女性心脏病与男性有何不同 - 心脑血管

一位50多岁的女性醒来感到恶心。她没有在意，继续一天的活动，在早晨散步时感到有些疲劳，甚至呼吸急促。但当她感到左臂出现刺痛时，朋友们敦促她就医，她去了急诊室。她被诊断为轻度心脏病发作，并接受了一系列检查——结果被告知她的动脉看起来完全正常，医生也不确定是什么导致了心脏病发作。因此，她回家后仍不确定自己是否患有心脏病。

多年来，这位女性的经历可能不会引起太多关注。这是因为我们对心脏病发作的理解直到最近主要基于从男性收集的数据。当男性发生心脏病时，他们通常会因为心脏三大主要动脉的阻塞而出现胸痛。

但医生们正在了解女性心脏病发作和心脏病可能有多么不同。例如，她们的症状可能非常微妙，类似于疑似胃灼热并伴有头晕和恶心，检查可能显示没有那些阻塞。相反，小动脉可能功能不正常，或者大动脉可能发生了痉挛。

我们与耶鲁医学院心脏病专家埃里卡·斯帕茨医学博士、健康科学硕士（耶鲁医疗结果研究中心（CORE）的临床研究员，该中心专注于医疗质量）以及介入心脏病专家萨米特·沙阿医学博士、哲学博士讨论了关于女性与心脏病知识的变化。

女性心脏病发作症状有何不同？

胸痛实际上是两性中最常见的症状，但女性可能不会经历强烈的胸痛——那种感觉胸部沉重，像有一头大象坐在胸口的感觉。她们可能只是感到胸部发紧或钝痛，还可能有呼吸急促、下颌疼痛或恶心。

斯帕茨博士说："有时，女性的症状更为分散，如头晕、皮肤湿冷，或在散步或进行其他体力活动时出现异常疲劳。症状也可能在压力大的时候出现。所有这些可能导致女性和她们的医生都没有认识到这些症状，从而忽略了病情的严重性。"

女性的实际心脏病发作也不同吗？

有时是的。斯帕茨博士解释说，心脏病发作通常是由心脏动脉阻塞引起的，大多数因心脏病发作而入院的女性都会有这种典型表现。但在相当数量的表现出心脏病发作迹象的女性中，却没有阻塞。

沙阿博士对此有亲身体会。他在标准血管造影过程中进行冠状动脉生理学测试，以检测没有阻塞性冠状动脉疾病的患者中心脏病发作和胸痛综合征的潜在原因。他的大多数患者是女性。2022年4月，沙阿博士和他的同事们向美国心脏病学会提交了研究结果，显示在64名没有阻塞的患者（其中48名是女性）中，从最初症状出现到准确诊断的中位时间超过六年，这些患者后来被诊断为一种称为冠状动脉生理学评估的扩展程序。

如果主要动脉没有阻塞，如何确定是心脏病发作？

人们越来越认识到，女性有非传统形式的心脏病发作。斯帕茨博士说："我们一些较新的影像学检查和导管评估可以揭示心脏小动脉的疾病[称为微血管功能障碍]，这可能导致心脏病发作。在其他情况下，心脏事件可能是由于斑块破裂或动脉痉挛引起的，这是动态的。破裂或痉挛可能在胸痛时发生，但当女性到达导管实验室时，问题已经解决，动脉看起来正常。"

斯帕茨博士解释说，微血管功能障碍可能未被发现，事件可能被认定为"非心脏性"，她补充说，冠状动脉痉挛也可能发生这种情况，冠状动脉痉挛是向心肌供氧的血管突然收缩；它是暂时性的但可能很危险。"医生可能会将症状归因于焦虑或胃部相关问题，"她说，"有时，女性离开医院时收到的信息是混杂的：'你有心脏病发作，但心脏动脉是干净的。祝你好运。'"

斯帕茨博士补充说，缺乏明确的诊断可能导致对治疗和预后的不确定性。由于医生第一次没有发现任何问题，女性往往不确定下次出现类似疼痛时是否应该寻求治疗。

是否有研究可以解决男女心脏病之间的差异？

是的。沙阿博士正在领导一个团队，研究对女性进行扩展诊断性心脏测试如何帮助识别在主要动脉未阻塞时更常见的非传统形式的心脏病发作。他们的测试包括一项心脏导管检查研究，他说目前全国只有少数医院提供这项服务。当血管造影未显示阻塞时，沙阿博士将一种名为乙酰胆碱的药物注入血管，以测试血管痉挛。随后，使用专用导线测试微血管功能障碍，以评估携带大部分心脏血液供应的小型心脏血管。

该团队正在研究两年内转诊到耶鲁纽黑文医院进行冠状动脉造影的100名女性，比较接受标准护理的患者与接受新测试以检测冠状动脉微血管疾病或冠状动脉痉挛的患者的治疗结果。目标是证明使用这些测试的价值，以便它们成为没有阻塞性血流减少患者的护理标准。

沙阿博士说，正确的诊断也意味着更好的治疗，这包括处方药物——例如，微血管疾病的患者对与冠状动脉痉挛患者不同的药物反应更好。"我们的高级冠状动脉生理学测试可以揭示诊断，并使我们能够让患者接受正确的治疗，"他说。

此外，CORE主任哈兰·克鲁姆霍尔茨医学博士领导了一项大型研究，旨在了解心脏病发作后患者的体验和结果，比较男性和女性。该研究表明女性有几个独特的风险因素，包括抑郁症、社会支持不足和低社会经济地位。研究还表明，女性从心脏病发作中恢复的方式与男性不同。

该研究审查了VIRGO研究中的近3,000份病历，发现研究中八分之一的女性没有经典心脏病发作的证据，实际上不符合不同类型心脏病发作的传统分类系统。因此，他们开发了一种称为VIRGO（恢复差异：性别对年轻AMI患者结果的影响）的替代系统，以捕捉心脏病发作的类型以及潜在的生物学和病理机制。

"VIRGO研究承认我们通常不知道是什么导致了心脏病发作，"斯帕茨博士说，"这很重要，因为它可以为进一步研究和发现打开大门。"她补充说，VIRGO目前尚未投入实践，但这个概念已经存在，越来越多的临床医生开始关注女性心脏病并采用新的检测方法。此外，正在进行更多研究以评估不同类型心脏病发作的预后和最佳治疗策略。

激素在女性心脏健康中起作用吗？

斯帕茨博士说，在绝经前的几年里，雌激素对心脏有保护作用——它使动脉放松并促进良好的胆固醇。"但随着更年期的临近，雌激素下降，我们在女性中看到更多的心血管风险因素，如高胆固醇和高血压。"女性心脏病的发病率在65岁左右开始上升——比男性晚约10年——这可能是由于雌激素的持续正面影响。

一个持续存在的问题是更年期替代疗法（MRT）——也称为激素替代疗法——是否能预防心脏病。MRT用于替代女性绝经后身体停止产生的雌激素；在仍有子宫的女性中，通常与另一种称为孕激素的激素一起处方。一些研究表明，接近绝经期开始服用雌激素的女性可能比不服用雌激素的女性患心血管疾病的风险更低，但到目前为止，这项研究还不一致。

美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)和北美更年期协会支持对考虑使用MHT的女性进行个体化风险评估，而不是绝对推荐，以解决使用MHT来缓解更年期症状的问题。

能否谈谈关于高胆固醇的他汀类药物治疗的争论？

斯帕茨博士解释说，他汀类药物是降低低密度脂蛋白（"坏胆固醇"）的药物；它们是预防心脏病发作和中风的主要手段——使风险降低约30%至40%。存在反对意见的一个原因是，他汀类药物被推荐给如此多的人，尤其是随着年龄增长。"我们作为心脏病专家的工作是确定谁可能从他汀类药物中受益，谁可能不会，因为他们本来就不会发生心脏病，"她说。她补充说，也有关于肌肉疼痛等副作用的担忧。尽管这些可能会发生，但我们现在已经知道它们相对罕见，在不到5%的人中发生。

斯帕茨博士说，历史上，女性被开具预防性药物的情况较少，因为医生认为女性患心脏病的风险较低。虽然有时确实如此，但医生需要询问心脏病家族史、子痫前期（以高血压和怀孕期间另一器官系统损伤迹象为特征）、早绝经和其他增加女性心脏病风险的因素，这可能会改变服用他汀类药物的价值计算。她补充说，对于已确诊心脏病的女性，强烈建议服用他汀类药物，因为这可以大幅降低未来心脏病发作的风险。

"最终，我们需要让女性参与共同决策，"斯帕茨博士说，"这包括与医生讨论她们患心脏病的个人风险以及他汀类药物降低这种风险的潜力。"她补充说，她的一些研究旨在鼓励女性围绕心血管风险因素以及他汀类药物对这种风险的影响进行这些对话。

高血压是另一个主要问题，对吗？

根据美国疾病控制与预防中心(CDC)的数据，女性一生中患高血压的可能性与男性相当——而且在65岁以上，女性比男性更容易患高血压。更年期与该疾病风险增加两倍相关。

沙阿博士解释说，冠状动脉微血管疾病（许多女性患有的难以检测的疾病之一）可能与高血压有关。

"高血压是我们可以控制的最重要的风险因素，"斯帕茨博士说。耶鲁纽黑文健康心脏与血管中心和耶鲁医学院正在通过战略关注纽黑文社区来改善血压控制。"我们正在与药剂师合作，并实施更多以人为中心的血压监测方式，包括远程监测[在家测量血压]和远程医疗就诊。"

耶鲁医学院的医生们也在努力识别和解决血压控制不良的障碍——如不良饮食、财务压力和交通问题——并将该计划扩大到包括产后患有高血压或子痫前期且在分娩后有高血压风险的女性。

女性应该了解哪些关于"心碎综合征"的知识？

心碎综合征，也称为应激性心肌病，是一种模拟心脏病发作的急性但暂时性状况。它通常在对极端情绪或身体压力的反应中发生，导致胸痛、呼吸急促，有时导致心肌衰竭。虽然该综合征也会发生在男性身上，但在绝经后女性中最常见。

好消息是，大多数经历心碎综合征的人会快速完全恢复，不会留下永久性损伤。但科学家仍在研究这种综合征的长期影响。

耶鲁大学有哪些措施向社区女性宣传心血管健康知识？

"我们刚刚完成了阿尔法菲基金会的资助，我们与女性进行了同伴会议，讨论她们的心血管健康，"斯帕茨博士说。耶鲁医学院的提供者与一个名为"患者革命"的组织合作，为女性促进对话，以更好地了解心脏病，并提供思考、感受和讨论对她们心脏健康有贡献的个人因素的机会。"目标是赋予参与者知识和技能，使他们能够与临床医生就心血管健康进行更好的讨论，"她说。