脑内出血（Intra Cerebral Hemorrhage）
病因学
- 原发性病因
- 高血压（占80%）
- 淀粉样血管病
- 继发性病因
- 血管异常（动脉瘤、动静脉畸形）
- 肿瘤
- 感染/炎症
- 血液系统疾病
- 药物（抗凝药、毒品）
危险因素
- 年龄＞55岁
- 男性
- 高血压病史
- 药物使用
- 既往脑血管意外（风险增加23倍）
- 生活方式/压力
- 肝脏疾病
- 抗凝药物
- 微小血管病变（脂质沉积、动脉中层变性）
临床表现
- 典型急性起病（数分钟内）
- 类似短暂性脑缺血症状
- 剧烈头痛
- 突发神经功能缺损
- 意识水平改变（30%患者）
- 癫痫发作
- 颅内压升高表现：
- 头痛、恶心呕吐
- 症状进展模式：
- 短暂急性发作伴快速恶化
- 快速/缓慢进行性发作
预后相关因素
- 年龄与神经状态
- 格拉斯哥昏迷评分（GCS＜8）
- 出血部位
- 血肿体积
病死率
- 30天死亡率44%（主要死因为脑疝）
- 再出血率2-6%（血压控制不佳者风险更高）
蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage）
病因谱
- 创伤（最常见）
- 自发性：
- 动脉瘤破裂（60%）
- 凝血障碍
- 动静脉畸形（20%）
- 高血压/动脉粥样硬化
- 肿瘤
- 病因不明（10%）
风险因素
- 高血压
- 妊娠子痫前期
- 口服避孕药
- 药物滥用
- 吸烟
- 遗传因素（多囊肾、先天性血管异常）
动脉瘤特征
- 人群患病率1%
- 女性多见
- 年龄高峰50岁
- 未破裂动脉瘤年破裂风险1-2%
- 破裂风险：
- 24小时内4%
- 1%/天（2周内）
- 6个月50%
临床表现
- 致命性发作（＞1/2死亡）
- 意识障碍与神经缺损
- "一生中最剧烈头痛"（突发）
- 呕吐、畏光
- 颈强直（脑膜刺激征）
- 颅神经病变（III、IV对颅神经）
- 眼球出血
并发症
- 血管痉挛
- 脑积水
- 神经源性肺水肿
- 低钠血症
- 心律失常/心肌梗死
脑血管畸形分类
动静脉畸形（AVM）
- 病理特征：异常血管团/动静脉分流（无毛细血管床）
- 遗传关联：CMM1-3基因突变
- 流行病学：患病率0.14%，男女比2:1，平均诊断年龄33岁
- 出血风险：
- 小AVM更易出血（年风险8.1%）
- 未治疗AVM年大出血风险2-4%
海绵状血管瘤
- 特征：不规则窦状血管腔（无脑实质）
- 流行病学：0.1-0.2%患病率
- 遗传形式：Osler-Weber-Rendu综合征（15-20%合并脑AVM）
硬脑膜瘘
- 解剖特征：硬膜动脉与静脉/窦的异常连接
- 病因假说：静脉窦血栓形成继发微血管分流
- 典型表现：横窦/乙状窦区搏动性耳鸣、突眼、结膜充血
诊断方法
- 实验室检查：凝血功能
- 影像学：
- CT（显示高密度病灶，SAH敏感度90%）
- CT血管造影
- MRI梯度回波序列（最佳诊断）
- 数字减影血管造影（DSA，动脉瘤诊断金标准）
治疗策略
医疗管理
- 血压控制（目标120-150mmHg）
- 颅内压管理（GCS≤8行气管插管）
- 镇静镇痛
- 尼莫地平（钙通道阻滞剂）
- NovoSeven（重组VIIa因子，降低再出血风险50%）
手术治疗
- 血肿清除术：
- 额叶/颞叶出血
- 小脑出血
- 脑室引流术：
- 脑室内出血
- 脑积水
- 动脉瘤处理：
- 血管内介入（弹簧圈栓塞）
- 外科夹闭术
特殊治疗
- 立体定向放射外科（SRS）：
- 适用于＜3cm深部病灶
- 血管内栓塞（胶水/球囊）：
- 可单独或作为手术辅助治疗
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