概述
脑内出血（ICH）是指脑组织内部血管破裂导致的出血性中风，属于危及生命的急症类型。当脑组织因供血中断导致缺氧时，就会引发中风。ICH最常见的诱因包括高血压、动静脉畸形和头部外伤。临床治疗原则包括止血、清除血肿以及降低颅内压。
什么是脑内出血（ICH）？
脑深部组织由微小动脉供血（见《脑部解剖》）。长期高血压会导致这些薄壁血管破裂，血液渗入脑实质。由于颅骨的刚性限制，凝结的血液和积液会增加颅内压，可能导致脑组织受压移位甚至脑疝形成（见图1）。当血液涌入脑部时，该血管供血区域因缺氧引发脑细胞死亡；同时凝血过程中释放的毒素还会进一步损伤血肿周边的脑组织。
图1. 脑内出血通常由脑实质内微小动脉破裂引发（左图）。随着血液积聚形成血肿，颅内压力持续升高。
ICH可发生在脑表浅区域或深部核团。某些深部出血可能扩展至脑室系统——即大脑中心的脑脊液腔隙。当正常脑脊液循环受阻时，脑室扩张（脑积水）可能导致意识障碍、嗜睡甚至昏迷。
临床症状有哪些？
若出现以下ICH症状，请立即拨打急救电话！症状通常突发且与出血部位密切相关：
- 剧烈头痛伴恶心呕吐
- 嗜睡或意识混乱
- 面部、上肢或下肢单侧突发无力或麻木
- 意识丧失
- 一过性视力丧失
- 癫痫发作
主要致病因素
- 高血压：血压持续升高可导致脑内小动脉破裂（正常血压为120/80 mmHg）
- 抗凝药物：如华法林、肝素等抗凝剂可能增加出血风险
- 动静脉畸形：动脉与静脉间缺乏毛细血管网的异常血管团
- 动脉瘤：动脉壁局部膨出或薄弱
- 头部创伤：颅骨骨折或穿透伤（如枪伤）可能损伤血管
- 凝血障碍：血友病、镰状细胞贫血、弥散性血管内凝血、血小板减少症
- 脑肿瘤：如血管瘤、转移性肿瘤等富血供病变
- 淀粉样血管病：血管壁内淀粉样蛋白异常沉积
- 药物滥用：酒精、可卡因等违禁药物可诱发ICH
- 特发性：原因不明的自发性出血
流行病学特征
约10%的中风病例属于ICH。其发病率是蛛网膜下腔出血的两倍，死亡风险高达40%。男性发病率略高于女性，年轻及中年非裔美国人和日本人种群更常见。高龄和高血压是最主要的危险因素，约70%的ICH患者会遗留长期功能障碍。
诊断方法
急诊接诊疑似脑出血患者时，医师需快速获取病史（症状特征、既往病史、用药史及家族史）并进行体格检查。诊断手段包括：
计算机断层扫描（CT）：无创性X线检查，可清晰显示脑部解剖结构及出血病灶。CT血管造影通过静脉注射造影剂显影脑血管。
脑血管造影：经股动脉置入导管至脑血管，注射造影剂后进行X线成像的侵入性检查。
磁共振成像（MRI）：利用磁场和射频波获得脑组织高分辨率图像的非侵入性检查。磁共振血管造影（MRA）可同时评估脑血管和脑实质结构。
治疗策略
治疗原则包括生命支持、症状缓解和并发症预防。明确出血原因和位置后，采用药物或手术干预止血、清除血肿并减压。若不处理，脑组织可在数周内自行吸收血肿，但颅内压增高和毒素造成的损害可能不可逆。
一般治疗方案：
- 小出血灶（＜10cm³）且神经功能缺损轻微者采用药物治疗
- 小脑出血＞3cm³伴病情恶化或脑干受压者需紧急手术
- 大脑半球出血＞50cm³者通常进行手术清除
药物治疗
患者需转入卒中监护单元或ICU密切观察：
- 抗凝患者立即使用逆转剂恢复凝血功能
- 严格控制血压以平衡脑灌注与再出血风险
- 重度出血需置入颅内压监测装置（正常颅内压＜20mmHg）
- 通过脑室引流（如VP分流术）降低颅内压
- 必要时药物诱导昏迷控制颅内压
手术治疗
目标为清除血肿并处理明确出血灶（如动静脉畸形或肿瘤）。根据血肿位置选择术式：
- 开颅手术：使用颅钻开骨窗显露脑组织清除血肿。适用于表浅血肿或合并需切除的动静脉畸形/肿瘤的病例。
- 立体定向血肿抽吸术：针对深部大血肿的微创手术。通过术前三维定位（如车载GPS系统）确定最佳穿刺路径。CT引导下经颅骨钻孔（约25美分硬币大小）插入导管，连接注射器抽吸液态血肿（见图2），留置导管持续引流数周（见图3）。
图2. 导管抽吸血肿减压示意图
图3. 大型ICH术前术后CT对比，术后导管持续引流
康复与预防
急性期患者需在ICU监护数周，监测再出血、脑积水等并发症。病情稳定后转普通病房。ICH患者可能出现短期或长期神经功能缺损，部分通过康复治疗可改善。功能恢复周期差异显著，需数月乃至数年评估最终预后。
临床试验
临床试验旨在评估新疗法（药物、诊断技术、手术方案等）的安全性和有效性。患者可通过Clinicaltrials.gov等平台查询美国国立卫生研究院及制药企业开展的试验信息。
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