颅面疼痛可作为急性心肌梗死的唯一前驱症状：一项跨学科研究

摘要

我们最近发现，在4%的患者中，颅面疼痛是急性心肌梗死(AMI)的唯一症状。我们假设这一情况也适用于前驱（心梗前）心绞痛症状。我们研究了326名连续经历心肌缺血的患者。对其中150名经历过至少一次复发性缺血发作的患者，进行了心电图发现和疼痛特征的个体内变异性分析。AMI患者(n=113)被分为两组："突然发作"(n=81)和"前驱性心绞痛"(n=32)。在各组之间进行了年龄、性别和风险因素的比较。在5%的患者中，颅面疼痛构成了AMI的唯一前驱症状。在那些经历了两次缺血发作的患者中，女性比男性更可能在两次发作中都经历颅面疼痛(p<0.01)。关于心电图发现或使用两种典型的疼痛质量描述词"压迫感"和"灼烧感"，发作之间没有统计学上的显著差异。据我们所知，本研究是首次报告颅面疼痛可以是心梗前心绞痛的唯一症状。颅面疼痛构成了每20名AMI患者中1名的唯一前驱性AMI症状。由于迄今为止关于AMI前驱症状的研究只研究了有胸痛的患者，因此对这种非典型症状表现的认识较低。为避免潜在的致命误诊，需要向临床医生、研究人员和公众提高认识。

关键词：心肌梗死；心肌缺血；面部疼痛。

引言

冠心病是发达国家的主要死亡原因，但其临床和流行病学特征尚未完全了解。直到最近，我们将颅面疼痛作为心肌缺血的唯一症状这一研究主题忽视了，当时我们揭示了在心绞痛患者中这种潜在致命状况的患病率为6%。我们还发现，在4%的急性心肌梗死(AMI)患者中，颅面疼痛是唯一症状。将这一比例应用于美国冠心病患者的数量表明，每年可能有超过28,000名患者经历颅面疼痛作为AMI的唯一症状。英国的相应数字为6,800，瑞典为750。没有胸痛的AMI患者的误诊和死亡风险很高。

忽视医疗状况症状的变化可能会影响决策模型的结果。大多数关于心肌缺血发作期间（包括AMI）症状表现变化的研究都是基于个体间比较。只有少数研究关注个体内变异性，而且主要限于关于短暂缺血发作频率和持续时间的心电图发现、心绞痛期间自主神经活动的改变以及细胞损伤标记物血浆水平的个体内变异性。在复发性急性缺血发作期间颅面症状表现的个体内变异尚未得到研究。

前驱（心梗前）心绞痛是指AMI之前发生的一个或多个急性心肌缺血发作，可能在AMI发生前数小时、数周或数月出现。前驱性心绞痛被证明是改善生存和限制梗死面积的强有力预测因子。前驱性缺血的保护作用的生理机制被称为"缺血预处理"。以前假设预处理机制的保护窗口仅持续几天，但最近的一项临床研究表明它可以持续数周。临床研究对前驱性心绞痛的纳入标准指定了有胸痛/不适的患者，无论是否有其他症状。

迄今为止，前驱性心绞痛仅表现为颅面疼痛的可能性尚未得到解决。本研究的目的是阐明颅面疼痛作为前驱性心绞痛的唯一症状的患病率，并分析经历带有前驱症状的AMI患者的疼痛特征和心电图发现的个体内变异。

材料与方法

研究人群

有明确心肌缺血发作的患者来自404名连续收治到乌拉圭蒙得维的亚三家心脏病科单位的患者，这些患者出现心肌缺血的体征和/或症状。20名患者由于死亡或迅速转往其他地方进行后续治疗而无法接受访谈。其余384名患者接受了检查和访谈。当心肌缺血未得到证实(n=25)、颅面疼痛由已证实的非心脏原因引起(n=18)、缺血无症状(n=9)或患者有严重心力衰竭(n=3)、精神障碍或意识模糊(n=3)时，排除患者。共有326名患者符合有症状心肌缺血的标准，无论是否伴有AMI。其中，176名患者仅经历了一次有症状的心肌缺血发作，而150名患者在五个月内彼此经历了至少两次发作。在后一组150名患者中，将最后两次有症状的心肌缺血发作纳入个体内变异性分析。根据先前定义，定义了两个AMI亚组："突然发作的AMI"和"带有前驱性心绞痛的AMI"。图1展示了按性别和年龄划分的患者亚组信息。使用OpenEpi程序进行样本量计算。估计前驱性心绞痛的颅面疼痛作为唯一症状的患病率，需要至少73名AMI患者。

数据收集和分析

根据我们先前报告中详细描述的方法，收集了每位缺血发作的人口统计学细节、健康史、风险因素、心电图发现和疼痛特征数据。心脏病专家根据美国心脏病学会的定义诊断心肌缺血和AMI。分析了心电图变化和生物化学标记证据。根据公认的准则，将心电图发现（ST段抬高或压低）的位置归类为前部（导联V1至V4）、下部（导联II、III、aVF）和侧部（导联I、aVL、V5至V6）。在AMI发生前五个月内出现的与缺血相关的症状被视为前驱症状。在AMI组之间进行年龄、性别和风险因素的比较。对带有前驱性心绞痛的患者就心电图发现、疼痛特征和体力活动对疼痛的影响进行了个体内比较。

统计分析

使用Wilcoxon检验比较各组之间的平均年龄。使用单变量卡方分析评估各组之间的性别差异。使用多变量逻辑回归模型评估前驱症状和颅面疼痛（因变量）与风险因素、年龄和性别之间可能的关联。使用McNemar检验评估当变量是二分法（如AMI、休息时疼痛缓解等）时，个体内发作之间差异的显著性。对于多分类变量（如疼痛质量、缺血部位）的个体内分析，使用边际同质性检验。使用R软件的"coin"和"stats"包进行统计分析。使用Wilcoxon符号秩检验分析疼痛强度的个体内变异。

伦理批准

乌拉圭共和国大学和乌拉圭武装部队中央医院的伦理委员会批准了研究方案。从参与研究的每位患者获得知情同意。

结果

颅面疼痛作为急性心肌梗死(AMI)的唯一前驱症状

120名患者经历了AMI，81名来自"突然发作的AMI"组，32名来自"带有前驱性心绞痛的AMI"组，7名患者因反复发生AMI而被排除。

在5%的患者中(3名男性，3名女性，平均年龄68岁)，颅面部区域的疼痛构成了AMI的唯一前驱症状。这些患者报告的疼痛位置包括喉咙、右下颌、左下颌、左侧颞下颌关节/耳朵以及双侧下颌磨牙牙。这六名将颅面疼痛作为唯一前驱症状的患者均报告发作间疼痛分布有差异。在AMI期间，所有这些患者再次报告了颅面疼痛，但其中五人还出现了胸痛，一人除了颅面疼痛外还出现了背痛。只有一名患者的临床医生早期怀疑前驱性面部疼痛可能有心脏来源。

这六名患者中有五名报告运动加重了症状，休息缓解了疼痛。所有六名患者都使用质量描述词"压迫感"和/或"灼烧感"来描述颅面部区域的前驱性疼痛。另外12%(n=14)的AMI患者经历了颅面疼痛与典型心绞痛位置(胸部、手臂、肩膀等)的组合。

心肌缺血发作之间的个体内症状变异性

在150名经历至少两次心肌缺血发作的患者中，有4名带有前驱性心绞痛的患者未因其前驱性症状寻求医疗护理，因此从心电图变化位置的个体内变异分析中剔除。患者报告的疼痛质量描述词组合在两次缺血发作之间通常发生显著变化(p=0.01)，尽管质量描述词"压迫感"和"灼烧感"保持不变。在AMI发作期间，疼痛强度更高(p<0.001)。根据心电图发现，心脏缺血位置在发作之间没有显著变化(p=0.32)。与男性相比，女性更可能在两次缺血发作中都经历颅面疼痛(P<0.01)。在个体内分析中未发现其他年龄或性别相关性。

带有前驱症状的AMI与突然发作的AMI比较

两组之间未发现年龄或性别差异。前驱性心绞痛组的患者更可能肥胖(p=0.026)，并且倾向于有心血管疾病家族史(p=0.05)。

讨论

前驱性心绞痛和缺血预处理已被证明可以保护心肌，减缓细胞死亡过程，限制梗死面积，并改善患者预后。特别是，前驱性心绞痛是较小梗死面积和较低死亡率的强有力预测因子；一项荟萃分析显示，在AMI发作前24小时内发生前驱性心绞痛与院内死亡率降低39%相关。关于前驱性心绞痛及其保护作用的研究在很大程度上仅限于有胸痛症状的患者，而未考虑将颅面疼痛作为心脏缺血唯一症状的前驱性心绞痛患者。

我们的研究表明，每20名AMI患者中就有1名报告颅面部结构疼痛是唯一的前驱症状。考虑到在AMI期间没有胸痛的患者死亡风险更大，并且其中一些患者因此从未到达急诊室，我们的患病率发现很可能是一种低估。值得注意的是，将颅面疼痛作为患者和临床医生唯一的AMI前兆的患者在AMI期间一致地发展出额外的典型心绞痛症状。可能是在AMI发作期间发生的病理变化释放了几种化学介质并激活了更多的神经传入纤维，从而引起疼痛模式的变化。

通常认为AMI的非典型表现是一个众所周知的问题，但临床认识似乎较低。北美一家急诊护理单位的90%的护士和100%的医生表示他们有AMI非典型表现的经验，但75%的护士和80%的临床医生报告称他们不会在女性患者中寻找非典型症状学。此外，在同一项访谈中，医生或护士都没有将颅面部区域的疼痛引用为指向AMI的症状。与这些发现一致，在我们研究中包括的六名患者中，有五名患者及其临床医生都没有认识到疼痛的心脏来源。这些发现指出了需要对公众和临床医生就这种非典型AMI前驱表现进行教育倡议。

在先前的研究中，我们表明质量描述词"压迫感"和"灼烧感"在统计学上与由心肌缺血引起（无论是否伴有AMI）的颅面疼痛相关。本研究证实，这些疼痛描述词也被患者用于报告心梗前颅面症状。前驱性颅面疼痛的位置也与我们之前关于心肌缺血期间颅面疼痛位置的报告一致。

疼痛的口腔面部位置可能导致患者寻求牙医、全科医生或耳鼻喉科医生。本研究提供的关于疼痛质量、运动加重和休息缓解疼痛的临床信息，结合这些症状的患病率，应提醒临床医生考虑AMI前驱状况的可能性；未能考虑这种可能性可能导致潜在的致命结果。据我们所知，本研究是首次报告颅面疼痛可以是AMI的唯一前驱症状。其患病率表明每年有大量患者面临误诊风险。由于样本量远超过统计计算的最小尺寸，高估患病率的风险被认为可以忽略不计。相反，存在低估的风险，因为相当数量的具有非典型前驱症状的患者（即仅具有颅面疼痛的患者）从未寻求医疗护理和/或在到达医院前死亡。

总之，在我们的研究中，颅面疼痛构成了每20名AMI患者中1名的唯一前驱性AMI症状。对这种非典型症状表现认识不足的解释很可能是，迄今为止关于AMI前驱症状的研究只将胸痛作为纳入标准，无论是否存在其他症状。为避免潜在的致命误诊，需要向临床医生和公众传达仅出现前驱性颅面疼痛的临床表现。未来关于AMI前驱症状的研究也应包括没有胸痛的患者。