脑血管疾病与中风Cerebrovascular Disease | PPT

脑血管疾病与中风

1. 脑血管疾病与中风

Dr. Osman Sadig Bukhari

2. 中风概述

• 中风是全球第三大常见死因
• 发病率约为每年每千人2例
• 男性发病率高于女性
• 40岁前罕见，除非存在以下情况：
• 外伤
• 心脏疾病（如风湿性心脏病）
• 先天性血管异常
• 炎症性动脉炎
• 血管疾病
• 镰状细胞贫血

3. 脑循环与脑血管疾病分类

脑血管疾病包括：

1. 血栓栓塞性梗死（血栓形成和栓塞）
2. 脑内出血（ICH）
3. 蛛网膜下腔出血（SAH）
4. 硬膜外血肿与硬膜下血肿
5. 皮层静脉及硬脑膜静脉窦血栓
6. 中风病因

中风由以下原因引起：

1. 梗死（缺血性，占80-85%）

• 血栓形成
• 栓塞

2. 出血（15-20%）：

• 脑内出血
• 蛛网膜下腔出血

中风部位：

• 内囊
• 脑干
• 大脑皮层
• 基底节
• 小脑

7. 中风机制
8. 脑梗死（缺血性）

• 在动脉粥样硬化部位形成血栓
• 来自颅外血管或心脏的栓塞至脑动脉

脑梗死可能并发脑水肿，影响血液供应并造成进一步损伤

8. 2. 脑出血

• 蛛网膜下腔出血
• 破裂的浆果样动脉瘤
• 动静脉畸形(AVM)破裂
• 脑内出血
• 高血压或动脉粥样硬化退化导致穿通血管破裂（微动脉瘤=0.8-1.0mm）
• 动脉瘤或动静脉畸形破裂

SAH可导致动脉痉挛和脑梗死

ICH可能扩散至蛛网膜下腔

9. 残疾程度

• 中风导致的残疾程度取决于损伤部位和范围
• 小脑出血若压迫脑干可能致命

10. 中风临床分类
11. 完全性中风：局灶性神经症状持续超过24小时

• 重大中风
• 轻度中风（1-2周内恢复）

2. 进展性中风：症状在数小时或数天内逐渐或阶梯式恶化（鉴别诊断：肿瘤、硬膜下血肿）
3. 短暂性脑缺血发作(TIA)：症状持续少于24小时
4. 导致中风的疾病
5. 血栓栓塞性疾病（梗死）

• 动脉粥样硬化
• 动脉硬化（高血压、退行性）
• 栓塞（占20%）
• 动脉炎（梅毒、大动脉炎、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮）
• 夹层（自发性、创伤性）
• 血管痉挛（偏头痛、SAH、血管造影）
• 高粘滞血症（真性红细胞增多症）
• 抗磷脂抗体综合征
• 镰状细胞病
• 低血压
• 口服避孕药

12. 2. 出血

• 脑内出血占50%
• 蛛网膜下腔出血占50%
• 动静脉畸形
• 浆果样动脉瘤
• 退行性动脉瘤
• 高血压小动脉动脉瘤
• 感染性动脉瘤
• 抗凝治疗、溶栓治疗
• 出血性疾病（ITP、DIC、血友病）
• 酒精、可卡因、安非他明

13. 中风风险因素
14. 不可干预因素

• 年龄
• 性别
• 种族
• 遗传

2. 可干预因素

• 动脉高血压
• 心脏疾病
• 糖尿病
• 吸烟
• 高脂血症
• 血小板增多症
• 红细胞增多症
• 缺乏运动
• 肥胖
• 口服避孕药
• 高酒精摄入
• 外伤
• 外周血管疾病

14. 短暂性脑缺血发作(TIA)

定义：由脑缺血引起的局灶性神经症状，持续时间少于24小时。

病因：

• 颅外动脉的栓子或血小板物质
• 心源性栓塞
• 重要动脉严重狭窄+血流动力学紊乱（如椎基底动脉）
• 小梗死、出血、脑干肿瘤和硬膜下血肿也可导致TIA

15. 临床特征

颈动脉系统

• 一过性黑矇
• 失语症
• 偏瘫
• 偏身感觉丧失
• 同向性偏盲

椎基底动脉系统

• 复视、眩晕、呕吐
• 吞咽困难、构音障碍
• 面部麻木与无力
• 共济失调、眼球震颤
• 偏身感觉丧失
• 同向性偏盲
• 短暂性全面性遗忘和意识混乱
• 四肢瘫痪、昏迷和皮质盲

同时存在潜在疾病的证据

16. TIA临床意义

• TIA常预示完全性中风，25%的完全性中风患者回忆起先前有TIA
• TIA需要调查潜在病因以预防完全性中风
• 40%的TIA患者在5年内发生完全性中风
• 25%的TIA患者死于中风或冠心病

17. TIA管理

• 识别风险因素并纠正
• 抗血小板治疗使中风风险降低25%
• 对明确心源性血栓栓塞来源使用抗凝治疗
• 颈动脉内膜切除术使中风风险降低75%

18. 中风临床特征

取决于损伤部位和范围

1. 急性局灶性神经功能缺损：

• 偏瘫伴或不伴失语是最常见表现，虚弱首先出现，恢复过程可持续数天、周或月
• 初期表现为肌张力低下、反射减弱和伸肌反射，随后出现肌张力增高和反射亢进
• 皮层病变可导致单肢瘫痪或失语
• 偏身感觉丧失和视野缺损

19. 2. 脑干病变

临床表现取决于受累结构，可因网状激活系统损伤导致昏迷。主要特征是对侧锥体束和感觉传导束体征与同侧核性体征（交叉表现）。

严重中风：弛缓性瘫痪伴头痛、呕吐、癫痫、凝视麻痹、意识障碍±视乳头水肿，继发于脑水肿

深部腔隙性梗死：共济失调和偏身感觉丧失

20. 2. 痴呆：

智力功能逐渐下降，尤其在缺血性中风患者中，可能伴有或不伴有感觉运动肢体缺陷或步态障碍

3. SAH：头痛、颈强直、呕吐，可能伴有或不伴有局灶性神经功能缺损

4. 脑循环疾病：

全面体格检查包括脉率与节律、血压、外周血管、颈动脉杂音、心脏检查和完整神经系统检查，有助于正确诊断

21. 急性中风鉴别诊断
22. 脑肿瘤
23. 硬膜下血肿
24. 脑脓肿、囊肿
25. Todd麻痹
26. 脱髓鞘疾病
27. 低血糖
28. 脑炎
29. 癔症转换障碍
30. 中风检查
31. 确诊检查（判断是否缺血性、出血性）：

• 脑部CT、MRI、腰椎穿刺

2. 确定基础疾病检查：

• 心电图、超声心动图、胸部X光、磁共振血管造影、多普勒超声、颈动脉造影

3. 风险因素检查：

• 全血细胞计数、血糖、血脂谱、梅毒血清学、凝血研究、胶原疾病血清学、怀疑亚急性细菌性心内膜炎时的血培养、镰状细胞检测、血栓形成倾向检查（蛋白C和S、抗凝血酶III）

23. 中风管理目标
24. 最小化脑损伤
25. 通过康复减少残疾
26. 预防并发症
27. 治疗基础病因
28. 预防中风复发
29. 将SAH患者转诊至神经外科

是否住院取决于临床状态和家庭设施（TIA和轻度中风可在家中管理）

24. 一般措施：

• 保持气道、呼吸、循环
• 护理
• 液体平衡与营养
• 大小便失禁时留置导尿管
• 物理治疗、职业治疗、言语治疗和心理治疗

特异性治疗：

1. 药物治疗

• 初期不给予降压药，除非血压非常高（>180/110），因为部分患者血压会反应性升高。第一周后逐渐降低血压

25. 抗血小板治疗：

使中风发生率降低25%，例如：

• 阿司匹林75-300mg
• 双嘧达莫75mg每日三次
• 氯吡格雷

抗凝治疗：

仅适用于有栓塞来源的情况，在梗死后前2周避免使用。可用于进展性中风，但脑内出血和脑肿瘤患者禁用（应通过CT排除）

溶栓治疗（tPA）：在美国，发病3小时内给予

甘露醇200ml 20%和地塞米松：降低严重中风继发脑水肿患者的死亡率

巴氯芬（GABA拮抗剂）：用于痉挛

26. 2. 手术治疗

• TIA和轻度中风患者，当狭窄>70%时行颈动脉内膜切除术，可使中风发生率降低75%。65岁以上患者避免使用
• 可行手术清除血肿，特别是当患者持续恶化时，如小脑出血以防止脑干受压

3. 康复

• 识别风险因素并治疗
• 治疗继发性抑郁

27. 预后

• 25%的患者直接死于中风，出血性中风死亡率更高
• 50-75%的存活者在3个月内实现功能独立
• 昏迷深和偏瘫严重的患者预后差
• 年复发率5-10%
• 患者可能死于心血管疾病

28. 急性中风并发症

• 肺炎
• 脱水
• 低钠血症
• 低氧血症
• 低血糖
• 深静脉血栓
• 癫痫
• 关节半脱位
• 肩关节僵硬
• 压疮
• 尿路感染
• 便秘

29. 延髓外侧综合征

• 由小脑后下动脉或椎动脉闭塞引起
• 表现为同侧共济失调、眼球震颤、面部麻木、软腭麻痹、复视（第VI颅神经）和霍纳综合征
• 对侧感觉传导束体征，偏瘫罕见
• 常伴眩晕

韦伯综合征

• 同侧第III颅神经麻痹
• 对侧锥体束征

30. 脑桥出血

• 意识障碍
• 高热
• 针尖样瞳孔
• 瘫痪

视觉皮层梗死

• 皮质盲
• 偏盲

腔隙性梗死

• <1.5厘米
• 常见于高血压患者
• 纯运动、纯感觉或小脑症状

31. 多发梗死性痴呆

• 智力逐步丧失
• 假性球麻痹
• 帕金森步态

分水岭梗死

• 大脑动脉供血区交界处多发梗死，继发于长时间脑缺血
• 皮质盲
• 遗忘症
• 智力障碍

32. 小脑出血

• 头痛严重且位于枕部
• 可能出现脑干症状，如复视、眩晕，意识状况迅速恶化
• 可导致急性脑积水
• 需立即手术清除血肿

33. 蛛网膜下腔出血(SAH)

• 占中风的10%

病因：

• 浆果样动脉瘤占70%
• 动静脉畸形占10%
• 罕见病因：
• 脑内出血扩散
• 抗凝治疗
• 动脉粥样硬化血管破裂
• 出血性疾病
• 脑肿瘤
• 急性细菌性脑膜炎
• 动脉炎（系统性红斑狼疮）
• 脊髓动静脉畸形
• 主动脉缩窄
• 多囊肾病
• 马凡综合征

34. 浆果样动脉瘤：

• 位于后交通动脉和前交通动脉
• 大脑中动脉
• 基底动脉、小脑后下动脉、视网膜及海绵窦内颈动脉
• 可破裂或压迫周围结构，如第III颅神经

动静脉畸形：

• 脑内发育异常
• 可导致SAH、局灶性神经功能缺损和癫痫

35. 临床特征：

• 发生在用力或血压升高时
• 突发严重枕部头痛
• 颈强直和Kernig征阳性
• 发热与呕吐
• 畏光与易激惹
• 可能丧失意识并出现癫痫
• 玻璃体下出血和视乳头水肿
• 局灶性神经体征（动脉痉挛和脑出血导致的缺血）
• CT具有诊断价值
• CT阴性时行腰椎穿刺（出血性）
• 检查头部和眼睛是否有杂音

鉴别诊断：脑膜炎、偏头痛、脑膜刺激征、疟疾

36. 并发症：

• 脑积水（因血凝块阻塞蛛网膜下腔）
• 颅内动脉痉挛和神经功能缺损

管理：

• 立即处理：卧床休息、控制高血压、脑水肿时使用地塞米松
• 特异性治疗：确诊后尽快转诊至神经外科单位。进行血管造影、动脉瘤颈夹闭、微栓塞、局部放疗及动静脉畸形手术

37. 预后：

• 早期死亡率50%
• 10-20%的患者在2周内死于再出血
• 昏迷患者和神经功能缺损严重的患者预后不良

38. 脑静脉血栓形成

• 罕见
• 导致斑片状出血性缺血和颅内压增高

易感因素：

• 脱水
• 低血压
• 红细胞增多症
• 妊娠
• 抗磷脂抗体综合征
• 口服避孕药
• 严重并发感染
• 鼻旁窦炎
• 面部皮肤感染
• 中耳炎
• 乳突炎
• 脑膜炎
• 硬膜下脓肿
• 颅骨骨折
• 穿透性头部损伤

39. 1. 皮层静脉血栓形成

• 发热
• 局灶性脑功能障碍：
• 癫痫
• 偏瘫
• 构音障碍

2. 脑静脉窦血栓形成

取决于受累静脉窦

a. 海绵窦：

通常双侧

• 患者病情严重，头痛、上睑下垂、眼球突出、眼肌麻痹、发热、视乳头水肿、V颅神经感觉异常

40. b. 上矢状窦：

头痛、癫痫、视乳头水肿，可能进展为运动和感觉障碍

c. 横窦：

偏瘫、癫痫、视乳头水肿，扩散至颈静脉孔导致IX、X、XI颅神经麻痹

检查：

• CT、MRA检测闭塞静脉或静脉窦
• 高压下脑脊液检查

41. 治疗

• 广谱抗生素
• 引流感染部位（鼻窦、中耳）
• 脑水肿用地塞米松
• 早期使用抗凝剂可能限制血栓扩散

42. 慢性硬膜下血肿(SDH)

• 影响老年人和酗酒者，即使轻微头部创伤也可发生
• 波动性头痛、嗜睡和意识混乱
• 局灶体征：偏瘫、偏身感觉丧失
• 癫痫、视乳头水肿、昏睡和昏迷
• 未经治疗可致命
• 保守治疗希望出血自发停止，否则行钻孔术

43. 硬膜外出血

• 由线性颅骨穹窿骨折导致脑膜中动脉撕裂引起
• 短暂意识丧失（脑震荡）后有清醒期
• 随后进行性偏瘫、昏睡和快速小脑幕切迹疝，表现为同侧瞳孔散大，随后另一侧瞳孔散大、四肢瘫痪，若不治疗可导致死亡
• 怀疑时立即行CT和MRI，紧急神经外科手术

【全文结束】