摘要
背景 急性前循环大血管闭塞（ACLVO）卒中是卒中管理中的重大挑战。血栓切除术策略的进展（包括接触性抽吸、支架取栓及联合技术，特别是结合球囊导引导管）旨在改善预后。这项系统综述和贝叶斯网络荟萃分析评估了这些一线血栓切除术策略的疗效和安全性。
方法 通过系统检索九个数据库截至2025年3月15日的数据，共纳入44项研究（19,268名参与者）。使用RoB 2.0工具评估随机对照试验的偏倚风险，ROBINS-I工具评估观察性研究的偏倚风险。采用贝叶斯随机效应网络荟萃分析，以优势比（OR）和95%置信区间（CI）表示结果，并通过SUCRA值进行排序。主要结局包括血管再通成功率（改良脑梗死溶栓mTICI 2b-3）、首次通过效应（FPE）、功能独立性（90天改良Rankin量表≤2）、症状性颅内出血（sICH）和90天死亡率。
结果 SRA+BGC在实现mTICI 2b-3（OR 2.87, 95% CI 1.64-5.20, SUCRA 90.1）和FPE（OR 7.33, 95% CI 1.71-39.71, SUCRA 91.0）方面效果最佳。CA+BGC在90天功能独立性（OR 1.96, 95% CI 1.16-3.41, SUCRA 88.1）和最低90天死亡率（OR 0.42, 95% CI 0.20-0.95）方面表现突出。在安全性方面，SR+BGC和SRA+BGC可降低sICH风险（OR 0.59, 95% CI 0.37-0.91, SUCRA 85.3）。单纯CA在功能结局上优于SR（OR 1.41, 95% CI 1.09-1.83, SUCRA 78.5），但单纯SRA与更高死亡率相关（OR 1.74, 95% CI 1.06-2.66）。
结论 结合球囊导引导管的血栓切除术策略（尤其是CA+BGC和SRA+BGC）在急性ACLVO卒中患者中展现出更优的疗效和安全性。
引言
急性缺血性卒中（AIS）是全球致残和死亡的主要原因，其中前循环大血管闭塞（ACLVO）占卒中相关残疾和死亡的显著比例。机械血栓切除术已成为大血管闭塞继发AIS的治疗标准，替代了早期的静脉溶栓。本研究旨在通过系统比较不同血栓切除术策略的疗效和安全性，为临床决策提供循证依据。
方法
研究设计
本研究遵循PRISMA网络荟萃分析扩展声明，已在PROSPERO注册（CRD42024523068）。采用PICO框架明确研究问题：在成人急性ACLVO患者中，不同一线血栓切除术策略（CA、SR、SRA，结合或不结合BGC）在疗效（mTICI 2b-3、FPE、mRS≤2）和安全性（sICH、新发区域栓塞ENT、死亡率）方面如何比较。
检索策略
系统检索了PubMed、Cochrane CENTRAL等九个数据库截至2025年3月15日的数据，结合参考文献回溯确保全面性。检索词包括急性ACLVO和机械血栓切除术相关术语。
纳入标准
研究需满足：随机对照试验、队列研究或病例对照研究；成人急性ACLVO患者；比较不同机械血栓切除术策略；报告预设结局。排除单臂研究和实验性装置研究。
数据提取与偏倚评估
两名作者独立筛选文献并提取数据，使用ROB 2.0和ROBINS-I工具评估偏倚风险。通过GRADE框架评估证据确定性。
统计分析
采用贝叶斯网络荟萃分析，使用SUCRA值排序干预措施。异质性通过I²统计量评估，一致性分析采用直接和间接证据对比。
结果
研究特征
共纳入44项研究（19,268名参与者），包括4项随机对照试验和40项队列研究。参与者年龄60.3-79岁，女性占比15.4-71.4%。闭塞部位以大脑中动脉M1段（60.3%）和颈内动脉（25.7%）为主。
偏倚评估
4项随机试验中，3项为低偏倚风险。观察性研究多存在中度至严重偏倚，主要源于基线特征不均衡和缺乏盲法。
贝叶斯网络荟萃分析
在血管再通率方面，SRA+BGC显著优于SR单用（mTICI 2b-3: OR 2.46, 95% CI 1.10-5.49）。在首次通过效应中，SRA+BGC表现最佳（OR 7.33）。在功能结局方面，CA+BGC在90天功能独立性（OR 1.96）和死亡率（OR 0.42）方面最优。安全性分析显示，BGC增强策略可降低sICH风险（OR 0.59），并显著降低新发区域栓塞风险。
SUCRA排名显示：SRA+BGC在mTICI 2b-3（90.1）、FPE（91.0）和sICH防护（85.3）中排名第一；CA+BGC在功能独立性（88.1）和死亡率（96.0）中占优。
讨论
本研究表明，结合球囊导引导管的联合血栓切除术策略（SRA+BGC和CA+BGC）在急性ACLVO治疗中具有显著优势。其机制可能包括近端血流阻断减少远端栓塞，以及血栓碎片化减少。研究结果与ASTER和COMPASS等随机试验一致，但进一步量化了BGC对首次通过成功的增益。
值得注意的是，单纯SRA策略与更高死亡率相关，提示在无BGC支持下，其操作复杂性和栓塞风险可能抵消理论优势。这强调了BGC在优化安全性中的关键作用。
局限性
研究局限性包括人群异质性、观察性研究占主导、缺乏血栓成分分析，以及设备技术随时间演化的潜在影响。此外，多数研究来自欧洲和北美高容量中心，结果对低资源地区的外推需谨慎。
结论
本网络荟萃分析证实，结合球囊导引导管的血栓切除术策略在急性ACLVO治疗中展现出最佳疗效和安全性。这些发现支持在临床方案中优先考虑BGC增强技术，并为未来指南推荐BGC作为标准辅助手段提供了依据。未来需要更多高质量随机对照试验验证本研究结果。
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