摘要
背景
感染预防与控制（IPC）和抗菌药物管理（ABS）是减少医疗机构相关感染（HAI）和抗菌药物耐药性（AMR）的有前景方法。然而，IPC和ABS措施的联合使用及其整合实施的优化方法尚未得到充分评估。由欧盟"地平线2020"计划资助的REVERSE试验涉及希腊、意大利、罗马尼亚和西班牙24家AMR及HAI高发的急性护理医院，旨在验证IPC与ABS实践方案的顺序实施是否可行可持续，以及外部指导的定制化实施策略能否比基础实施条件获得更优的临床和实施效果。
方法
REVERSE将设计为阶梯式集群随机混合类型2试验，包含嵌入式实施试验。24家医院分为四个队列，每队列6家，在38个月内依次启动试验：先实施IPC方案，一年后加入ABS方案。医院将接受基础实施培训并开展定制化实施，其中一半医院进行自我指导定制化，另一半在增强实施条件下获得限时外部支持。研究将纵向收集定性数据，分析本地实施背景条件及其对定制化结果的影响，并通过重复测量评估IPC/ABS可行性、保真度和可持续性。同时开展回顾性深入案例研究以解读医院实施成效。
讨论
作为大规模有效性-实施试验，REVERSE将为定制化实施策略提供关键证据，推动研究支持的干预措施整合到常规医疗环境。通过识别强化欧洲急性护理医院IPC与ABS实践整合的路径，该研究有望为应对区域抗菌药物耐药挑战提供科学依据。
试验注册
2021年11月，REVERSE研究已在"国际标准随机对照试验编号"（ISRCTN）注册处注册（编号12956554）。
背景
抗菌药物耐药性（AMR）是全球公共卫生重大威胁，导致医疗机构中多重耐药菌（MDROs）引发高发医疗机构相关感染（HAI），显著增加患者发病率和死亡率。2019年世卫组织欧洲区域数据显示，AMR相关死亡达67.4万例，其中东欧（每10万人口归因死亡19.9例）和中欧（每10万人口归因死亡16.6例）死亡率最高。2022/2023年欧洲点患病率调查显示，6.4%的患者因治疗HAI使用抗菌药物，患者HAI年患病率达8%（约430万人），32%的微生物学确诊HAI病原体对一线抗菌药物产生耐药。HAI导致住院时间延长1.9-19.9天，单例经济负担达4200-29909欧元。希腊、意大利、罗马尼亚和西班牙等南欧、东欧国家AMR发生率显著高于欧洲平均水平。
现有文献表明，感染预防与控制（IPC）和抗菌药物管理（ABS）是降低AMR的有效途径。IPC通过预防性措施减少病原体传播，包括实施标准化操作程序、专业培训、HAI监测、资源配置及环境管理；ABS则通过处方审计、用药指南等策略促进抗菌药物合理使用。当前研究存在两大局限：一是多将IPC与ABS分离评估，而整合应用可能通过跨专业协作提升效果；二是实施质量（即措施落地的具体方式）常被忽视，影响干预效果评估。
REVERSE研究作为欧盟"地平线2020"资助项目，采用混合类型2试验设计——同步评估临床干预效果与实施策略效能。该研究特别关注"定制化实施"策略，即通过前瞻性分析实施障碍、匹配针对性策略并动态调整，实现干预措施与本地环境的精准适配。尽管PSYGIENE试验和REACH研究已证明定制化在降低MDRO感染和改善清洁实践中的价值，但相关证据仍显不足。本研究将重点解决四大核心问题：定制化实施是否优于基础实施；高AMR地区实施IPC/ABS的主要障碍；利益相关者对措施可行性的评估；以及实施保真度的保障机制。
方法
研究设计
REVERSE采用阶梯式集群随机混合类型2试验设计，2021-2026年间在希腊、意大利、罗马尼亚和西班牙24家急性护理医院开展。基于2016/2017年欧洲疾病预防控制中心点患病率调查数据，选定碳青霉烯类耐药菌高发医院参与。医院按国家分层，随机分配至四个队列（每队列6家），每队列间隔6个月启动试验。所有医院先实施IPC方案，12个月后引入ABS方案。其中12家医院被随机分配至增强实施组，接受外部指导的定制化支持。
指导框架
研究采用三大理论框架：情境定制模型（CST）指导定制化实施过程；实施研究综合框架（CFIR 2.0）分析实施障碍；实施效果框架评估干预效果。CST模型将定制化定义为四阶段循环：识别本地实施障碍→匹配实施策略→策略情境化操作→实施效果评估。CFIR 2.0涵盖创新特性、外部环境、组织内部、个体特征及实施过程五大领域，全面解析影响因素。
临床干预
所有医院首先接受微生物学与诊断管理（MDS）干预，通过实验室工作流评估及外部审计提升微生物检测能力。随后分阶段实施标准化实践方案：
- IPC方案：包括手卫生、环境清洁、导管管理等9项核心措施，医院需选择至少3项制定标准操作程序
- ABS方案：聚焦非限制性干预（如处方审计反馈、科室倡导者），医院需设定内外科领域特定抗菌药物使用目标
实施策略
- 基础实施组：通过两次培训工作坊（IPC/ABS各一次）掌握定制化方法，自主开展实施
- 增强实施组：在基础培训外，额外获得三次定制化指导会议、季度实施报告反馈及六个月实施检查支持
实施过程通过REVERSE实施工具（RIT）进行系统记录，收集实施团队构成、障碍识别、策略匹配等关键信息
评估指标
研究采用混合方法评估：
- 定量指标：使用干预可用性量表（IUS）、干预可行性量表（FIM）和临床可持续性评估工具（CSAT），通过三阶段问卷评估医护人员对措施可用性、可行性和可持续性的感知
- 保真度测量：IPC方案通过手卫生依从性、环境清洁合格率等临床过程指标评估；ABS方案通过处方审计完成率及合理用药比例评估
- 定性分析：通过情境因素调查（CFS）、现场访谈及实施日志，深入解析实施背景与过程
讨论
REVERSE作为跨国大规模混合试验，面临多重挑战：不同医院实施基线差异导致方案执行变异性大；定制化与外部支持策略的效应边界难以界定；跨文化测量工具的信效度需验证。研究将通过严格遵循翻译质量标准、采用多案例比较分析等方法应对挑战。该试验不仅将验证定制化实施策略的有效性，更将揭示欧洲医疗体系中IPC与ABS整合的关键路径，为全球抗菌药物耐药防控提供实证参考。
试验状态
REVERSE试验于2021年7月启动，2022年4月前完成医院招募。2023年4月首个队列开始IPC实施，预计2026年6月结束全部数据收集。苏黎世州伦理委员会已批准该研究，各参与医院同步获得本地伦理许可。首批实施评估结果将于2026年发布。
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