皮肌炎是一种系统性自身免疫性肌病，具有显著的皮肤特征，并在器官受累、自身抗体谱和病程方面存在高度异质性。在2026年皮肤科大师班年会上，专家们回顾了分类标准方面的重要进展、对疾病病理生理学认识的不断演变、经过验证的结局指标，以及由靶向生物制剂和小分子药物塑造的日益扩大的治疗格局。
该领域的一项重大进展是2017年欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会特发性炎症性肌病分类标准的制定，该标准引入了一个基于概率的评分系统，涵盖三个层级：肌炎低概率、中概率和高概率。当应用于疑似皮肌炎患者时，该分类系统识别出约73.7%的患者具有高疾病概率，较早期的诊断框架有了显著改进。这些标准是通过严格的德尔菲共识过程制定的，在该过程中，更广泛的肌炎研究社区共同协作，定义并加权了临床、实验室和组织病理学变量。目前正在进行一项新的EULAR/ACR肌炎标准项目，旨在进一步完善这些标准，其中皮肤科将在纳入皮肤特异性特征方面发挥核心作用，而这些特征在风湿病学驱动的分类工具中往往代表性不足。
对皮肌炎病理生理学的理解已取得显著进展，并同时为生物标志物开发和治疗靶向提供了依据。皮肌炎的皮肤活检典型特征为界面皮炎，伴有真皮-表皮交界处的空泡改变和单核细胞浸润。一个标志性发现是由先天免疫失调驱动的I型干扰素系统的不适当激活。浆细胞样树突状细胞和巨噬细胞在受累的皮肤和肌肉中含量丰富，是I型干扰素的主要生产者。值得注意的是，干扰素信号特征在不同皮肌炎亚型和自身抗体组中存在差异，在部分患者中观察到干扰素β的特异性上调。研究已证明干扰素β水平与疾病活动度之间存在线性相关性，这为针对该通路的干预提供了机制基础和理论依据。这些发现将I型干扰素信号定位为皮肌炎的核心驱动因素，并成为有吸引力的干预靶点。
皮肌炎患者的全面评估需要整合临床病史、自身抗体谱分析和多系统评估。肌炎特异性抗体和肌炎相关性抗体对于疾病亚分类和预测并发症至关重要，包括间质性肺病、恶性肿瘤风险和关节受累。详细的用药史必不可少，因为多种药物可能加重或诱发皮肌炎，包括免疫刺激性草药补充剂，这些在标准问诊中常被忽视。应特别询问患者是否使用过草药制剂，如紫锥菊、黄芪和药用蘑菇混合物，所有这些都有文献记载的免疫刺激活性，并可能诱发疾病发作。临床医生还应警惕新冠疫苗接种与皮肌炎发病或恶化之间的时间关联，这种模式已在文献中报道，在病史采集过程中需要仔细记录。
经过验证的结局指标对于皮肌炎的临床实践和试验设计都至关重要。皮肤皮肌炎疾病面积和严重程度指数是用于捕捉皮肌炎皮肤疾病活动度和损害的最广泛使用且经过验证的工具，具有强评价者间信度和对变化的敏感性。Skindex是一个皮肤科特异性健康相关生活质量工具，已应用于皮肌炎人群，用于量化皮肤疾病的心理社会负担和症状负担。SF-36问卷提供了对一般健康相关生活质量的更广泛评估，并已显示皮肌炎患者在身体和社会功能领域存在显著损害。
定性研究以重要方式阐明了患者的体验。皮肌炎是一种严重瘙痒的疾病，研究已表明临床医生常常低估瘙痒给患者带来的负担。在同时累及皮肤和肌肉的典型皮肌炎患者中，医生和患者的优先事项往往不同。虽然临床医生非常关注肌力和肌酸激酶水平，但患者始终将皮肤症状、疲劳和社交参与列为首要关切。超过50%的皮肌炎患者报告其社交功能和日常活动参与因皮肤疾病而受到负面影响，这强调了以患者为中心的终点在临床护理和试验设计中的重要性。
皮肌炎的治疗决策必须考虑存在的特定疾病表现。患有间质性肺病、炎性关节痛或并发恶性肿瘤的患者需要超越标准皮肤或肌肉导向方案的定制化治疗方法。羟氯喹常用于皮肤型皮肌炎，但需要8至12周才能观察到有意义的临床效果，这限制了其作为快速起效药物的实用性。静脉注射免疫球蛋白起效相对较快且有效，但其使用受到可及性、费用、输注负担和保险批准挑战的限制。患者层面的障碍，包括输液中心的可及性、工作时间损失和全身性副作用，是影响依从性和长期结局的重大未满足需求。
皮肌炎领域的未满足需求仍然很大。临床试验设计一直是该领域的一个持续挑战，主要由于皮肌炎的罕见性和异质性，以及缺乏普遍接受的、经过验证的、能够同时捕捉皮肤和皮外疾病的复合终点。终点的选择妨碍了对先前试验的解读，并延迟了新药的监管批准。Lenabasum，一种具有抗炎和抗纤维化特性的大麻素受体2型激动剂，已在皮肌炎中进行研究，并代表了针对非干扰素炎症通路的几种研究性药物之一。尽管其二期结果引起了兴趣，但进一步的开发突显了该领域仍然面临的终点挑战。
I型干扰素通路仍然是皮肌炎治疗开发的中心机制焦点。失调的I型干扰素信号驱动一个自我放大的循环，涉及自身抗体产生；补体介导的血管损伤，这是肌肉损伤束周模式的关键促成因素；以及皮肤中异常的角质形成细胞和内皮细胞激活。皮肌炎中的瘙痒越来越多地被理解为在机制上不同于其他炎症性皮肤病中的瘙痒，白介素-31通过其对感觉神经元的作用被确定为关键介质，这为靶向止痒策略提供了依据。这些机制在JAK-STAT信号轴上的汇聚使该通路成为主要的治疗靶点。
Anifrolumab，一种靶向I型干扰素受体亚基1的全人源单克隆抗体，可阻断所有I型干扰素的信号传导，并已在系统性红斑狼疮中显示出疗效，且新出现的数据支持其在皮肌炎中的研究。通过广泛抑制I型干扰素活性，Anifrolumab针对皮肌炎发病机制的上游驱动因素，并已引起了作为多种肌炎特异性抗体亚组潜在治疗的兴趣。
Brepocitinib是一种口服的TYK2和JAK1双重抑制剂，可选择性地调节I型干扰素受体信号传导和在皮肌炎中涉及的多种细胞因子通路，包括IL-12、IL-23和IL-31。在一项针对皮肌炎的二期概念验证试验中，Brepocitinib在皮肤和肌肉疾病活动度方面均显示出具有临床意义的改善，并具有良好的耐受性。其双重机制——同时减弱干扰素驱动的炎症和与瘙痒相关的IL-31信号——使Brepocitinib成为对具有显著皮肤受累和严重瘙痒患者的一个特别有吸引力的候选药物。随着这些及其他靶向药物继续通过临床开发，该领域正朝着精准医学方法迈进，其中自身抗体谱、器官受累和生物标志物定义的干扰素状态将指导个体化治疗选择。
参考
Werth V, Elman S. 皮肌炎的进展：不断演变的治疗格局及新型疗法在改善疾病结局中的潜在作用。发表于：《皮肤科大师班》；2026年2月19-22日；佛罗里达州萨拉索塔。
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