子宫内膜异位症二次医疗意见的诊断差异和临床价值：一项全国性研究分析 - 健康研究

摘要

目的本研究旨在评估二次医疗意见(SMO)在子宫内膜异位症诊断策略和患者特征方面的临床价值，使用来自法国专门从事SMO和子宫内膜异位症管理的医生网络的全国性数据。

方法与材料 我们进行了一项观察性队列研究，包括2020年1月1日至2024年3月31日期间通过专用平台(www.deuxiemeavis.fr)提交SMO请求的法国患者。患者完成了预定义的问卷调查，随后收到了专家SMO后的书面报告。

结果共有3,061名患者请求了子宫内膜异位症的SMO。大多数患者(61.1%)报告慢性疼痛症状对日常生活产生了负面影响，对应东部肿瘤协作组(ECOG)评分≥1。50.7%的患者报告痛经，69.4%的患者报告因疼痛而中断性生活。在2,987名拥有完整医疗记录的患者中，SMO在51.1%的病例中修改了诊断。SMO后，专家无法得出结论的病例仅占5.0%，而初次医疗意见后这一比例为24.7%。对于最终诊断为子宫内膜异位症的患者，SMO在症状出现后平均3.8±1.5年提供诊断。

结论对于疼痛症状未得到有效治疗或其他问题(如子宫内膜异位症诊断)的患者，获取医疗专家的SMO可能至关重要。

关键词 子宫内膜异位症，子宫内膜异位症诊断，二次医疗意见

引言

子宫内膜异位症是一种影响全球约10%育龄妇女的慢性妇科疾病，影响约1.9亿女性[1]。在法国，约150-250万女性，即1/10的育龄女性受此疾病影响[2]。

近期研究表明，国际上子宫内膜异位症的平均诊断延迟为5-12年[3]，从症状出现到确诊计算。然而，这一延迟可能因多种因素而显著不同，包括子宫内膜异位症类型、患者特征、医生专业领域和医疗系统差异[4]。

延长的诊断延迟，加上非特异性症状和缺乏明确生物标志物，不仅导致患者情绪负担加重和生活质量下降，还导致更多的医疗咨询、人际关系紧张、社会退缩以及长期使用止痛药物，包括阿片类药物[5]。此外，子宫内膜异位症患者面临更高的精神健康负担风险，焦虑患病率在10%至87.5%之间，而普通人群中为6%；抑郁率为9.8%至98.5%，而对照组为6.6%至9.3%[6]。

评估患者详细症状的精确问卷已被证明在帮助专家诊断子宫内膜异位症方面至关重要[7-9]。这些工具使专家能够全面了解患者状况，通常能得出更准确的结论。在过去十年中，SMO已成为医疗保健中的宝贵工具，为患者和医疗系统带来显著益处。SMO提供额外的专业知识，可能改善治疗轨迹和结果，特别是在传统方法失败的复杂医疗案例中。这包括改善诊断、治疗和患者满意度[10-12]。在线SMO平台的出现增加了医生的可及性，使患者能够从广泛的专家网络中寻求意见，不受地理限制。Sanchez等人最近关注影响SMO中诊断和治疗分歧的预测因素，以了解其对医疗决策过程的影响，表明其在解决诊断分歧和治疗分歧方面的价值[13]。

在子宫内膜异位症这样一个复杂的领域，其特征是诊断挑战和各种治疗选择，SMO被假设为综合护理的一个有趣组成部分。特别是在像ChatGPT(Open AI, San Francisco, CA USA)这样的基于互联网的应用程序背景下，这些应用程序已证明能够准确且令人满意地回答90%以上的患者问题[14]，SMO和医生专业知识的明显价值仍被低估，作为补充解决方案。据我们所知，迄今为止尚未有关于这一主题的正式研究报告，表明研究存在显著差距，值得进一步调查。

因此，本研究旨在评估使用来自专门从事SMO的法国网络的数据库，为寻求子宫内膜异位症二次医疗意见的患者制定诊断策略的有效性。

方法

伦理批准和参与同意

SMO平台deuxiemeavis.fr获得了法国国家数据隐私委员会(Commission Nationale Informatique et Libertés, CNIL)的批准，患者提供了知情同意，允许将其匿名数据用于研究和质量改进目的。

根据法国立法，由于这是一项基于医疗记录的观察性研究，不需要额外的批准。所有方法均按照相关指南和法规(赫尔辛基宣言)进行。

SMO平台流程

通过deuxiemeavis.fr进行的SMO请求过程包括患者执行的五个主要步骤，正如Sanchez等人最近所描述的[13]。该过程始于患者选择疾病类别并完成与其状况相关的医疗问卷，包括他们对医生的主要疑问。然后从SMO专家列表中选择一位专家。通知后，指定的专家可以接受或拒绝患者的请求。如果接受，医生将在七天内对病例进行详细的医疗分析并生成书面医疗报告。在患者同意的情况下，此SMO报告可与他们的全科医生或提供初始意见的专家共享。

所有病例均通过远程医疗进行评估，无直接面对面咨询；因此，诊断结论基于患者病史、症状学和可用影像的综合分析，而非体格检查或手术确认。

子宫内膜异位症专家小组由26名专家组成，包括精通分析子宫内膜异位症影像(盆腔超声和磁共振成像)的放射科医生和专注于治疗建议的妇科医生。这些专家根据其学术地位、临床专业知识和国际贡献精心挑选，并获得科学委员会的批准。该小组的组成反映了多学科方法，确保对子宫内膜异位症病例进行全面评估和管理。

研究人群

使用2020年1月1日至2024年3月31日期间从法国SMO平台deuxiemeavis.fr回顾性提取的全国数据进行了一项观察性队列研究。研究人群基于通过该平台提交与子宫内膜异位症诊断相关SMO请求的患者的匿名数据。

纳入标准是所有请求子宫内膜异位症SMO的患者。排除标准是记录不完整或缺少所需分析的MRI图像的患者。

数据收集

从患者问卷中提取了以下变量，包括评估症状和生活质量的子宫内膜异位症特异性问卷：身高和体重、职业活动、年龄、ECOG评分15、使用视觉模拟量表(VAS)评估疼痛[16]、家族和个人病史、妇科病史、手术和药物治疗史，以及如果有的话，患者在SMO请求前收到的初次医疗意见报告。患者需要上传其MRI和超声报告及图像，以及他们经历疼痛的身体区域的绘图。他们还可以上传实验室测试结果、手术报告和其他非特异性报告。本研究在一般人群环境中进行，除了患者上传MRI图像外，没有强加标准化的诊断方案。

分析终点

SMO的临床效用：诊断一致指数(DCI)

诊断一致指数(DCI)计算为初始医生评估与SMO评估之间诊断一致性率

DCI是初次和二次医疗意见之间诊断发生变化的患者比例，数学定义为：

DCI = (首次和二次医疗意见之间存在分歧意见的患者数 / 总患者数) × 100

SMO转诊的患者分类

数据库中确定了五种不同的临床特征：

确诊子宫内膜异位症

• 初始检查中已建立的物理/组织学/影像学确认

子宫内膜异位症阴性状态

• 通过先前检查明确排除诊断

疑似子宫内膜异位症

• 提示性症状学(痛经、性交痛、不孕)

影像学差异

• 影像学发现与临床解释之间存在不一致

未确定的诊断状态

• 无支持性临床证据的非特异性盆腔症状

统计分析

数据管理使用Microsoft Excel(Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA)进行，统计分析使用R 4.3.2版(R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria)进行。非正态分布的定量变量表示为中位数和四分位距(IQR: Q1-Q3)，而定性变量表示为频率和百分比。统计分析基于χ²检验和Fisher精确检验用于有序变量。对于连续变量，使用Student's t检验或Mann-Whitney检验(p < 0.05被认为具有显著性)。

结果

研究人群

在3,070例子宫内膜异位症诊断SMO请求中，97.3%(N = 2,987)的请求完整可用于分析。排除的主要原因是83例请求(2.7%)中初次医疗意见的数据不完整或缺失，特别是没有可用的MRI数据。

在纳入分析的2,987名患者中，在初次医疗意见中，41.3%的患者(N = 1,233)被确诊为子宫内膜异位症，34.1%(N = 1,018)被诊断为无子宫内膜异位症(尽管有提示性症状)，13.5%(N = 402)疑似患有子宫内膜异位症。此外，4.8%的患者(N = 143)表现出影像学差异，6.4%(N = 191)被认为诊断状态未确定。图1展示了初次医疗意见后患者诊断的流程图。

SMO前总体人群的基线特征

表2描述了患者(N = 2,987)的特征。患者平均年龄为29.3±7.3岁，大多数患者处于育龄期，年龄在18至43岁之间。平均BMI为23.6±5.3。值得注意的是，19%的人口为吸烟者。大多数(73.7%)为初产妇，而12.2%有一名子女，14.1%有两名或更多子女。

按职业类别的分布显示，40.5%的参与者为雇员，11.9%为高知职业和行政职位，而27.7%为学生或失业者。关于通过ECOG量表评估的体能状态，14.7%的评分为2或更高，意味着他们无法从事任何与工作相关的活动，46.5%的评分为1，意味着他们身体活动受限，但仍能进行轻度或久坐活动。总共有50.7%的患者报告遭受痛经，日常生活中的平均VAS疼痛评分为6.1±2。此外，69.4%的患者报告因疼痛而规律性中断性生活，性交期间的平均VAS疼痛评分为5.7±2.3。13.5%的患者报告有性虐待史，而18.7%报告不孕。20.3%的患者有子宫内膜异位症家族史，43.1%先前接受过腹部或妇科手术，包括8.8%接受过子宫内膜异位症手术。SMO的平均延迟为3.6天。

SMO后的基线人群特征见附加文件1和2。

法国SMO请求的来源

在法国，建立了七个区域医疗网络，以支持确诊或疑似子宫内膜异位症患者的诊断、分诊和护理路径协调，这与2020年由"Agence Régionale de Santé (ARS)"发布的法国子宫内膜异位症国家策略一致[17]。这七个区域是任意定义的，覆盖了近一半的法国本土。

图2展示了每个区域的SMO请求数量，从普罗旺斯-阿尔卑斯-蓝色海岸地区的每10万女性5.7个请求到勃艮第-弗朗什-孔泰地区的每10万女性16个请求不等。值得注意的是，专门的子宫内膜异位症医疗网络的存在并未显著影响SMO请求数量(p = 0.22)。

与预期相反，专门的子宫内膜异位症医疗网络的存在并未显著缩短诊断延迟。拥有已建立的子宫内膜异位症网络的地区的患者经历了类似的延迟(3.8±1.5年)，而没有此类网络的地区的患者延迟为(3.8±1.5年，p = 0.6)。

SMO的诊断一致指数(DCI)

图3展示了诊断一致指数(DCI)的热图，针对每个诊断类别，比较初次和二次诊断意见(SMOs)。分析显示，51.1%的病例(2,987名患者中的1,523名)在SMO后发生了显著的诊断修改。

值得注意的是，SMO推翻了28.3%的病例中最初的子宫内膜异位症诊断，而在最初意见中未诊断子宫内膜异位症的22.7%的病例中诊断了子宫内膜异位症。SMO后，55.4%的患者(n=1,654)获得了子宫内膜异位症的最终诊断，而39.6%(n=1,184)被诊断为非子宫内膜异位症的其他疾病，尽管表现出提示性症状。

SMO显示了诊断精确性的提高。最初，24.7%的病例(n=736)缺乏明确诊断。SMO后，这一比例显著降低，专家无法得出结论的病例仅占5.0%(n=149)。具体而言，3.9%的SMO(n=115)对子宫内膜异位症保持不确定性，而1.1%(n=34)因医疗记录中关键要素不足或影像限制而无法得出结论。

SMO对诊断时间缩短的影响

相当大比例的患者报告长期症状：34.5%的患者疼痛持续1至5年，而54.5%的患者疼痛持续超过5年(附加文件2)。

讨论

这项观察性队列研究提供了令人信服的证据，证明SMO在改善子宫内膜异位症诊断方面具有重要的临床价值。这项包括2,987名患者的研究突显了几个关键发现，强调了子宫内膜异位症的复杂性及其管理中专家评估的关键作用。

患者人口统计学和临床特征数据为寻求疑似子宫内膜异位症SMO的人群提供了宝贵的见解。平均年龄为29.3岁，初产妇率高(73.7%)，研究人群主要由育龄年轻女性组成，其中许多人可能对生育有担忧。这反映了与子宫内膜异位症相关的生殖挑战，特别是对于深部浸润性子宫内膜异位症或卵巢子宫内膜异位囊肿患者。该疾病对患者生活质量的影响也通过高疼痛评分(平均VAS 6.1/10)得到证实：本研究描述了为慢性疼痛咨询的患者特征，无论是否确诊为子宫内膜异位症。慢性疼痛是一个核心特征(痛经：51.9%，性交痛：71%，非经期盆腔疼痛：43.0%)，显著影响生活质量：慢性疲劳(88.2%)、服用止痛药(88.5%)、活动受限(75.3%)、停止职业活动(56.4%)或缺课(61.2%)经常受到影响。

痛经等症状的低估仍然是子宫内膜异位症诊断延迟的关键因素。通常被视为正常的月经体验，痛经常常被患者和医疗保健提供者忽视。这导致诊断延迟延长并可能恶化临床结果。提高对这些症状病理意义的临床认识对于改善早期检测和护理至关重要。

这些发现突显了需要多学科方法，包括疼痛管理、生育保护策略、心理支持和支持性护理。它们强调了在管理疑似子宫内膜异位症病例时进行全面评估和个性化护理的必要性。

最引人注目的结果之一是SMO后高比例的诊断修改。超过一半(51.1%)的复查病例导致初始诊断发生显著变化，强调了准确诊断子宫内膜异位症所固有的挑战和专业专业知识的重要性。此外，SMO显著提高了诊断精确性。最初，近四分之一(24.7%)的病例缺乏明确诊断，但这一不确定性在SMO后减少到仅5.0%。为了解决在这些5%的病例中观察到的诊断不确定性，可以邀请患者与专家进行面对面咨询，进行全面的临床检查，可能提供远程评估中未捕获的重要信息。这种改进突显了SMO提供者澄清复杂病例并为患者提供更明确答案的能力。为此，放射科医生可以依靠由专家小组制定的指南，来阐述图像解释的词汇表，以及使用磁共振成像对深部浸润性子宫内膜异位症进行标准化的区域报告[18]。然而，重要的是要承认，鉴于缺乏直接临床检查或手术确认，仍存在误分类的潜在风险。这一限制对于细微病变或仅限腹膜的子宫内膜异位症病例尤其相关，其中影像和患者报告的症状可能无法完全捕捉疾病范围，可能导致诊断不足或对病变严重程度的误解。

此外，诊断延迟显著，从症状出现到诊断平均七年，这与先前研究一致。得益于SMO，从症状出现到诊断的平均时间为45个月±18个月，即3.8±1.5年。与文献报告相比，这一较短的延迟可能是因为这些患者在护理方面积极主动，通常在SMO之前已经参与诊断路径。诊断时间线可以通过在早期阶段让精通子宫内膜异位症的放射科医生参与而缩短。此外，由于诊断困难通常起源于青春期，扩大对年轻患者的SMO获取可能支持疾病的早期识别，并有助于改善长期临床结果。此外，一旦患者提交请求，专家平均在3.6天内响应，考虑到亲自咨询专家所需的时间，这一时间非常短。这些结果表明，将SMO整合到诊断路径中可以显著改善患者护理，特别是在初始诊断可能不确定或不完整的复杂病例中。

该研究还突显了特定的诊断挑战，特别是当影像无法检测到仅限腹膜的子宫内膜异位症时。在青少年中，诊断仍然特别困难，因为盆腔检查和经阴道影像的局限性，尽管SMO可能支持早期识别。在这种复杂病例中，新兴的非侵入性工具如基于唾液的测试未来可能通过帮助减少诊断不确定性来补充SMO[19]。这种方法可能特别有利于在SMO后仍被诊断为5.0%的未确诊患者。作者认为，这两种方法——专家影像分析和先进的分子诊断——是互补的。虽然精通子宫内膜异位症的放射科医生的影像通常足以确认诊断并确定深部子宫内膜异位症和子宫内膜异位囊肿的病变定位，但基于唾液的测试可以作为支持性工具，为具有挑战性的病例或早期检测提供可访问的替代方案。

最后，Benbassat等人讨论了获取SMO的意义及其对医疗不平等的影响[20]。事实上，研究表明专家对影像、组织病理学和临床评估的解释之间经常存在差异，二次意见通常与初始评估不同。这些差异可能导致诊断或治疗的变化，突显了二次意见在改善患者护理和减少过度治疗和治疗不足方面的价值。尽管有这些好处，获取二次意见的机会并不均等。老年和教育程度较低的患者不太可能被告知这一选择，导致医疗保健差异。调查显示，许多患者因对诊断的怀疑或对初始咨询的不满而寻求二次意见，很大比例的患者更喜欢二次意见[21]。在本研究中，子宫内膜异位症成为SMO平台上女性健康请求的主要关注点。该平台解决了三个主要问题：诊断、激素治疗和手术指征。这些服务的请求均匀分布在整个法国，确保农村地区的覆盖并促进全国范围内获取专业护理。这种公平分配对于改善子宫内膜异位症女性的医疗可及性和专业知识至关重要。唯一观察到的限制是海外领土，可能由于对该服务可用性认识不足或与医疗保健专业人员沟通不足。这些地区面临持续的医疗保健不平等，包括专家短缺、组织不良的医疗结构以及偏远地区获取护理有限。地理隔离和资源差异加剧了这些问题，正如报告所强调的，需要创新解决方案，如远程医疗和分散式护理中心。针对这些领土的医疗保健提供者改进沟通策略对于缩小差距并确保所有地区公平获取专业知识至关重要。SMO的数字方面，使远程获取精通子宫内膜异位症的放射科医生成为可能，可以克服地理和残疾限制。

应强调本研究的一些局限性。首先，在像deuxiemeavis.fr这样的单一私人医疗系统中定义子宫内膜异位症专家的标准在国际文献中并未明确建立。尽管应用了严格标准以降低选择非专家的风险，但26位指定专家仍代表了一个相对较大的群体，可能影响其结论的可重复性。SMO平台的数字性质也可能引入选择偏差。数字访问受限的患者可能代表性不足，而那些经历更严重疼痛或强烈怀疑子宫内膜异位症的患者更可能寻求二次意见。虽然研究结果在法国背景下似乎一致，但在外推到其他医疗系统时需谨慎，因为护理路径、专家获取和放射科医生专业知识各不相同。在专家影像或多学科团队获取有限的环境中，SMO可能增加更大价值，而在结构化转诊网络中，其影响可能不同。评估SMO在不同系统中的实施将有助于评估更广泛的适用性。同样，子宫内膜异位症的诊断在文献中有多种定义方式。每种定义指定了诊断时间框架的不同测量，以及不同程度的确定性，从子宫内膜异位症的怀疑到手术确认的诊断[3]。这些变化影响我们对疾病本身的理解，以及我们对医疗无知或治疗进展的评估。

此外，缺乏数据来更清楚地了解患者特征，特别是关于SMO前咨询的执业医师数量。此外，该研究依赖于自我报告的先前诊断，可能引入报告偏差并限制基线诊断信息的准确性，因为患者对先前评估的回忆或解释可能不完整或不准确。虽然未进行初级诊断验证，但存在剩余的偏差风险，这可能解释了观察到的大量诊断差异的部分原因。此外，约33%的患者对激素治疗的有效性未知。此信息至关重要，因为激素治疗通常是子宫内膜异位症的一线治疗，可能显著影响诊断评估。另一个局限性是缺乏标准化的诊断方案或分期系统(rASRM或ENZIAN)，这可能在病变解释中引入变异性，并影响诊断结论的一致性和可比性。远程影像解释中也可能存在过度自信的潜在风险，因为诊断仅基于MRI审查，没有直接临床检查，偶尔可能导致误分类或忽视细微病变。最后，随访对于通过SMO过程诊断为子宫内膜异位症的患者管理至关重要，因为它能够持续评估治疗反应并及时调整治疗策略。然而，当前的SMO方法缺乏标准化的系统长期随访，这可能阻碍对疾病进展的有效监测和最佳护理的提供。因此，在SMO框架内实施结构化随访协议对于改善患者结果以及评估诊断修改的持久性和SMO对护理的总体影响至关重要。

结论

本研究突显了SMO在改善子宫内膜异位症诊断和管理方面的显著影响。SMO导致超过一半病例的诊断变化，并将诊断不确定性从24.7%降低到5%。研究结果强调了公平获取专家护理的必要性，特别是在海外领土等服务不足的地区。SMO、临床判断、患者背景和多学科合作对于确保平衡和个性化的护理以应对子宫内膜异位症提出的复杂挑战仍然至关重要。