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一位老年心力衰竭患者通常面临来自心脏病专家的一长串医嘱：按处方服药、遵循特定饮食、保持足够的身体活动、感觉不适时及时联系医生。
这只是患者需要跟踪的部分事项。当这种复杂性乘以数百万患者，每位患者都有自己细微差别的心愿清单时，显而易见的是，在老龄化美国的心脏病学未来将包括日益复杂的患者——以及精心个性化的治疗方案。
"我认为我们没有足够频繁地考虑，如果这位患者有认知障碍，或家中缺乏支持，或行动不便，或食物不安全会怎样？所有这些问题都非常普遍，"密歇根大学心脏病专家、安阿伯退伍军人事务医疗系统心力衰竭项目主任斯科特·哈默尔（Scott Hummel）医学博士、理学硕士表示。
根据美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心力衰竭学会心力衰竭管理指南，80岁以上成年人中15%-20%患有心力衰竭。射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）在80岁后更为常见，与老龄化其他常见疾病相关，包括高血压、慢性肾病、糖尿病和肥胖。
"几乎可以肯定，大多数HFpEF患者都有多种共病，"哈默尔说。"在考虑如何最好地帮助患者时，你必须考虑其中许多因素。"
这一人群也更容易出现痴呆和虚弱，80岁以上成年人中分别有35%和31%受到影响。因心力衰竭住院的老年患者也极有可能出现多药并用现象；68%的患者服用10种或更多药物。他们对良好结果的个人理解（如改善生活质量）可能与疾病特异性护理不完全一致，这进一步使治疗决策复杂化。
心血管疾病的最大驱动因素及其他
美国人口普查局数据显示，80岁以上成年人约占美国人口的4.4%——1500万人——并且这一人口正以每年3.8%的速度增长。到2030年，65岁以上人口预计将首次超过18岁以下人口。
"心脏疾病的最大驱动因素是衰老，它也是慢性阻塞性肺病、肌少症和其他50多种疾病的最重要驱动因素，"匹兹堡大学医学部老年医学专家兼心脏病专家丹尼尔·E·福曼（Daniel E. Forman）医学博士表示。
福曼表示，几种与衰老相关的心血管疾病——不仅是HFpEF，还有主动脉瓣狭窄和外周动脉疾病——都是系统性的，并与多种共病相关。虚弱和肌少症改变身体成分并影响血流，使血管硬化并减少脉动。
虚弱是一种身体整体减缓和衰弱的状态，使抵抗疾病更加困难，并增加跌倒、住院和死亡的风险。
"肌肉、血管、心脏传导，我的意思是，一切在系统性变化的背景下都开始有点失控，"福曼说。
每种与衰老相关的疾病都有基于证据的治疗方案和护理优先事项。当这些方案和优先事项发生冲突时，看似完美的手术可能导致不良结果。福曼表示，治疗的挑战导致心脏病专家低估了一些老年患者的韧性，促使姑息治疗的兴起。但老年患者可能比医生认为的更能从治疗中受益。
"老年心脏病学不是姑息治疗。它实际上是更精确实施最佳心脏病护理，"福曼说。"在某些情况下，这意味着支架、经导管主动脉瓣置换术或第六种药物，但在某些情况下，这意味着对所做事情更加有选择性。"
照顾复杂患者
由于与复杂心血管护理相同的原因，老年人在临床试验中一直代表性不足。但纽约市威尔·康奈尔医学院老年心脏护理和研究项目创始主任帕拉格·戈亚尔（Parag Goyal）医学博士、理学硕士表示，未来几年改善老年患者预后将需要研究人员和临床医生愿意接受这一人群的复杂性。
以心力衰竭为例，治疗可能有助于解决共病问题，但心脏病专家通常不愿再开一种药物。
"如果你治疗心力衰竭，你实际上可能改善一些认知障碍，并且实际上可能改善虚弱和身体功能，"戈亚尔说。
当患者有其他疾病时，治疗心力衰竭需要额外警惕，因为药物不良反应的风险增加。一种药物可能帮助一种疾病但损害另一种。戈亚尔有时会增加更频繁的就诊并建议使用可植入或可穿戴设备来跟踪进展。
一些患者可能不想再吃一种药物，或者无法负担，或者有认知障碍导致他们漏服剂量。戈亚尔表示，可能缺乏数字素养的老年成年人越来越多地通过互联网和社交媒体寻求健康建议，使他们容易受到关于药物的错误信息影响。认知障碍也会影响整体预后和患者从心力衰竭治疗中受益的可能性。
"如果你有某种程度的认知障碍，我让你服药的方法必须从根本上不同于认知完好的人，"戈亚尔说。"我们传统上没有接受过思考此类状况的培训。"
虚弱也使这一人群的处方更加复杂。2型糖尿病的SGLT-2抑制剂可能减少虚弱并增加功能，但也可能导致脱水、低血压和潜在严重的酵母菌感染。
福曼表示，姑息治疗专家可能会常规避免使用SGLT-2抑制剂以避免潜在风险，而老年心脏病专家可能会常规权衡额外证据。例如，肌少性肥胖虚弱表型被认为可能从SGLT-2抑制剂中获益。
"你可以说'虚弱：退后'。或者你可以说'虚弱：让我们精确'。这真的是一种思维方式，"福曼说。
药理遗传学的兴起
药理遗传学（常与药理基因组学互换使用），即分析DNA如何影响对药物的反应，在心脏病学中已有二十年的发展势头。然而，"没有随机对照试验证明使用药理遗传学测试显著改善心血管疾病患者的临床结果，"密歇根大学临床药学助理教授茉莉·卢祖姆（Jasmine Luzum）药学博士、哲学博士说。
例如，2008年的一项分析发现强有力的证据支持基因型指导的华法林剂量，但证据不足以推荐或反对从未服用华法林的患者进行常规基因检测。虽然2013年的一项随机试验发现基因型指导的华法林剂量与标准剂量相比改善了凝血，但该试验未测量出血和血栓等临床结果。
但卢祖姆表示，最近的大规模研究工作有望扩大基因型指导治疗在心脏病学中的应用。例如，2023年PREPARE研究发现，药理遗传学测试使药物不良反应的相对风险降低了30%——这些反应导致65岁以上成年人高达30%的住院。
该试验对参与者测试了12个基因。他汀类药物、华法林和美托洛尔是参与者最常用的药物之一。卢祖姆正在进行一项临床试验，研究使用遗传学优化心力衰竭患者β受体阻滞剂治疗——使用她开发的多基因风险评分——预计将在未来几年产生结果。
卢祖姆表示，约50个美国医疗系统已实施药理遗传学测试。临床药理遗传学实施联盟发布了针对他汀类药物、β受体阻滞剂、氯吡格雷和华法林等广泛使用的心血管药物的指南。
测试通常涉及抽血或唾液样本以及临床判断。医生可能会收到电子健康记录消息提示进行测试。例如，在密歇根大学，"氯吡格雷药理遗传学警报仅在非常特定的情况下触发，我们并非对每个人都进行测试，"卢祖姆说。
一项2025年调查显示，几乎所有参与调查的医疗系统都测试了CYP2C19基因，该基因可指示对氯吡格雷的反应。大多数提供者也测试了与华法林反应相关的基因。2017年的一项类似努力发现，最常测试的基因与氯吡格雷、硫嘌呤（一种化疗药物）、辛伐他汀（一种他汀类药物）和华法林的反应相关。卢祖姆共同撰写的2026年5月评论呼吁主要心血管学会在开氯吡格雷处方前推荐药理遗传学测试。
研究人员将缺乏成本效益分析列为扩大药理遗传学测试的一个障碍。卢祖姆正在为美国心脏协会撰写一份关于药理遗传学临床使用的科学声明，预计将于今年发表。
"这将是为心脏病学领域提高意识的一大步，"卢祖姆说。
康复和营养正在演变
饮食是美国心血管疾病死亡的最大贡献因素，研究人员正在开发策略以帮助解决老年患者面临的这些挑战。
哈默尔正在领导一项针对因急性失代偿性心力衰竭住院后老年退伍军人的营养支持临床试验。它包括出院后前三周的医学定制餐和营养师咨询，此时患者容易出现并发症。
预康复也可能改善结果：虚弱通常是心脏病学手术评估过程的一部分，但哈默尔表示，很少有心脏病专家试图通过营养或运动提前减少虚弱。
哈默尔表示，标准心脏康复对许多老年患者来说过于困难。REHAB-HFpEF临床试验正在探索针对因HFpEF住院患者的物理康复新方法。
"人们对这些事情越来越感兴趣，但目前还没有广泛适用、实用的方法，"哈默尔说。
康复挑战促使戈亚尔投身老年医学。作为心脏病学研究员，他看到许多心力衰竭患者出院后挣扎。他开始采访患者，向老年医学专家学习如何评估和管理认知障碍和虚弱，并讨论预后和护理目标等敏感问题。
戈亚尔的经历并不典型。心脏病专家通常在完成研究员培训后会再接受一年的心力衰竭培训，但这主要侧重于高级疗法。旨在教育心脏病专家了解老年患者的举措可以填补一些知识空白。新兴工具可以帮助心脏病专家快速评估老年疾病和认知困难。但心脏病专家思考老年人的方式也需要更根本的转变。
耶鲁大学研究人员发现，与年龄相关的认知和身体衰退可能并非不可避免。他们跟踪了约11,300名50岁以上成年人（平均年龄约68岁），这些成年人被询问了关于他们对衰老的信念，并接受了认知状态或步行速度的访谈。
在今年发表的12年研究中，约45%的参与者在认知和/或身体功能方面有所改善。对衰老持积极信念预测了这两种类型的改善，强调了"重新定义衰老以包括改善可能性"的必要性。
心脏病专家是否已准备好接受衰老的新定义仍有待观察。
"还有更多工作要做，以让更多心脏病专家接受管理这种复杂性所需的专门知识和原则，"戈亚尔说。"这些患者恢复起来更困难，但许多人确实做到了。"
心脏病专家资源
以下是为在美国老龄化社会执业的心脏病专家提供的几个在线资源。
美国心脏病学会老年心脏病学分会
欧洲心脏病学会老年心脏病学资源
美国心力衰竭学会学习页面
老年心血管疾病状况概述
美国心脏协会关于老年成人冠状动脉血运重建的科学声明
老年医疗保健专业人员网站
GeriKit评估应用（Apple）
GeriKit评估应用（Google）
老年学协会学习中心
密歇根外科质量协作的虚弱资源
美国老年医学会更新的老年人潜在不适当用药标准
10-TaGA老年筛查工具
披露
哈默尔报告获得NHLBI、AHRQ、NIA、退伍军人事务部和美国心脏协会的研究资助。他报告作为Axon Therapeutics、Intellia Therapeutics、Corvia Medical和Alleviant Medical资助的临床试验的现场主要研究者，并最近作为Novo Nordisk资助试验的现场主要研究者。
戈亚尔获得国家老龄化研究所资助R01AG085420、R01AG088522和R01AG091005的支持。
卢祖姆和福曼报告无披露。
莎拉·阿曼多拉勒是自由撰稿记者和独立科学与健康记者，定期为Medscape医学新闻撰稿。她的工作涵盖医学、技术和长寿交叉领域的各种主题。
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