正骨生物制剂是正骨科和再生医学中迅速发展的领域。这些源自生物物质的治疗方法用于帮助缓解与正骨疾病相关的疼痛，可能延缓关节置换手术的需求。它们还可以在正骨手术后辅助愈合。尽管一些正骨生物制剂已获得美国食品药品监督管理局（FDA）的批准，但它们都没有特定的适应症，因此未被保险覆盖，使这些治疗对许多患者来说遥不可及。
医疗器械公司Lipogems目前正在美国进行两项调查设备豁免（IDE）研究，以评估微碎脂肪组织（MFat）用于治疗膝关节骨关节炎（OA）的效果。Medscape采访了位于佛罗里达州西棕榈滩的HSS Florida临床研究中心主任Tsun Sean Law博士，了解更多关于ARISE和ARISE2这两项IDE试验以及其他正在探索作为OA治疗手段的正骨生物制剂的信息。
ARISE试验的目标是什么？
ARISE研究的主要目标是证明Lipogems系统对膝关节OA的有效性。Lipogems用于制造MFat的设备已获得FDA的510(k)许可，这意味着它与合法销售的设备实质等同；然而，MFat治疗本身没有特定的适应症，也不通过保险报销。
Tsun Sean Law博士表示，已有多个研究和出版物探讨了微碎脂肪用于膝关节OA的疗效，而ARISE试验将提供更明确的证据。该研究旨在收集数据以支持美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）对此特定用途的批准。这种批准可以帮助获得专用的现行程序术语代码，从而使该程序有资格获得Medicare报销。
第一个ARISE试验是一项双盲研究，比较了MFat与皮质类固醇注射的效果。该研究已经完成，数据目前由公司进行审查，预计2025年发布。
ARISE2仍在进行中，研究人员目前正在进行为期一年的随访，以跟进已入组的患者。
关于使用MFat治疗膝关节OA的先前研究发现了什么？
有许多研究探讨了MFat在治疗膝关节OA方面的应用，但我认为最有影响力的两篇分别发表在《再生医学》和《骨与关节外科杂志》上。《再生医学》上的第一项研究表明，在63个连续的膝关节和肩关节OA病例中，患者报告的结果在注射后2-12周内显著改善，并在注射后52周内维持这些改善。
《骨与关节外科杂志》上的第二项研究比较了MFat与富含血小板血浆（PRP）的疗效，发现两者在24周的随访中效果相当。这表明MFat可以与长期治疗选择一样有效。
这种治疗方法是如何操作的？
这种方法特定于Lipogems，与其他脂肪转移方法不同之处在于其独特的微碎化过程。治疗开始于吸脂术，通常被称为“迷你抽脂”。脂肪通常从腰部或腹部等脂肪较多的区域采集。采集部位会注射一种含有利多卡因和生理盐水的肿胀液，以麻木该区域并松解脂肪组织。然后，使用长针管手动用注射器轻轻抽取脂肪，以避免损伤细胞。
一旦采集到脂肪，就会在Lipogems容器中进行微碎化处理，分解和加工脂肪组织。随后，MFat可以注入治疗部位。
这种治疗的目的是调节膝关节中的炎症因子，类似于其他非手术治疗如皮质类固醇或透明质酸注射。理论上，它可以减缓或潜在地延迟软骨退化的发生，因为它调节了一部分滑膜衬里。
MFat中的细胞因子和生长因子也可能有助于伤口愈合过程。
哪些特征会使患者成为MFat注射的良好候选者？
该治疗适用于中度关节炎患者。对于终末期关节炎患者，即所有软骨都磨损的情况，这种治疗的效果较差。
这种治疗非常适合40岁或50岁的活跃人群，他们仍然工作并且管理着一个不好的膝盖，但传统治疗如支具、可的松注射或其他疗法无效。这些人可能会咨询外科医生，认为自己可能需要膝关节置换手术。然而，尽管他们的X光片可能表明他们符合手术条件，但他们相对年轻的年龄带来了挑战。
膝关节置换手术通常只能持续约20年，这意味着50岁接受手术的患者可能在70岁时需要翻修手术，甚至在90岁时需要再次翻修。每次翻修手术变得更为复杂，去除更多骨头并带来更高的风险，尤其是随着患者年龄增长和面临其他健康问题。对于这些个体，尽可能推迟手术往往是优先考虑的。Lipogems可以通过提供一两年或更长时间的缓解来推迟置换手术的需求。
这种治疗方法也适合那些尚未需要膝关节置换但希望保持活跃的人群。例如，喜欢足球、网球或其他爱好但发现标准治疗如可的松注射无效的人可能会在这种程序中看到改善。
此外，患有某些医疗条件（如肾脏问题）的患者可能无法耐受布洛芬等抗炎药物。由于Lipogems使用的是患者自身的脂肪而不是药物，因此为这些患者提供了更安全的疼痛和炎症管理替代方案。总体而言，这是一种有前途的选择，适用于希望保持生活方式或推迟侵入性手术的患者。
目前有哪些其他正骨生物制剂可用于膝关节OA？
这些治疗方法不仅限于膝关节，它们可以在任何关节中使用，但每家开发这些正骨生物制剂的公司都会将膝关节作为首个获批使用的指示。
目前，临床上可用的正骨生物制剂已获得FDA的510(k)许可。
今天正骨科中最广泛使用的生物制剂之一是富血小板血浆（PRP）。含少量白细胞的PRP制剂是治疗OA的主要类型，因为白细胞会引起炎症，这是我们希望在关节炎治疗中避免的。它经过广泛研究，有大量已发表的研究支持其使用。许多制造商现在提供必要的PRP制备设备，使其广泛可用。
另一种选择是骨髓浓缩物（BMAC），涉及从骨髓中提取连接组织祖细胞。该过程较为侵入，需要在髋部钻一个小孔以提取骨髓，这使其痛苦且对许多人来说不太吸引人。然而，它通常在患者已经麻醉的其他手术期间进行。最近，越来越多的兴趣集中在将BMAC作为门诊程序提供的可行性上，像HSS这样的机构正在研究其可行性。虽然BMAC含有连接组织祖细胞，但其主要益处也在于其抗炎作用。
脂肪源性干细胞是另一种新兴治疗，类似于MFat疗法，但侧重于从脂肪中分离干细胞而非脂肪本身。这些也作用于抗炎途径。
外泌体疗法是正骨科的新发展。外泌体由干细胞释放，从供体中分离并在实验室中扩增，悬浮在透明质酸凝胶中进行注射。与其他生物制剂一样，外泌体疗法针对炎症途径，旨在减缓关节炎进展，但在美国尚无FDA批准的外泌体产品可供使用。
水凝胶在美国尚未获得FDA批准，但在欧洲正在研究。这些凝胶包裹膝关节，填充裂缝以减轻疼痛。
然而，目前没有任何生物制剂声称是OA的确切疾病修饰剂。实现这一地位仍然是生物制剂的圣杯。
当前的各种膝关节OA管理指南是否提到正骨生物制剂作为治疗选项？如果是，它们在治疗选项中处于什么位置？
正骨生物制剂目前在美国骨科医师学会临床实践指南中被列为第三线治疗，意味着生活方式改变和体重减轻（如果合适）将是首选。适当的治疗选择还取决于膝关节OA的严重程度，该病根据Kellgren-Lawrence分级分为1-4级。2-3级最有可能从正骨生物制剂中受益。4级是骨对骨，但如果患者希望推迟手术，则尝试正骨生物制剂是有意义的。
指南提到了透明质酸和PRP作为正骨生物制剂选项，对其他选项如干细胞、MFat或未来可能的外泌体没有明确建议。这些选择将由医生自行决定。
这些治疗中是否有任何一项当前被保险覆盖？
目前没有任何生物制剂被保险覆盖。虽然用于制备正骨生物制剂（如PRP和BMAC）的设备在安全性方面已获得FDA的许可，但费用在不同地区差异很大。
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