摘要
目标 探讨全球健康中的伦理图像制作实践如何受到规划、创作和传播过程中自主权、权力和伙伴关系问题的影响，并考察利益相关者对应用先前发布的伦理图像框架的看法。
背景 国际定性研究，涉及在多个国家参与委托、制作和传播全球健康图像的利益相关者，同时结合了南非开普敦凯亚利察地区参与摄影和伦理项目的年轻人的调查数据。
参与者 19名参与全球健康图像工作的利益相关者接受了半结构化访谈。此外，18名年龄在15-17岁之间、参加为期8个月摄影培训项目的年轻人完成了调查。
主要和次要结果指标 主要结果是对利益相关者在规划和委托、图像创作和传播方面的伦理图像实践观点的定性探索。次要结果包括年轻人关于全球健康图像中伦理代表优先事项的调查发现。
结果 主题分析确定了三个相互关联的主题：自主权与自主性、权力不平衡与不平等以及协作伙伴关系。参与者强调，伦理问题贯穿图像制作过程，并受结构性不平等的影响，包括谁决定拍摄什么、如何构图以及在哪里传播。有意义的同意、包容性代表、社区参与和共同决策被认为是伦理实践的核心。参与者认为该框架是伦理反思的有用工具，但强调其有效性取决于培训、机构承诺和问责机制。调查结果强化了尊严、代表性和参与者在图像决策中参与的重要性。
结论 全球健康图像需要超越技术指导的方法，以解决权力不平衡并促进有意义的伙伴关系。框架应支持对话、反思和共同问责，而非作为规定性规则手册。机构、图像制作者和社区应协作确保图像强化全球健康中的尊严、自主权、公平和团结。
研究现状
- 图像在全球健康传播中被广泛应用，影响公众认知、资金优先事项和政策决策。
- 研究表明，全球健康图像可能强化刻板印象，将中低收入国家的人们描绘为被动的援助接受者。
- 最近的一个框架（Charani等人，2023年）提出了四个领域（相关性、尊严、同意和代表性）来指导更符合伦理的图像实践。
本研究新增内容
- 本工作纳入了来自摄影师、研究人员、非政府组织和来自各种环境的年轻人的观点。
- 它探讨了全球健康图像三个阶段的伦理挑战：规划与委托、图像创作和传播。
- 该工作确定了这三个阶段中塑造伦理图像制作的三个核心因素：自主权、权力不平衡和伙伴关系。
本研究对研究、实践或政策的可能影响
- 所有参与全球健康研究和传播的机构都应将图像的伦理治理（包括反思）纳入委托流程、培训和组织政策。
- 加强与社区和艺术家的伙伴关系可以支持强化尊严、自主权和公平的图像制作。
- 更公平的做法包括共同创建的任务书、社区咨询和出版前的共同审核。
引言
视觉传播在全球健康领域中扮演着核心角色，应用于报告、出版物、教学材料、宣传活动、政策简报和公众参与。除了补充书面叙述外，图像作为一种说服性媒介，以即时、易懂和情感共鸣的方式传达复杂概念。图像并非中立：它们构建叙事、塑造公众认知和意见并影响决策，对资金优先事项和政策方向产生影响。通过唤起同理心、紧迫感或团结感，图像可以动员对全球健康干预措施的支持。然而，当它强化刻板印象、依赖耸人听闻或掩盖所代表社区的自主权时，也可能加剧不平等。
全球健康中的图像使用必须置于后殖民动态和开发传播的更广泛批判背景中。决策和代表权通常由高收入国家的组织和媒体主导，强化了将这些行为者定位为专业知识和解决方案提供者的叙事。相比之下，中低收入国家(LMICs)的个人和社区经常被描绘为被动的援助接受者，自主权有限。这种不对称的描述延续了权力不平衡，并塑造了捐赠者、政策制定者和全球健康机构的优先事项，反映了全球健康实践和治理中的更广泛不平等。
Charani等人(2023年)对全球健康传染病报告的综述表明，图像经常在LMICs中强化有害刻板印象，有色人种妇女和儿童通常被描绘为无助且依赖外部支持。这些表征损害尊严，抹去自主权，并优先考虑脆弱性而非自决和团结的叙事。该研究提出的框架已被其他学者和团体采用，作为批判性评估视觉传播的工具，强调了其相关性和适用性。在此基础上，我们寻求更广泛的利益相关者对全球健康图像委托、制作和传播的看法。此外，通过与开普敦南非凯亚利察镇的年轻媒体制作人和居民的工作坊，本研究旨在在伦理实践讨论中突出生活经验。
方法
本工作与Eh!woza合作进行，这是一个位于南非开普敦凯亚利察的非营利组织，通过创意、基于研究的工作坊吸引受健康和社会不平等严重影响的社区的年轻人。参与者制作媒体，如短纪录片，探索并传播他们选择的全球健康问题（例如特定传染病、气候变化的影响或其他问题）的个人和社会维度，从而提高公众意识，刺激对话并减少污名。
参与者招募
潜在参与者是通过先前与国际联盟的接触确定的，特别是之前对原始实践指导框架(Charani等人，2023年)表示兴趣的非政府组织(NGO)代表和摄影师。为确保多样化的观点和关键利益相关者的代表性，邀请也扩展到了与合作学术机构有关联的专家，包括医疗保健工作者、研究人员、健康倡导者、艺术家和策展人。努力确保在性别、种族、年龄和地理方面的多样性。参与Eh!woza摄影培训项目的年轻人也被邀请参与本项目的书面调查。
数据收集
本研究采用了探索性混合方法方法，结合了半结构化访谈和调查数据。虽然主要方法是定性的，但访谈结果得到了来自Eh!woza摄影项目年轻参与者的定性和描述性调查数据的补充。这些调查回应提供了来自年轻人的额外背景见解，并有助于对访谈结果进行三角验证。
本研究使用了定性半结构化访谈，参与者通过目的性和滚雪球抽样策略招募，招募持续到数据中不再识别出实质性新概念为止。访谈通过Microsoft Teams在线进行，持续30-60分钟。访谈指南(见在线补充材料)基于先前发布的框架的四个领域，并通过跨学科研究团队的迭代讨论进行完善。数据收集工具在符合研究资格标准的个人(包括与Eh!woza合作的合作者、研究人员和其他参与全球健康图像的利益相关者)中进行了试点，以在数据收集前评估清晰度和结构。
所有访谈都使用Otter AI进行录音和转录，转录稿经过错误检查。访谈重点关注先前发布的框架的四个核心主题：相关性、尊严、同意和代表性。这些主题在实践应用、实施的主要障碍以及对全球健康公平的更广泛影响的背景下进行了考察。重点放在涉及脆弱人群(包括儿童和年轻人)的图像使用上。
此外，参与Eh!woza摄影培训项目的年轻人被邀请完成一项试点调查，包含11个问题，分享对全球健康图像的看法以及他们希望改变的内容，使用Likert量表和自由文本问题的组合。
数据存储和保护
数据存储在开普敦大学和伦敦帝国理工学院的安全服务器上。访谈录音在转录后被删除，转录稿匿名化。对年轻人的数据收集通过手写调查进行，不包含任何可识别信息。
数据分析
使用NVivo V.14.0进行归纳方法的主题分析，以识别数据中的模式和新兴概念。转录稿经过迭代阅读，生成初始代码，随后组织成更广泛的与原始框架四个领域一致或扩展的主题。特别关注对框架的改进建议以及针对儿童和年轻人等脆弱群体的具体伦理考量。为支持分析的严谨性，我们在分析阶段随着主题的出现，使用了迭代编码和跨学科研究团队内的反思性讨论。本手稿参考了定性研究报告标准(SRQR)。
反思性声明
我们的团队位于英国和南非，我们意识到塑造全球健康研究的权力动态，特别是在跨大陆合作中。我们认识到在高收入环境中工作的人所拥有的特权，以及这可能如何影响对研究结果的解释和呈现。与Eh!woza密切合作确保了研究受到当地知识、生活经验和文化背景的影响。我们的团队也是跨学科的，成员来自各种医疗保健、学术和图像制作及概念艺术背景。
结果
总共完成了19次访谈，收集了18份调查回复。调查受访者都是Eh!woza学习者，年龄在15-17岁之间，居住在凯亚利察。
从访谈和调查数据的归纳主题分析中出现了三个关键主题：
- 自主权和自主性：指个人和社区对自己表征方式拥有有意义控制的程度，包括参与关于图像构图和使用的决策，不受操纵或胁迫。
- 权力不平衡(不平等)：指创建和传播图像者与被表征者之间资源和影响力的不平等分配，这可能通过图像本身得到加强。
- 全球健康图像委托、制作、发布和表征中涉及的利益相关者之间的协作伙伴关系。
数据表明，这三个广泛的主题应在图像创建和传播过程中予以考虑。为最具实践相关性，结果将根据以下过程进行讨论：规划和委托、摄影或图像创建行为，以及图像的发布和传播。随后是实用建议的总结。
规划和委托
参与者强调，伦理考量始于规划和委托的最早阶段，特别是关于谁拥有权威、代表什么以及为什么的决策。权力动态被描述为这些决策的固有特征，这些决策通常由高收入环境中的外部行为者(如NGO、学者、资助者或媒体组织)控制。因此，在图像中被代表的人，通常来自LMICs，通常对他们的表征方式影响有限。
参与者强调，图像必须以与人们和社区身份和观点一致的方式准确反映他们。错误表征被描述为既在伦理上有问题，又可能有害。一位参与者解释说，在"任何[他们]不舒服的情况下"拍摄某人"(…)甚至[可能]使那个人感到羞辱"，进一步将错误表征描述为"一种心理暴力"。这种伤害可能超出图像捕捉的时刻，因为脆弱的图像可能被广泛传播，成为永久性内容，随后影响个人的安全、隐私或其社区被如何看待。
规划通常通过委托实体发布的任务书启动。受访者建议，跨团队而非仅与个人共享任务书可以支持与预期价值观的一致性。然而，参与者警告说，过度规划或过于规定性的指导可能强化先入为主的叙事，并导致人为策划的表征。因此，与当地利益相关者的伙伴关系被视为必不可少，同时为图像制作者提供空间，从环境中学习并在决定拍摄什么或不拍摄什么时进行"人际接触"。严格的指南被描述为可能"令人生畏"，使摄影师"不愿(…)参与"，并且有时会促进"社会可接受的，而非地面实际情况"的内容，尽管指导可以帮助设定最低标准。
参与者还反思了摄影师的角色。图像创作被描述为反映艺术家的语言，摄影师通常依靠直觉或"第二种感觉"来判断在特定环境中的适当性。一些人认为，摄影师因此不应是"局外人"，"[没有]真正与社区合作"，而其他人则认为意图和价值观比出身更重要。重要的是，参与者指出，即使是当地图像制作者也可能复制刻板印象，假设这是"西方受众(…)会购买的"。仅凭良好意图被视为不足，如果将社区排除在决策之外，一位参与者强调，使照片"有尊严或无尊严"的是"方式"。
在委托过程中与居民和当地组织建立伙伴关系被广泛视为关键。参与者强调了咨询、对话，并确保社区在图像创建和使用方式上有主导声音。这些讨论基于对不平等的担忧，特别是拥有相机或高收入平台的人与生活被描绘的人之间的结构性不平衡，如果未解决，可能会复制剥削或错误表征。
摄影和图像创建
在图像创建阶段，参与者关注图像如何制作、谁被代表以及表征如何发生。参与者一致认为，符合伦理的图像创建与保护自主权和自主性相关联，他们将此视为知情同意和尊严的基础。知情同意被描述为工作完整性的核心，包括承诺"停止使用人们的图片来解决[他们同意的]不同的问题"。确保自主权需要清晰的沟通，并确认个人理解并积极同意他们被描绘的方式。
参与者强调，同意实践必须根据被表征社区的偏好和文化进行调整。同意的框架需要从"信息提供"和法律实践转变为与主题建立专业关系。它应该被视为图像创建者和图像中的人之间的对话，以保护为核心——同意表格应该只在最后出现。参与者强调，同意过程必须扩展到图像捕捉之外，包括对未来用途的讨论，特别是因为可识别的图像可能会使脆弱个体面临风险。
与儿童和年轻人合作引入了额外的伦理复杂性。参与者强调了与父母或监护人的沟通，将儿童的安全、隐私和最大利益放在首位。同时，不应将儿童排除在讨论之外。许多人能够表达不适或拒绝，这应该得到尊重。一位参与者描述了分别与儿童进行同意讨论，为他们的问题创造不太令人生畏的空间。
参与者认为，权力不平衡是不可避免的，要求图像制作者保持敏感，避免"推动[他们]的议程"。一位参与者描述了在公共场所"让我的存在为人所知"，让人们有时间拒绝被拍照或调整舒适度，例如遮住脸。
强调了包容性代表的重要性，包括需要"展示具有不同体型、大小、年龄和能力的人"。参与者指出，那些在图像中被排除的人通常也被排除在资金和决策之外，即"残疾人、老年人"。然而，受访者警告不要象征性包容，即表面性地包含边缘化群体，而不是通过有意义的代表。雇用更多样化的员工被视为拓宽视角的一种方式。
将主体作为图像创建的积极参与者，并使"人们[能够]自己讲述他们的故事"，被视为公平实践的核心。与当地个人和组织的伙伴关系可以通过共同开发的同意流程、明确的隐私界限和反映社区价值的图像来支持这一点。正如一位参与者解释的那样，"真正的代表将由实际上是问题主题的人来实现而不是我们代表他们说话"。
参与者还强调，不平等嵌入在摄影行为本身。相机被描述为权威和财富的象征，特别是在与处于危机中的患者或社区合作时，他们可能感到无法拒绝被拍照。这种不平衡可能会破坏同意，因为在不平等条件下的协议可能不是完全自愿的。
发布和传播
在传播阶段，参与者关注图像在哪里共享以及这些选择背后的原因。个人应该在关于如何和在哪里使用其图像的决策中有发言权，包括了解图像可能传播的平台和规模，并能够据此同意或拒绝。在线流通几乎无法控制这一点被视为必须明确沟通的内容。此外，人们担心机构对广泛传播的优先事项经常凌驾于个人控制其图像和维护隐私的能力之上。
摄影师还表达了希望成为其作品后续使用决策的"积极参与者"，包括确保"在希望将他们的作品用于'原始协议之外的上下文'时'咨询[艺术家]'"。参与者还辩称，个人应该能够撤回同意，因为对图像使用的感受或情况可能会改变，但认识到这样做的实际挑战。
财务激励被视为驱动图像选择的因素，刻板印象或有害的表征经常因其感知的情感影响和筹款潜力而受到青睐。这种做法被视为强化了简化叙事并延续了不平等，因为图像的价值越来越不在于所代表者的尊严，而在于其感知的筹款潜力。
参与者强调了标题和叙述的作用。这些工具塑造了解释，既可以强化也可以挑战有害的刻板印象。因此，强调仅在原始预期上下文中使用图像，因为改变周围的叙述可能会改变图像传达的信息。另一位参与者强调，图像的解释将"因上下文而异"。例如，一张在"医疗上下文"中被认为"有问题"的图像可能反而被放置在"画廊"中，意图是"让[公众]参与批判性话语"。
协作审查过程，包括对标题、布局和"最终批准"的共同决策，被提议为减轻不平等和强化自主权的方法。虽然参与者承认实际挑战，但认为这种伙伴关系是迈向更符合伦理的传播的重要步骤，特别是如果涉及社区成员。具体来说，建议在出版前通过咨询或审查小组审查图像，以识别伦理问题并确保尊重表征。确定什么是"相关或不相关"被描述为固有的困难，因为不同的人会有"他们自己的优先事项"，强化了对多样化视角和协作的需求。
反思"框架"：优点和局限性
参与者反思了Charani等人(2023年)提出的框架的实用性，确定了三个相互关联的主题：培训和教育的需要；共同问责和机构责任；以及可概括原则与特定于上下文指导之间的平衡。虽然该框架被视为构建围绕图像的伦理决策的有价值工具，但参与者强调其使用取决于足够的培训、领导支持和组织资源。它对集体问责的强调被视为一个优势，认识到图像制作者、组织和社区之间合作的需要，由透明的决策支持。关于所需的具体程度，观点不同，一些人倾向于组织特定的指导以减少歧义，而其他人则欣赏框架的灵活性和在不同上下文中的创意自由。参与指南被视为反思和文化变革的催化剂，超越了框架作为静态规则集的作用。
在Eh!woza项目中注册的年轻图像制作者中，大多数人发现指南易于理解，并相信它们可以支持更符合伦理的图像制作实践。
包括在此表中的利益相关者群体：委托和机构行为者(例如大学、NGO、资助者、出版商和媒体组织)；图像制作者和研究人员(例如摄影师、电影制作人、研究人员和通信人员)；社区和参与者(例如参与者、年轻人、当地组织和社区把关人)；以及伦理监督和治理机构(例如机构审查委员会、伦理委员会和机构领导)。重要的是，这些建议旨在鼓励反思性实践，而不是作为检查清单。
讨论
从访谈和调查数据的分析中出现了三个关键主题。一个关键主题围绕自主权和自主性。这些主题被定义为个人和社区对他们如何被表征拥有有意义的选择和控制的程度，包括参与关于图像构图和使用的决策，不受操纵或胁迫。权力不平衡和不平等与创建和传播图像者与被表征者之间控制、资源和影响力的不平等分配有关，在数据中显而易见。伙伴关系的作用以及如何公平地建立伙伴关系也成为图像制作中的重要问题。
我们的研究结果表明，伦理挑战出现在图像实践的所有阶段，从规划和委托到图像创建和传播。权力不平衡被一致描述为塑造这些互动，特别是在涉及脆弱人群的背景下。在摄影过程中，不平等的权力关系可能会限制个人拒绝参与的能力，将自主权和自主性置于维护尊严的核心。这些发现与Susan Sontag对摄影作为嵌入权力关系的非中立实践的批判相一致，并强化了摄影师在主体不舒服时行使克制的伦理责任。
这些紧张关系在人道主义紧急情况或冲突环境中可能变得特别尖锐，在这些环境中，延长同意讨论或协作审查的机会可能受到紧迫性或生命直接威胁的限制。然而，在这种情况下产生的图像可能在记录滥用、动员人道主义支持、影响政策和保存历史记忆方面发挥关键作用。尽管如此，尊严、保护、最小化伤害和知情同意等原则仍然很重要，包括通过匿名化、仔细构图和尽可能限制可识别图像等方法。因此，全球健康图像的伦理框架应支持情境敏感的判断，而不是作为刚性规则，同时继续强调问责和对被表征者的保护。
有趣的是，自主权也被视为同样适用于艺术家本身。虽然组织任务书可以支持与项目目标的一致，但它们通常反映由高收入环境塑造的外部定义的相关性概念，这可能导致与当地现实和生活经验脱节的图像。参与者强调了通过对话和伙伴关系在伦理指导和创意自由之间取得平衡的需要，而不是严格的处方。
当与儿童和年轻人合作时，权力动态被视为特别尖锐，他们可能由于年龄、社会等级或对成年人的依赖而面临更大的同意压力。因此，符合伦理的同意需要采用适合发展阶段、依赖于情境和关系的方法，包括支持网络、父母和监护人，同时优先考虑儿童自身对舒适或拒绝的表达。当与儿童单独进行讨论以支持自主权或减少恐吓时，保护仍然至关重要，包括在当地背景下确定的可信成年人或适当的支助人员在场，符合儿童的最大利益。
在传播阶段，组织议程、财务激励和数字流通的不可预测性被视为进一步削弱自主权和同意。参与者强调从剥削性实践向基于伙伴关系的方法转变，其中在图像中被代表的个人有意义地参与决策，并被视为合作者而非主体。摄影师同样表达了希望与委托人建立更牢固的伙伴关系，因为他们一旦传播，对自己的作品也失去了控制和自主权。
这些发现与全球健康中权力不对称的更广泛批判产生共鸣，在这些批判中，叙事通常由远离他们所代表背景的机构和行为者塑造。因此，关于表征的决策构成了政治和伦理争议的场所，决定谁的声音被放大以及谁的利益得到服务。图像制作中对自主权的强调与更广泛的全球健康辩论一致，这些辩论呼吁优先考虑最受影响者的声音，无论是在健康实践还是表征中。
总体而言，参与者将该框架视为构建伦理反思的有价值工具。其灵活性被视为能够在不同背景下应用，但也被视为潜在的局限性，如果没有培训、领导承诺和机构问责的支持。一些参与者表达了担忧，即如果没有这样的支持，参与该框架可能仍然是表面的。这些观点反映了一种固有的紧张关系，即提供足够具体以指导实践的指导，同时保持对艺术和情境变化的适应性。
新兴技术进一步使这一挑战复杂化。人工智能的进步使图像能够以越来越真实的方式生成或修改，引发了关于真实性、偏见和同意的问题。虽然人工智能生成的图像已被提议作为保护隐私的一种手段，但关于操纵、伪造以及现有训练数据集中嵌入的现有刻板印象和对贫困和救世主主义的耸人听闻描述的复制的担忧仍然存在。这些发展模糊了文档和创建之间的界限，破坏了对视觉叙事的信任，并可能导致对表征的自主权的深刻丧失，强化了对透明度、标签和问责的需要。
本研究存在局限性。研究结果反映了一个相对较小且自选的参与者群体，可能无法捕捉到不同背景下观点的全部多样性。委托机构和资助者的观点，作为塑造图像实践的关键行为者，没有被直接捕捉，值得进一步调查。此外，快速发展的技术环境意味着图像的伦理框架将需要持续修订以保持相关性。最后，研究结果的解释也受到跨英国和南非以及跨学术、医疗保健和艺术学科工作的多学科研究团队的立场性和经验的影响。持续的反思性讨论、跨多样参与者的比较以及与Eh!woza的合作使分析的背景解释和严谨性更好。
结论
总之，本研究强调了全球健康中需要更符合伦理、更具包容性和情境敏感的图像方法。所讨论的框架为应对图像实践所有阶段(规划、创建和传播)的伦理挑战提供了基础。然而，该框架的有效性取决于有意义的培训、机构承诺和与社区(特别是儿童和年轻人等脆弱群体)的持续参与。符合伦理的图像不能仅简化为技术指南；它必须嵌入更广泛的文化和组织转变中，优先考虑尊严、问责和真实性。最终，符合伦理的实践需要机构、艺术家和社区之间的持续合作，以确保图像不仅提供信息，还能赋予权力，尊重被表征者，并保持所讲述故事的完整性。
【全文结束】