一位母亲在选择在家分娩后不幸与新生儿一同死亡，验尸官今日裁定，她们均是产科服务疏忽的受害者。
詹妮弗·卡希尔被家人描述为"了不起、细心"的母亲，在三年前医院分娩儿子时感到"未获支持"后，她选择在家分娩阿格尼丝·莉莉。此前她曾经历过产后出血——一种可能致命的大量出血状况。
然而，她的丈夫罗布在听证会上表示，没有人向他们充分解释相关风险。
这位被描述为"受过良好教育、高度识字"的独生子女母亲进行了广泛研究，认为在家分娩的出血风险较低。
但悲剧的是，去年六月这位34岁母亲在分娩女儿时陷入"混乱"，为期两周的死因调查听证会听取了相关证词。
今日，验尸官乔安妮·科尔思利裁定，卡希尔夫人的分娩计划——她指定不接受药物且尽量减少外部干预——"完全合理"。
相反，科尔思利表示，未能安排卡希尔夫人与高级助产士会面讨论家庭分娩风险，使她失去了就是否继续进行家庭分娩做出"知情决定"的机会。
验尸官表示："在我看来，这是一个灾难性错误，也是严重未能提供基本医疗服务。"
她指出，在卡希尔夫人进入产程后，对她和阿格尼丝的护理也存在"严重失误"，并表示如果她们能更早转院，两人很可能都会幸存。
去年六月，詹妮弗·卡希尔在丈夫罗布和两名助产士的陪伴下，在家中分娩了宝宝阿格尼丝·莉莉（照片中与他们的儿子一起）
34岁的詹妮弗·卡希尔和她刚出生的女儿阿格尼丝·莉莉于2024年6月在家分娩后双双死亡，此前她在三年前医院分娩儿子时感到"未获支持"
在令人心碎的场景中，她的遗孀罗布勇敢地宣读了一份声明，称家人"深感震惊"地了解到他们被辜负的诸多方式。
"最终，曼彻斯特基金会信托的疏忽护理导致了詹和阿格尼丝的死亡，"他说。
"詹是个真正出色的人，我们确信阿格尼丝会像她妈妈一样优秀。她们被深深爱着，也被深深思念。"
代表家人发表声明时，詹妮弗的母亲塞西莉·豪威克表示，这两起死亡"完全可以避免"。
"她们在分娩前、分娩中和分娩后都因管理不善而被灾难性地辜负，"她说。
"詹没有得到适当的咨询或观察。她和阿格尼丝的死亡是由于缺乏基本护理，而这个系统并未优化设置以应对家庭中的产科急症。
"我们希望这些发现能带来有意义且持久的全国性变革。只有在资源充足且管理得当的情况下，家庭分娩服务才能安全提供。"
卡希尔夫人是一名国际出口经理，她明确表示希望为宝宝进行自然分娩，不使用药物且尽量减少外部干预。
她希望分娩在仅由茶烛照明的房间中进行，助产士保持低声说话。
但随着宫缩加剧，她变得"疲惫不堪"，在"混乱"的场景中，当她和新生儿被紧急送往医院时，两人都未能获救。
在大曼彻斯特普雷斯特维奇出席这对夫妇家中的助产士描述她的分娩计划为"严格"。
除了"明确表示不希望使用药物帮助分娩"外，她还希望将身体检查减至最少，分娩在仅由茶烛照明的房间中进行，助产士保持低声说话。
在令人心碎的证词中，她们向听证会讲述了当意识到母亲和婴儿在分娩最后阶段陷入危险时的"混乱"场景。
"她不断责备自己，因为事情没有按计划进行，"其中一位助产士朱莉·特纳——自这起双重悲剧后一直无法工作——在罗奇代尔死因调查中作证。
"她挣扎着喊道：'我真的想做到这一点。我是个战士！为什么我的身体不让我做到？'"
听证会获悉，警方在发现卡希尔夫人是某个支持家庭分娩的在线团体成员后，对该团体进行了调查。
由"经验丰富的导乐师"萨曼莎·加兹登运营的英国家庭分娩支持小组在与这起双重悲剧有关联后关闭。
然而，由于该网站表示未向孕妇提供任何医疗建议，未对其采取进一步行动。
曼彻斯特大学NHS基金会信托已承认，卡希尔夫人决定进行家庭分娩后，本应被转介给高级助产士讨论危险。
卡希尔先生不得不在凌晨打电话叫救护车，并陪同新生儿前往医院。
詹妮弗·卡希尔在第一次分娩后曾经历产后出血——一种涉及大量出血的潜在致命状况。
法庭获悉，医疗人员在产科环境中被鼓励使用的"更友善"或"更积极"的语言——例如避免明确提及死亡风险——实际上可能阻止女性充分理解选择家庭分娩的可能风险。
听证会得知，卡希尔夫人最终选择家庭分娩是因为她被两位助产士专门负责她的护理以及"在自己家中舒适"的前景所安抚。
相反，去年6月3日凌晨成为混乱场景，阿格尼丝·莉莉出生时脐带缠绕颈部并覆盖胎粪。
她被紧急送往北曼彻斯特综合医院，但三天后因缺氧死亡。
卡希尔夫人再次经历产后出血，两次失血量估计总计约两升。
她被送往同一家医院，诊断为失血性休克，但随后心脏骤停，入院后不久因多器官衰竭被宣布死亡。
听证会获悉，越来越多的母亲要求在医院外分娩，这让助产士担心被叫出去。
助产士特纳女士告诉听证会："办公室里对高风险分娩存在不安。助产士对值班感到紧张。
"我们似乎接到越来越多有复杂计划的女性。
"过去高风险女性进行家庭分娩并不常见，但在过去几年中显著增加。
"工作人员感到恐惧。这是我们现在两人一组出诊的原因之一，以便互相支持。"
助产士表示，卡希尔夫人拒绝了B族链球菌检测，并最初拒绝接受任何阴道检查。
她表示，凌晨4点卡希尔夫人似乎正在正常分娩，尽管后来发现输送笑气的瓶子和管子无法工作，他们不得不更换新瓶子。
特纳女士表示，由于设备在无菌袋中，提前测试很困难。
但她确实承认记录工作存在缺陷，分娩最后阶段的大部分数据缺失，笔记潦草地写在失禁垫上。
卡希尔夫人的血压在最后一次记录时偏高，意味着应在半小时内重新检查——可能表明母亲和婴儿处于危险中。
科尔思利女士今日在结论中严厉批评信托未能提前与卡希尔女士合作制定家庭分娩计划。
"在我看来，这是一个灾难性错误，也是严重未能提供基本医疗服务，"她说。
她还强调了卡希尔夫人产前护理中错失的一系列机会，包括在阿格尼丝出生前一个月她尿液中蛋白质水平升高时，未能将她转介回产科医生。
这将是一个解释家庭分娩风险并建议她考虑诱导分娩的机会。
相反，在整个怀孕期间，当这对夫妇权衡是否选择家庭分娩时，潜在风险"未得到充分探讨"，验尸官说。
关键的是，验尸官表示卡希尔夫人的分娩计划——被出席她分娩的助产士描述为"严格"——"完全合理"，并不能解释他们在那个悲剧早晨的失误。
包括对卡希尔夫人血压和阿格尼丝心率监测不善以及未能检测胎儿窘迫迹象等问题，构成"严重未能提供基本医疗服务"，她说。
相反，一旦阿格尼丝的头部可见，他们就应该意识到母亲和婴儿面临风险，并与这对夫妇讨论是否应将卡希尔夫人转院。
她将卡希尔描述为"受过教育"的女性，"完全有能力自行了解情况并进行自己的研究"。
在验尸官花费两个多小时陈述调查结果时，亲属们在拥挤的法庭中抽泣并相互拥抱。
验尸官表示，证据表明卡希尔夫人在考虑阿格尼丝的最佳方案时既不"鲁莽"也不"固执"。
科尔思利女士因此得出结论，如果卡希尔夫人充分了解潜在风险，她很可能会决定不进行家庭分娩。
如果这对夫妇因此选择医院分娩，母女二人很可能都会幸存，她说。
验尸官裁定，母亲和婴儿均死于分娩并发症，"由疏忽导致"。
验尸官表示，准妈妈们可能会"惊讶"地得知社区助产士平均每年仅出席两次家庭分娩。
这使得他们更难保持诸如插入导管、缝合和新生儿复苏等技能。
称这起双重悲剧类似于"维多利亚"时代的噩梦，验尸官表示迫切需要全国性的家庭分娩指导方针。
"人们不禁要问，女性如何才能做出知情决定，"科尔思利女士说，她是曼彻斯特北部高级验尸官。
她计划致函包括卫生和社会保障部、国家健康与护理卓越研究所(NICE)和皇家助产士学院在内的组织。
直接对卡希尔先生讲话时，验尸官说："我无法找到词语来描述你所经历的可怕噩梦。"
但她补充道："我们所能希望的，是你有勇气和信心依靠周围的所有支持，并以詹希望你继续的方式继续生活。"
之后，代表该家庭的菲尔德费舍曼彻斯特医疗疏忽律师克莱尔·霍顿表示："国家指南强调允许女性选择如何分娩的重要性，但每家医院的基本责任是向这些女性提供与其自身健康和可用服务相关的所有信息，以便她们做出正确和安全的选择。
"听证会获悉，詹没有得到她需要的信息，以使她做出最安全的选择。
"对家人来说，听到证据表明如果詹在分娩早期更早转院并在医院分娩，她和阿格尼丝很可能会幸存，这是毁灭性的。
"医院信托表示，作为这一悲剧的结果，他们已彻底改革其家庭分娩服务。但最迫切的需要是向医务人员提供基本培训并确保其有效。"
曼彻斯特大学NHS基金会信托副首席执行官兼首席护理官金伯利·萨蒙-贾米森表示，向家人和朋友致以"最深切的哀悼"。
她补充说："信托很早就承认，在向卡希尔夫人和阿格尼丝提供的护理中存在严重失误，对此我们深表歉意。"
她补充说，其家庭分娩服务已作为对这起悲剧的独立审查的一部分被"重塑"。
罗奇代尔验尸官法庭的听证会听取了对卡希尔夫人产前护理的批评，包括未能充分向她强调家庭分娩的风险。
社区助产士也受到批评，许多人感到在处理"超出指南"的分娩方面训练不足——正如NHS所称，医生曾建议进行医院分娩的情况。
她们经常在已经完成整个轮班后被叫去处理家庭分娩紧急情况。
听证会已经获悉，女性因在网上阅读的内容和其他母亲听到的内容而被医院分娩劝阻。
但据悉，高风险孕妇仍然没有足够的信息来决定是否可以安全地进行家庭分娩。
曼彻斯特大学NHS基金会信托助产护理负责人埃斯梅·波肖表示，仅其医院自今年4月以来就处理了74例家庭分娩，其中34例被称为"超出指南"。
29位母亲仍执意进行家庭分娩，但超过一半——15位——不得不作为产科急症被送往医院。
她同意验尸官乔安妮·科尔思利的观点，即母亲们仍然无法正确评估家庭分娩的风险，甚至无法了解她们的助产士有多少经验。
【全文结束】
