管病变，尤其是在30天和6个月时与3支血管病变相比，差异在1年时减弱。2支与3支血管病变之间的差异仅限于STEMI后早期，此后不显著（表3）。校准分析显示，在30天、180天和365天时，预测的全因死亡风险与观察风险之间高度一致（图S1）。

在分层Cox模型的次要分析中，GRACE评分每增加10分与单支血管病变患者的结局关联更强（全因死亡：HR 1.50 [95% CI 1.23-1.83]；P<0.001；复合终点：HR 1.23 [95% CI 1.05-1.45]；P=0.01），而多支血管病变患者（全因死亡：HR 1.22 [95% CI 1.05-1.42]；P=0.008；复合终点：HR 1.12 [95% CI 1.00-1.26]；P=0.04）（表S2）。

当GRACE评分按分类建模时，中间组全因死亡风险显著低于高组（HR 0.46 [95% CI 0.24-0.88]；P=0.018），但低组不显著（HR 0.90 [95% CI 0.27-3.07]；P=0.87）。对于复合终点，不同GRACE类别之间无显著差异。病变血管数与全因死亡（HR每血管1.60 [95% CI 1.09-2.35]；P=0.017）和复合终点（HR每血管1.59 [95% CI 1.20-2.09]；P=0.001）均显著相关。

讨论

据我们所知，这是首个系统评估GRACE评分在STEMI后30天至1年期间按分级解剖冠状动脉疾病水平的研究。在这一当代临床队列中：（1）GRACE评分随病变血管数增加而逐渐升高；（2）GRGRACE评分与单支血管病变患者的结局关联更强，而多支血管病变患者的关联较弱。交互作用检验未达到统计学显著性，但AUC比较显示显著异质性，GRACE评分在单支血管病变中早期预后性能更强。总之，这些发现表明，虽然GRACE在低负担疾病中仍有助于风险预测，尤其是在初诊后早期，但其鉴别效用随着解剖血管病变负担的增加而降低。

讨论（续）

GRACE风险评分在STEMI事件预测中的应用

GRACE风险评分最初开发和验证用于预测ACS的死亡风险，但其在STEMI人群中的表现相对不一致。鉴别能力在STEMI中通常较低，可能是因为该评分并非专门针对此亚组优化，风险分布较窄，且未捕获再灌注成功和梗死面积等重要的STEMI特异性因素。此外，仅少数研究在STEMI人群中专门评估GRACE，且大多在单一时间点，通常报告中等短期鉴别能力且随时间下降，未考虑解剖冠状动脉疾病程度。在一项三级中心研究中，Kumar等人报告在244天的中位随访中，对主要不良心血管事件的鉴别能力中等（AUC 0.695）；而Kong等人在209例STEMI患者的小规模研究中观察到6个月和1年时AUC分别为0.75至0.76，但到4年时大幅下降（AUC 0.62）。一项包含562例STEMI患者的大型研究报告了类似的死亡率及主要不良心血管事件的中等鉴别能力（AUC分别为0.64和0.66），随访约2年。其他专注于早期（30天）结局的研究显示出不同的差到中等预测值（AUC 0.54–0.65）。

冠状动脉疾病负担与GRACE风险评分

我们总体人群的鉴别结果与既往研究一致。然而，按冠状动脉疾病范围对人群进行分层揭示了各组间GRACE鉴别能力的差异，这是以前未曾报告的。全因死亡的预测准确性在单支血管疾病中始终高于总体人群，而2支或3支血管疾病的患者在6个月至1年时显示出较低的鉴别能力。复合终点也观察到类似趋势，并通过显著的AUC差异得到支持。这些亚组差异可能反映了单支血管疾病中更广的基线临床风险范围，而多支血管疾病中的高风险解剖特征减少了评分变异性，导致天花板效应，并限制了事件组与非事件组之间的分离。临床上，这强调了在冠状动脉疾病范围的背景下解释GRACE估计值以指导风险分层和随访策略的重要性。

GRACE风险评分是作为仅包含临床和实验室参数的床旁风险分层工具开发的。我们的分层分析扩展了既往ACS证据，表明根据STEMI中冠状动脉疾病负担可提供增量预后见解。尽管诸如CADILLAC风险评分等整合血管造影的评分在当代心肌梗死队列中显示出与GRACE相当的院内和2年结局预测能力，但比较GRACE与捕捉冠状动脉疾病复杂性的SYNTAX评分的研究报告了弱相关性，表明GRACE在捕捉完整解剖疾病负担方面的局限性。我们的发现表明，虽然GRACE风险评分可能无法预测解剖严重程度，但其预后性能显著受血管病变范围的影响。

在本研究中，GRACE评分的增量增加和每额外一条病变冠状动脉血管均与STEMI后1年内全因死亡和复合事件终点的风险增加独立相关。这些发现表明，由GRACE风险评分捕获的临床风险和由解剖疾病负担捕获的解剖风险在STEMI患者中均保留独立且相加的预后价值，突显了它们在STEMI后风险分层中的互补作用。

临床意义

我们的发现对STEMI后PCI的风险分层具有重要意义。虽然重申了GRACE风险评分对不良结局的预后效用，但我们的结果表明，仅依赖临床变量可能会低估广泛冠状动脉疾病患者的缺血风险。此外，GRACE在预测复合缺血事件方面表现有限，支持采用更全面的多模式风险评估方法，将解剖疾病负担与临床参数相结合。

这些发现支持在广泛冠状动脉疾病患者中采用更具针对性的管理方法，包括：强化降脂、更严格的血压和血糖控制、以及早期启动心脏保护药物；更密切的临床监测和随访，尤其是在STEMI后前6个月内，这是我们的发现表明广泛冠状动脉疾病患者残留风险仍然很高的时期。

未来方向

未来研究应在更大的STEMI队列中验证这些发现，以评估在不同环境中的普适性。还需要前瞻性研究来开发和测试整合临床和解剖变量的综合风险模型。此外，需要试验评估强化药物治疗或更早分期血运重建是否能减轻观察到的广泛冠状动脉疾病带来的超额风险。

局限性

本研究应在一些局限性背景下进行解释。首先，其回顾性设计引入了选择偏倚的可能性，亚组内的事件数量较少。我们将全因死亡作为主要结局，与GRACE衍生研究一致，以保证稳健性和可比性；然而，这可能会保守地减弱与冠状动脉疾病负担的关联。第三，STEMI后药物治疗，可能影响临床结局，未被捕获。虽然模型中调整了血运重建的完整性，但未详细探讨血运重建策略和分期手术时机的差异，这些需要在未来分析中进行专门评估。

此外，与纳入综合解剖风险评分（如SYNTAX评分）或直接比较临床和解剖评分系统的研究不同，我们的目标是检查GRACE性能如何根据总体冠状动脉血管疾病负担而变化。因此，未计算详细的解剖复杂性评分，我们的发现不应被解释为这些评分系统的比较。

尽管存在这些局限性，我们的研究仍具有若干优势。它利用了一个反映当前管理实践的当代真实世界STEMI人群，增强了临床适用性。此外，我们评估了多个临床相关时间点的鉴别能力，提供了对风险预测如何演变的细致理解。第三，这些发现通过强调基线血管造影疾病负担的价值，支持在STEMI中采用简化的精准风险分层方法，强化了指南趋势和ACS护理的未来方向。

结论

在这一当代STEMI队列中，我们证明虽然GRACE评分在较低解剖血管疾病负担患者中保留了强大的预后价值，但其鉴别性能随着血管受累增加而降低。仅依赖临床风险模型进行STEMI后风险预测可能会低估广泛冠状动脉疾病患者的风险，这强调了需要整合临床和解剖信息的更综合方法。有必要在更大、有充分统计效力的研究中进行进一步评估。将解剖背景纳入预后评估最终可能增强早期风险分层和个体化管理策略。

资金来源

CardioLines得到了荷兰学术医疗中心联合会（Nederlandse Federatie van Universitair Medisch Centra）的Parelsnoer倡议的支持。

致谢

作者感谢所有为CardioLines做出贡献的人。

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【全文结束】