一名患有多发性硬化症的女性希望在家中上下楼梯时不再失去平衡。她的医生开了一种有帮助的药物，但后来她的保险计划对该药的批准过期了。
“为什么我需要为我已经被预先授权使用的药物再次申请预先授权？如果我的医生说他们希望我服用某种药物，为什么我的保险还要有发言权？”——马萨诸塞州卢嫩堡的杰奎琳·梅奥
杰奎琳·梅奥患有多发性硬化症，这是一种自身免疫性疾病，会损害神经系统并影响协调和平衡。为了让脚步更稳，梅奥一直试图减肥：较轻的身体对关节压力更小，灵活性也更大。
在饮食和运动效果不佳后，她的医生开了Zepbound，一种抑制食欲的GLP-1减肥药。
“它真的帮了我很大忙，”她说。“我可以上下楼梯，而不觉得自己要摔倒了。”
作为额外的惊喜，GLP-1似乎还缓解了梅奥的多发性硬化症其他症状：她开始整夜安睡，手上频繁的麻木感也消失了。
服用Zepbound七个月后，她陷入了保险陷阱：预先授权。
8月，她的药房无法续配处方，原因不明。
她先给药剂师打了电话，然后联系了医生办公室，再次找药剂师，接着联系了保险公司。在与保险公司的药房福利管理公司（一家为保险公司管理处方药计划的第三方公司）沟通后，梅奥了解到，保险公司之前对该药的预先批准——即预先授权——已经过期。
保险公司会要求对某些治疗或检查（尤其是昂贵的项目）进行预先授权。当需要时，医生必须向你的保险公司提交预授权申请，说明你需要该治疗的原因。然后，保险公司决定是否同意该治疗在医学上是必要的，并支付费用。
梅奥服用减肥药还不到一年，她不明白为什么这么快就需要新的预先授权。她说自己从未收到任何信函或电子邮件通知她第一次预先授权已经到期。作为一名慢性病患者，梅奥表示她对医疗文件非常上心。她觉得自己做得都对，这让她尤其恼火。
她的医生提交了必要的文件，但得知新的批准需要七到十个工作日。
此时，梅奥已经停药两周。她的睡眠越来越差，手上的刺痛麻木感也回来了。她要求加快她的预先授权审批，却被告知需要她的医生（而不是梅奥本人）提出紧急审查请求。
“那些繁文缛节完全可以避免，”她说。“他们只需要清楚地与我沟通。那样我就能不间断地继续服药。但他们没有。”
为什么保险公司需要预先授权
医生经常对预先授权流程感到沮丧，但保险公司辩称这有助于控制成本。
AHIP——美国健康保险计划组织——谢绝了采访请求。但在电子邮件声明中，它表示预先授权是一项重要的保障措施，有助于确保患者获得安全、循证的护理，并保持保险的可负担性。
在2024年的一封信中，代表医生的美国医学会表示，健康计划使用预先授权的方式“不透明且过于复杂”，导致了护理延误和更大的行政负担。
患者也同样感到沮丧。最近的一项调查发现，每三个有保险的成年人中就有一个认为预先授权是获取医疗护理的“主要负担”。
梅奥遇到预授权障碍很可能是因为她的医生开了GLP-1，这是一类昂贵的药物。匹兹堡大学的米兰达·耶弗说，治疗越昂贵，审查就越严格。她研究健康政治和保险系统中的行政负担。
预先授权的问题很常见。耶弗说，决策者可以标准化保险公司评估预授权请求的方式，以防止更多美国人遭受医疗中断。
“这是一个可以解决的问题，只要我们有意愿并且政治条件成熟。但我认为目前时机尚未成熟，”她说。
以下是一些关于如何及时获得预授权批准的须知事项。
1. 查明你的预先授权何时到期
不同的保险公司，甚至同一家公司内的不同计划，往往对预先授权有不同的政策。
“可以想象，这简直是一场噩梦，”美国医学会董事会主席、医生大卫·艾祖斯说。
虽然昂贵治疗更可能被要求进行预授权审查，但艾祖斯说，低成本仿制药也会遇到这种情况。
要弄清楚你的预授权有效期，请联系你保险公司或药房福利管理公司的客服，看是谁负责管理你的计划预授权。
2. 不要拖延
获取预先授权并不总是很快，所以要为可能出现的问题留出时间。
梅奥花了近三周时间解决GLP-1处方的预授权问题。她在药快用完前大约一周提出了首次续配请求，结果却断药超过两周。
3. 请医生请求加急审查
在等待预授权通过时，你的医生可能不知道你还有多少药，或者你的健康状况可能正在恶化。你可以请医生请求加急审查。不过，正如梅奥所发现的，保险公司和药房福利管理公司不会主动提供这个选项。
何时适合加急审查由保险公司自行判断。KFF患者与消费者保护项目主任凯耶·佩斯塔伊纳说。
“没有人知道‘紧急’的具体定义是什么，”她说。
联邦法规要求，对拥有雇主保险计划的人的紧急请求必须在72小时内作出决定。而且从1月1日起，一项联邦规则生效，对所有医疗保险优势、医疗补助和儿童健康保险计划提出了类似要求。然而，该规则不适用于药物。
4. 考虑其他治疗选择
当梅奥的医生首次建议她尝试GLP-1时，对特定药物的批准耗时很长。当申请明显可能被拒时，医生取消了初始请求，为另一种品牌的GLP-1——Zepbound——提交了预授权申请。它被批准了。
向医生咨询替代治疗方案。健康计划有不同的处方集——即常规批准的药物清单。更换药物可能比争取让健康计划批准覆盖更容易。
但要注意，你的保险公司可能随时更改健康计划的药物处方集，并要求你获得新的预先授权。
5. 不要害怕上诉
即使你担心会失败，也要提交上诉。耶弗表示，根据即将在《被拒的保险：美国健康保险如何加剧不平等》一书中发表的研究，对预授权或索赔拒绝提出上诉的人大约有一半胜诉。
首先弄清楚将你的上诉发送到哪里。通常是保险公司，但如果你需要的治疗是药物，可能是药房福利管理公司。
在上诉中附上详细记录。
耶弗说，如果你试图获得某种特定药物的批准，请提交证明你尝试过其他无效药物或治疗的文档。这有助于你的案件，并能加快流程。
“我刚刚为我的偏头痛药物走了一遍预授权流程，”耶弗说。“实际上它通过得非常快。”
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