克利夫兰 — 如果你最近检查过胆固醇，医生用来评估这些数字的标准可能很快就会改变。美国心脏病学会和美国心脏协会——连同其他九家主要医疗机构——今天发布了一份全面的更新版指南，指导管理胆固醇和其他血脂。这标志着近年来心血管风险评估领域最重大的改革之一。据估计，目前有四分之一美国成年人的低密度脂蛋白胆固醇（即通常所说的“坏”胆固醇）水平偏高。
莱斯利·赵博士是克利夫兰诊所女性心血管中心主任，也是参与制定新指南的医生之一。她表示，最根本的变化在于我们如何从整个生命周期的角度来思考胆固醇问题。赵博士说：“我们是在治疗患者的一生。思考胆固醇，不是等到你40岁，而是从童年到青年，再到中年和老年，我认为这才是本指南最重要的部分。”
计算风险的新方法
最显著的变化之一是废除了一个旧的风险计算工具，该工具一直将心脏病发作和中风风险高估了40-50%。取而代之的是，新指南推荐一种名为“PREVENT-ASCVD”的新型计算器，适用于30至79岁的成年人。更新后的风险类别将10年风险定义为低风险（低于3%）、临界风险（3-5%）、中等风险（5-10%）或高风险（10%或以上）。
这种计算可以通过指南所称的“风险增强因素”进一步细化——这些因素可能促使更早或更积极的治疗。这些因素包括：心脏病家族史、狼疮或类风湿性关节炎等慢性炎症性疾病、糖尿病、慢性肾病、南亚或菲律宾血统，以及早发性绝经、先兆子痫或妊娠期糖尿病等生殖健康因素。
赵博士说，这正是个性化医疗发挥作用的地方。“你去做胆固醇检查，做钙化积分检查，考虑风险增强因素，来真正为你细化风险，这样就不是一刀切了，”赵博士说。
新目标，新检测
更新后的指南恢复了具体的低密度脂蛋白胆固醇目标——这一点之前的版本已经不再强调。对于处于临界或中等风险的人，新目标是低于100 mg/dL。对于高风险人群，目标降至低于70 mg/dL。对于那些已经经历过心脏病发作或中风并且再次发作风险极高的人，目标更低——低于55 mg/dL。
除了标准的胆固醇检查，现在鼓励医生有选择性地使用额外的检测，以更全面地了解患者的风险。
赵博士说，患者下次就诊时首先应该问的问题是，是否做过脂蛋白(a)检查。赵博士说：“每个人的一生中至少应检测一次脂蛋白A。这是一种由基因决定的胆固醇——所以不是你吃什么或运动多少的问题——如果你的水平很高，会增加你患心脏病、中风和主动脉瓣狭窄的风险。”
该指南还建议对某些患者进行载脂蛋白B检测。赵博士将载脂蛋白B描述为实际沉积在血管壁上并导致斑块的颗粒。对于患有糖尿病、高甘油三酯或代谢综合征的人，她说载脂蛋白B比标准的低密度脂蛋白更能衡量心脏病风险。
冠状动脉钙化扫描是另一种工具，现在被更正式地纳入指南，用于在新的风险计算器中处于灰色地带的患者。赵博士说，这项检查对于在是否开始服用降胆固醇药物上犹豫不决的患者特别有用。她解释道：“一个40岁的人钙化积分为10分——100%应该服用降胆固醇药物，因为你的积分在同龄人中属于第99百分位。”相反，一个处于临界风险的70岁老人钙化积分为零，可能意味着暂时不需要服药。“这真的是为了对患者进行风险分层——不仅仅把患者看作一个数字，而是根据他们的冠状动脉风险来定义患者，”她说。
生活方式为先——必要时再用药
赵博士强调，新指南并非简单地为增加处方开绿灯。饮食和运动仍然是治疗的基石。她说：“我确实想强调饮食和运动这部分。人们常常认为，哦，这是另一种让你吃药的方法。真的不是。关键在于以饮食和运动作为治疗的基石，如果需要再辅以药物。”
当仅靠生活方式改变不足以控制时，他汀类药物仍然是主要的医疗选择。该指南还支持在需要进一步降低低密度脂蛋白时，加用非他汀类药物，包括依折麦布、贝派地酸或PCSK9抑制剂。
开始得比你想象的要早
该指南建议所有9至11岁的儿童进行胆固醇筛查。虽然许多人可能认为高胆固醇是成年人的问题，但赵博士说这是一种误解——每250人中就有1人携带一种叫做杂合子家族性高胆固醇血症的遗传性胆固醇疾病。“这不是为了让儿童早早开始服用他汀类药物——这不是重点。关键在于识别出患有这种遗传疾病的儿童，以便我们尽早并积极地通过饮食和运动进行干预，”她说。
该指南还呼吁对患有慢性肾病、艾滋病和糖尿病的成年人进行更早、更积极的血脂管理，认识到这些疾病会显著增加心血管风险。正如赵博士所说：“患有自身免疫性疾病、肾脏疾病、艾滋病的人——他们实际上死于心脏病。”
下次就诊时该问什么
赵博士说，患者不应等医生提出这个话题。她建议，下次就诊时询问：我检测过脂蛋白A吗？我需要做载脂蛋白B检测吗？如果你处于临界风险类别——是否应该做冠状动脉钙化扫描？
她说，科学将继续发展。该指南旨在未来更频繁地更新——这反映出人们越来越认识到，在心脏健康方面，从来没有一种方法适合所有人。
检测说明
冠状动脉钙化扫描——一种非对比成像检测——可以检测心脏动脉中的早期斑块积聚。现在建议男性和女性分别在40岁和45岁以上，且处于临界或中等风险时使用，当结果有助于决定是否开始他汀类药物治疗时。
脂蛋白(a)检测，建议在成年期至少进行一次。脂蛋白(a)水平大部分是遗传的，并在整个生命周期中保持相对稳定。高水平的脂蛋白(a)与长期心脏病发作或中风的风险显著升高有关。生活方式改变对脂蛋白(a)影响很小，因此通常不需要重复检测。
载脂蛋白B检测也可用于评估糖尿病、高甘油三酯或已知心血管疾病患者已达成胆固醇目标后的残余风险。
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