在"超越诊断：阿尔茨海默病"系列中，克利夫兰诊所行为神经学家Jagan Pillai医学博士、哲学博士与主持人Glenn Campbell继续讨论如何有效地与面对进行性神经退行性疾病的患者和家属沟通。
每月一期的节目探讨阿尔茨海默病护理的各个方面，包括诊断、预后、治疗决策以及对患者和护理人员的持续支持。
这是六集系列的第三集，重点关注临床医生如何评估抗淀粉样蛋白疗法的候选者、设定关于益处的合理期望，以及指导患者处理与风险、监测和治疗持续时间相关的复杂决策。
以下是他们谈话的文字记录：
Campbell：欢迎收看"超越诊断"，我们在这里与医生讨论如何与患者沟通。我是主持人Glenn Campbell。阿尔茨海默病是一种无情的、无法治愈的、最终致命的疾病，对患者、家属和临床医生都构成了重大挑战。
今天，我们将探讨行为神经学家如何处理阿尔茨海默病的诊断、治疗、预后和管理诸多复杂性。我们的嘉宾是Jagan Pillai博士，他负责克利夫兰诊所大脑健康中心。Pillai博士，非常感谢您来到这里。
Pillai：谢谢您邀请我，Glenn。
Campbell：新的靶向淀粉样蛋白疗法既带来了希望也引发了问题。莱卡耐单抗[Leqembi]和多纳单抗[Kisunla]在过去几年获得FDA批准，用于治疗早期阿尔茨海默病，通过清除大脑中的淀粉样蛋白斑块。您如何确定患者是否适合使用这些药物？
Pillai：这是一个很好的问题，因为许多家庭和患者在听说这些新获批药物的前景后专门来咨询我们。该领域已围绕一些特定指南达成共识，用于确定一个人使用这些药物是否安全。主要来说，这些药物的安全性取决于一些常见的副作用。最显著的是大脑中的微出血或可能发生的脑肿胀，以及使用这些药物时不能同时使用任何抗凝治疗。我们从这三个关键方面评估患者及其病史。这可能包括审查他们的脑部扫描，查看是否有既往中风、可能影响使用这些药物的其他合并症，以及抗凝药物的使用情况。
我们还评估ARIA（淀粉样蛋白相关影像学异常）的遗传风险状况——即我提到的微出血或肿胀。同时考虑患者和家庭的未来目标，以做出最终决定。
Campbell：您如何帮助确保患者和家属对这些药物可能带来的益处有合理的期望？
Pillai：是的，我们需要阿尔茨海默病的治疗方法。目前还没有治愈方法。我们希望看到这种情况发生。这些药物不是治愈方法。它们试图清除阿尔茨海默病的一个致病因素——淀粉样蛋白，并帮助减缓疾病进展。因此它们被称为疾病修饰疗法。目标是让一个人在使用这些药物的情况下，比不使用药物的情况下能够更长时间地维持其功能水平。
Campbell：您是否发现前来咨询这些药物的患者和家属理解这实际上只是减缓进展，还是他们有时期望过高？
Pillai：这取决于家庭的背景。人们往往抱有最好的希望，想要最好的结果。尽管使用药物，临床进展仍然可能发生，这有时会让他们感到震惊。重置期望、重置目标——即使用这些药物不会阻止疾病进展但会减缓进展——是他们在随访时进行的持续对话，让他们了解一段时间内一个人的情况如何。
我认为最终他们会接受这一点，但由于他们在投入大量时间和精力来获取药物和检查，他们也会对药物可能或他们希望发生的事情投入很多期望。
Campbell：这些新药物专门针对淀粉样蛋白，但我们知道阿尔茨海默病通常涉及其他病理变化。对于疾病有混合病理的患者，这些药物目前是否有应用价值？
Pillai：这是临床医生需要仔细评估的问题。如果存在帕金森症状或路易体痴呆的临床症状，同时伴有阿尔茨海默病，或者他们有其他影响认知的状况，如严重的血管疾病（如中风）或显著的白质变化，那么这些患者目前可能不是抗淀粉样蛋白疗法的理想候选者。
Campbell：您之前提到过这些药物可能导致脑出血，或者说所谓的ARIA（淀粉样蛋白相关影像学异常）。您如何向患者和家属解释这些药物带来的ARIA风险？
Pillai：是的，这通常是讨论的关键部分。ARIA是这些药物公认的副作用。因此，在治疗初期（此时更可能发生ARIA）的治疗方案中包含计划好的MRI扫描，用于评估ARIA。第二是进行APOE基因检测，以了解ARIA风险。
携带APOE基因的人，特别是纯合子（APOE4和4）具有最高的ARIA风险。我们通常建议人们认真考虑不服用药物的可能性，因为风险较高。但对于携带APOE杂合子或一个等位基因的人，他们可能有较高风险，我们会尽力让他们了解未来可能发生的情况。这类讨论通常在向患者提供药物之前进行，也会讨论他们应该期待什么。
保持警惕，注意任何比预期更严重的头痛、头晕、视力模糊或疲劳等症状，不要等待进行MRI成像。我们中心采取的这些积极措施也有助于患者和家属及早发现ARIA变化。如果确实发现变化，且程度中度或重度，将停止用药方案，直到患者好转。如果患者没有改善，则可能停止用药。
Campbell：如果您的ARIA风险评估高于患者和家属，而他们非常想尝试该药物，但您对ARIA更为担忧，您如何处理这种情况？您经常遇到这种情况吗？如果是，您如何管理？
Pillai：正如我提到的，携带APOE4/4（纯合子）基因的人ARIA风险非常高。但有时人们非常渴望服用这种药物。FDA没有明确指南说明不应该向这些APOE4纯合子患者提供这些药物。
因此，我们会坦诚地讨论，在大约90%的情况下，家庭会认识到生活质量比尝试药物更重要。如果存在影响生活质量的风险，可能最好不要使用这些抗淀粉样蛋白疗法。很少情况下，一些家庭可能会选择另一条路，即使用药物。在这种情况下，由于每个人都了解风险，我们会谨慎地一次进行一次输注。
Campbell：我了解到莱卡耐单抗和多纳单抗在疗效上似乎非常相似，但它们尚未在临床试验中直接比较。那么您如何为符合条件的患者在这两种药物之间做出选择？
Pillai：是的，这也是一个关键的讨论话题，选择哪一种。目前没有明确的指南。因此，每位医生团队会根据他们管理情况的经验、患者的期望来制定特定于患者的计划。我一般看到的是，多纳单抗是每月一次输注。因此，可能有旅行计划或希望在输注时间表上更灵活的人可能会选择它。莱卡耐单抗有两周一次的输注时间表，但现在他们也推出了自动注射器，患者可以在家中服用药物。这减轻了一些负担。
第二个讨论点是，多纳单抗目前在18个月后停药；而莱卡耐单抗可以继续使用更长时间。那些希望治疗时间有限的人，这也是选择多纳单抗的原因；但那些希望考虑所有途径来防止未来淀粉样蛋白积聚发生，并愿意长期投入的人，莱卡耐单抗可能是更好的选择。
最后是APOE和这两种药物的ARIA风险因素是什么？这个领域正在发展，目前在多纳单抗的改良剂量下，两者是可比较的。这些是我们可能会进行的一些关键讨论。
Campbell：在患者使用莱卡耐单抗的情况下，您如何决定何时停止治疗，以及您如何向患者解释您的理由？
Pillai：是的，这也是他们在开始治疗前讨论的关键部分，关于预期和为什么可能会停止治疗。大约五分之一的患者不会从药物中受益，这意味着即使他们服用药物，药物也不能很好地清除淀粉样蛋白到有益的程度或达到正常水平。
我们会在第12个月或第18个月左右进行后续PET扫描，具体取决于我们使用哪种药物，以查看药物是否对他们有效，预期会怎样。到第18个月，当药物的第一部分疗程结束时，如果我们没有看到淀粉样蛋白斑块被清除到达到正常范围所需的程度，我们会停止用药并告知患者原因。
如果他们使用多纳单抗，药物也会在18个月结束时停用。第三个可能停用的原因是如果他们有更明显的药物副作用，ARIA严重到不再安全继续使用药物。
Campbell：我们最近在新药开发方面取得的进展非常受欢迎，但您能告诉我们患者和家属还可以做些什么来帮助维持阿尔茨海默病患者的生活质量吗？
Pillai：是的，当然可以。我认为人们非常关注药物，但通过并行研究我们发现，一些非药物选择具有几乎与某些药物相同程度的有益效果。一些已被明确记录的有益效果包括，例如，确保患者身体健康，没有其他可能影响其功能的合并症，如未控制的糖尿病或血压问题。
第二点是身体活动。已经非常明确地证明，您的身体活动状况有助于您保持独立性，避免住院，并维持未来的生活质量。与某些药物相比，效果大小相当不错。饮食是我们经常谈论的话题。需要注意您摄入的食物，使其对大脑和心脏更健康。
例如，绿叶蔬菜、坚果、白肉或鱼类，停止或显著减少油炸食品或红肉。对一些患者来说，这些变化非常自然；对其他人来说，这是一场斗争。因此，认识到这种影响有时与药物一样好，会改变他们未来的关注方向。
Campbell：感谢您的见解，Pillai博士。感谢您加入我们的"超越诊断"节目，我们在这里不仅探讨医生知道什么，还探讨如何有效地、富有同情心地与患者分享这些知识。下次再见。
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