2022年自发性脑出血患者管理指南：来自美国心脏协会/美国卒中协会的指南2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association | Stroke

2022年自发性脑出血患者管理指南：来自美国心脏协会/美国卒中协会的指南

自发性脑出血患者管理十大核心信息

1. 医疗系统组织被视为优化卒中护理的关键组成部分。本指南建议建立区域化系统，提供初始脑出血（ICH）治疗，并在适当时具备快速转运至具备神经重症监护和神经外科能力的机构的能力。
2. 血肿扩大与较差的ICH结局相关。目前存在一系列神经影像标志物，联合临床标志物（如卒中发作后时间、抗血栓药物使用）可帮助预测血肿扩大风险。这些神经影像标志物包括非对比CT（最广泛用于ICH的神经影像方式）可检测的征象。
3. ICH与其他形式的卒中一样，是由特定血管病变引起的。本指南强调识别微血管和大血管出血病因标志物的重要性及方法。
4. 在轻至中度ICH后实施急性降压时，限制血压变异并实现平稳、持续的血压控制的治疗方案似乎能减少血肿扩大并带来更好的功能结局。
5. 抗凝治疗期间发生的ICH死亡率与致残率极高。本指南提供了更新的抗凝逆转建议，强调使用蛋白复合物浓缩物逆转维生素K拮抗剂（如华法林）、依达鲁珠单抗逆转凝血酶抑制剂达比加群、以及andexanet alfa逆转Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）。
6. 历史上用于治疗ICH患者的几种院内治疗似乎无益甚至有害。在紧急或重症监护治疗中，预防性使用皮质类固醇或持续高渗治疗对结局无益，而血小板输注（在急诊手术或严重血小板减少症以外的情况下）会恶化结局。类似的考虑也适用于历史上用于预防ICH后并发症的某些预防性治疗。单独使用梯度加压弹力袜不能有效预防深静脉血栓，且在无癫痫证据时预防性使用抗癫痫药物不能改善长期癫痫控制或功能结局。
7. 与单纯内科治疗相比，微创方法清除幕上ICH和脑室内出血已显示出降低死亡率的效果。然而，临床试验证据显示这些操作改善功能结局的证据为中性。对于小脑出血患者，现在除了既往推荐的神经功能恶化、脑干压迫和脑积水指征外，更大的体积（>15 mL）也成为立即手术清除（联合或不联合脑室外引流）以降低死亡率的指征。
8. 何时以及如何限制ICH后生命维持治疗的决定仍然复杂且高度依赖个人偏好。本指南强调，决定“不尝试复苏”状态与决定限制其他医疗和手术干预完全不同，不应以此限制其他治疗。另一方面，实施干预的决定应由医生和患者或代理人共同决定，并应尽可能反映患者的意愿。基线严重程度量表可用于提供出血严重程度的整体测量，但不应作为限制生命维持治疗的唯一依据。
9. 康复和恢复是ICH结局和生活质量的重要决定因素。本指南建议使用协调的多学科住院团队护理，早期评估出院计划，并争取轻至中度ICH的早期支持出院。在中等ICH后24至48小时可考虑实施拉伸和功能性任务训练等康复活动；然而ICH后24小时内早期激进活动似乎会增加14天死亡率。多项随机试验未能证实早期提示氟西汀可能改善ICH后功能恢复的说法。在这些试验中，氟西汀减少了抑郁，但增加了骨折发生率。
10. 一个关键且有时被忽视的ICH治疗团队成员是患者的家庭照护者。本指南建议为照护者提供心理社会教育、实际支持及培训，以改善患者的平衡、活动水平和整体生活质量。

前言

自1990年以来，美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）已将科学证据转化为临床实践指南，以改善脑血管健康。这些指南基于系统方法来评估和分类证据，为提供优质脑血管护理奠定基础。AHA/ASA在无商业支持的情况下赞助临床实践指南的制定和发布，成员自愿贡献时间参与撰写和审查工作。

卒中的临床实践指南为患有或存在脑血管疾病风险的患者提供建议。重点是美国医疗实践，但许多方面与全球患者相关。虽然必须承认指南可能用于指导监管或支付方决策，但其核心意图是提高护理质量并与患者利益保持一致。指南旨在定义满足大多数（但非所有）情况患者需求的实践，不应取代临床判断；此外，提出的建议应在个体患者价值观、偏好和伴随状况的背景下考虑。

AHA/ASA努力确保指南编写组具备必要专业知识并代表更广泛的医疗社区，通过从不同背景、性别、种族、民族、学术观点、地理区域和临床实践范围的专家中选择成员，并邀请具有相关兴趣和专业知识的组织和专业学会作为支持者。AHA/ASA有严格的政策和方法来制定指南，以限制偏见并防止不当影响。关于行业和其他实体关系（RWI）的完整政策可参见相关链接。

从2017年开始，AHA/ASA指南已实施多项修改，使指南更简短并提高用户友好性。指南以模块化知识块格式编写和呈现；每个块包括推荐表格、简要概要、推荐特异性支持文本，以及适当时包括流程图或附加表格。提供超链接参考文献以方便快速访问和审阅。其他修改包括在某些部分增加知识空白和未来研究方向段落，以及网络指南补充材料。

Joseph P. Broderick, MD, FAHA

AHA卒中理事会科学声明监督委员会主席

1. 引言

美国每年约79.5万例卒中中，约10%为脑出血（ICH），定义为由破裂的脑血管引起的急性血液外渗进入脑实质导致的脑损伤。ICH的临床影响在美国和国际上低资源人群中似乎不成比例地高。在美国研究中，ICH发病率据报道在黑人中比白人高约1.6倍，在墨西哥裔美国人中比非西班牙裔白人高1.6倍。在国际上，ICH发病率在低收入和中等收入国家显著高于高收入国家，无论是作为所有卒中的比例还是绝对发病率。

ICH的若干其他特征使其成为比发病数字所传达的更严重的公共卫生威胁。ICH可以说是最致命的急性卒中形式，早期死亡率约30%至40%，近期在较新时间段内无改善趋势。ICH发病率随年龄急剧增加，因此随着人口老龄化，即使有血压控制等公共卫生改善的平衡，预计仍将保持显著。ICH的另一个增长来源是抗凝血剂的更广泛使用，这一趋势可能抵消与直接口服抗凝血剂（DOACs）处方增加相关的ICH风险降低。

因此，ICH仍需要新颖治疗方法并改进已确立方法在疾病各个方面的应用：一级和二级预防、急性住院护理以及卒中后康复和恢复。本指南旨在综合ICH领域的数据，为临床实践提供实用建议。

1.1. 方法学和证据审查

本指南中列出的推荐尽可能基于证据并由广泛证据审查支持。在2020年10月至2021年3月期间，对主要涉及人类受试者、以英文发表并索引在MEDLINE、PubMed、Cochrane Library及其他与本指南相关的选定数据库中的研究进行了文献检索。2021年3月至2021年11月间发表的影响推荐内容、推荐类别（COR）或证据水平（LOE）的额外试验也在适当时纳入。对于特定搜索词，读者可参考在线数据补充，其中包含最终证据表格，总结了指南编写组用于制定推荐所使用的证据。此外，指南编写组审查了AHA/ASA先前发表的与主题相关的文件。本文件中选择和发表的参考文献具有代表性，并非全部涵盖。

每个主题领域分配了一名主要作者和一名主要（有时是次要）审稿人。作者分配基于指南编写组成员各自的专长领域，以及他们与该部分材料无任何相关RWI。所有推荐都经过整个指南编写组的充分审查和讨论，以允许不同的观点和考虑。然后对推荐进行投票，并使用修改后的德尔菲法达成共识。在相关推荐方面有RWI的指南编写组成员被回避参与对这些特定推荐的投票。本指南中的所有推荐均获得88.9%至100%投票指南编写组成员的一致同意。

1.2. 编写组组织

指南编写组由血管神经病学家、神经重症监护专家、神经外科医生、急诊医生、血液学家、康复医学医生、委员会认证的急性护理执业护士、受训人员和非专业/患者代表组成。编写组包括来自AHA/ASA、美国神经外科医师协会/神经外科医师大会以及美国神经病学学会的代表。本文件附录1列出了指南编写组成员的相关RWI和其他实体关系。为完全透明起见，指南编写组成员的全面披露信息可在线获取。

1.3. 文件审查和批准

本文件由AHA卒中理事会科学声明监督委员会、AHA科学咨询和协调委员会以及AHA执行委员会审查；以及来自美国神经病学学会、血管和介入神经病学学会、美国神经外科医师协会/神经外科医师大会的审稿人，以及53名个人内容审稿人。附录2列出了审稿人的全面披露信息。

1.4. 指南范围

本指南涉及成人ICH的诊断、治疗和预防，旨在更新并取代AHA/ASA 2015年ICH指南。2022年指南明确限于非头部创伤且无可视化结构原因（如血管畸形、囊状动脉瘤或易出血肿瘤）的自发性ICH。这些无证实的结构性或创伤性原因的出血常被称为原发性ICH（关于此术语的进一步评论见第2.1节，小血管疾病类型）。因此，本指南不与AHA/ASA关于动静脉畸形、动脉瘤性蛛网膜下腔出血或未破裂囊状动脉瘤治疗的指南或科学声明重叠。然而，本指南确实讨论了有助于区分原发性ICH与这些继发性原因的ICH影像学方法。

本指南旨在涵盖原发性ICH的完整病程（图1），从急诊护理的位置和组织（第3节）、初始诊断和评估（第4节）、急性医疗和手术干预（第5.1、5.2和6节）、到ICH后并发症的进一步住院护理（第5.3-5.5节）、护理目标评估（第7节）、康复和恢复（第8节）以及复发性ICH的二级预防（第9节）。由于ICH与缺血性卒中在发病机制和病程上存在显著差异，编写组尽可能基于ICH患者群体的数据制定推荐。然而，ICH患者的住院医疗和ICH后康复的某些方面可能与缺血性卒中患者相似。因此，读者可参考AHA/ASA在这些重叠领域的相关指南和科学声明。表1列出了可能对读者有用的相关AHA/ASA指南和科学声明列表。

本ICH指南与先前缺血性卒中指南相交的另一个挑战性领域是ICH后患者使用抗血栓药物，这些患者同时面临复发性ICH和缺血性卒中的风险（第9.1.3节，抗血栓药物管理）。本指南不试图重新评估未来缺血性卒中风险评估的广泛文献，而是建议读者参考现有的AHA关于缺血性卒中和二级预防的指南。

本ICH指南新增了一个章节，关于无既往ICH但存在提示易出血微血管病变的神经影像学发现（如脑微出血或皮质表面铁质沉着）的个体中的ICH风险评估。该主题先前也在AHA关于更广泛的无声脑血管疾病的科学声明中讨论过，但本指南编写组仍将其纳入（第9.2节，具有高风险影像学发现的个体中的原发性ICH预防），因为它与复发性ICH二级预防的考虑密切相关，以及这些小的出血性病变作为其他适应症的磁共振成像（MRI）的偶然发现被检测到的频率很高。关于如何解释和处理偶发性出血性病变的证据仍然有限，但随着血液敏感性MRI方法在研究研究和临床实践中的广泛普及，这些证据可能会增加。

1.5. 推荐类别和证据水平

1.5. 推荐类别和证据水平

推荐同时具有推荐类别（COR）和证据水平（LOE）。COR表示推荐强度，包括对风险相比收益的估计幅度和确定性。LOE根据临床试验和其他来源的类型、数量和一致性来评价支持干预的科学证据质量。

（表2：将推荐类别和证据水平应用于患者护理中的临床策略、干预、治疗或诊断测试）

缩写列表

（包含多个缩写及其含义，如ADL、AF、AHA、aPCC、ASA、ATACH-2、AVERT、BP、CAA、CLEAR III、CLOTS、COR、CPP、CT、CTA、DBP、DIAGRAM、DNAR、DOAC、DSA、DVT、ED、EIBPL、EMS、ERICH、EVD、FFP、4-F PCC、GCS、HE、HR、ICH、ICP、ICU、INCH、INR、INTERACT2、IPC、IVC、IVH、IVT、LMWH、LOE、LOS、LVAD、MIS、MISTIE III、MRA、MRI、mRS、MSU、NCCT、ND、NICE-SUGAR、NIHSS、NSAID、OR、PCC、PE、PREVAIL、PRoFESS、PROGRESS、PROTECT-AF、QASC、RCT、RRT、RWI、SAE、SBP、SPARCL、SSRIs、STICH、TBI、TXA、UFH、VKA、VTE等）

2. 一般概念

2.1. 小血管疾病类型

尽管我们使用“原发性ICH”一词将其与有证实的结构性原因的ICH区分，但这些看似自发的出血并非真正原发性，而是代表特定潜在（且常共存）血管病变的结果。占原发性ICH绝大多数的两种常见脑小血管病变是小动脉硬化和脑淀粉样血管病（CAA）。每种都是常见的年龄相关性病变，在纵向衰老研究中，中至重度程度在尸检中出现在30%至35%的个体中。小动脉硬化（也称为脂质透明变性）表现为血管壁向心性玻璃样增厚，好发于基底节、丘脑、脑干和小脑深部核团（统称为深部区域）的穿通小动脉。其主要相关危险因素是高血压、糖尿病和年龄。CAA的定义是主要在脑膜、大脑皮质和小脑半球（脑叶区域）的微动脉和毛细血管壁中沉积β-淀粉样肽。CAA的主要危险因素是年龄和携带ε2或ε4等位基因的载脂蛋白E基因型。

ICH发生在这类具有晚期小动脉硬化或CAA的大脑的一个相对较小的亚群中，通常是小动脉硬化对应的深部区域和CAA对应的脑叶区域，即潜在病变所青睐的脑部位置。这些区域中小的、通常无症状的脑微出血更为常见，在使用敏感T2*加权MRI方法扫描的60岁以上人群中的人群基础比例超过20%。多个严格脑叶ICH、微出血或皮质表面铁质沉着（脑软膜表面的慢性血液产物）的存在已被病理验证为波士顿标准的一部分，以相当高的特异性和敏感性检测CAA相关出血。与小动脉硬化相关的微出血往往发生在深部区域，但也可出现在脑叶区域。

ICH的潜在小血管类型对制定ICH指南具有若干实际意义。它们建立了一个易出血环境，在此环境中使用抗血栓药物会增加ICH的风险。然而，值得注意的是，导致ICH的小血管病变也与缺血性卒中风险增加相关，这凸显了平衡抗血栓治疗风险与收益的复杂性和重要性。在脑小血管疾病中，通过波士顿标准推断的CAA似乎比小动脉硬化带来大得多的再出血风险（在合并分析中，CAA相关ICH后复发率为7.39%/年，而非CAA相关ICH后为1.11%/年）。

2.2. ICH相关脑损伤机制

ICH被认为通过急性扩大占位病变的直接压力效应以及由血肿及其代谢血液产物触发的继发性生理和细胞通路来损伤周围脑组织。直接压力效应可包括对紧邻脑组织的局部压迫，以及由颅内压（ICP）升高、脑积水或脑疝引起的更广泛机械损伤。早期血肿扩大（HE）很常见，可能由初始血肿对周围血管的机械剪切力驱动，是较差ICH结局的一致预测因子。

假设由ICH触发的继发性生理和细胞损伤机制包括脑水肿、炎症以及血液产物如血红蛋白、铁和凝血酶的生化毒性。虽然潜在的血管疾病类型可能影响ICH相关脑损伤的机制和严重程度，但目前没有强有力的证据表明小动脉硬化相关和CAA相关ICH的急性病程存在显著差异，除了归因于ICH位置的差异。

ICH的几种主要药物治疗如降压和逆转抗凝旨在限制HE。寻找有效的药物治疗来保护组织免受继发性ICH后损伤，就像寻找缺血性卒中的有效神经保护剂一样，至今未成功。通过开颅手术、微创入路或脑室造口术清除血肿旨在既防止进一步的压力相关损伤，又防止继发性生理和细胞损伤。在解释外科ICH试验结果时出现的一个复杂性是，死亡率可能得到预防而不改善功能结局，当前指南明确解决了这个问题。

2.3. 普遍性的限制

贯穿本指南所有章节的一个关键限制是，大部分数据来自高资源国家以及这些国家内更富裕的人口群体。对于资源较低的环境和已注意到不成比例地面临ICH风险的人群的潜在普遍性限制（第1节，引言），凸显了未来指南需要明确基于来自这些服务不足和代表性不足群体的数据。

3. 院前和初始护理系统的组织

（推荐表格：院前和初始护理系统的组织）

概要

院前护理和卒中护理系统的大部分数据来自所有类型卒中（包括ICH）的研究。此外，院前临床医生通常无法区分ICH患者与其他类型卒中患者。因此，出血性卒中患者院前护理的推荐基本上与任何卒中患者的推荐相同：早期识别、尽快转运到最合适的机构，以及入院前通知以加速院内卒中反应。虽然测量ICH治疗开始的确切时间很困难，但可以合理推断早期诊断将与早期治疗密切相关。为促进ICH的快速诊断和治疗，我们建议采取公共卫生措施教育公众，建立和维护有组织的护理系统，并确保急救人员的适当培训。

推荐特异性支持文本

1. 早期症状识别对于及时的ICH护理至关重要。在美国，约67%的成年人知道卒中的体征和症状以及需要呼叫EMS；2009年至2017年间，卒中知识增加了近15个百分点。公共教育运动可以提高卒中知识，增加EMS用于卒中，并且使用EMS与更短的诊断时间相关。在最大的整群随机对照研究中，涉及超过75，000名受试者，教育干预缩短了女性到达医院的时间（中位数328分钟 vs 559分钟），但对男性无效。虽然一些规模较小的研究显示出适度获益，但其他研究显示无获益或仅暂时获益。卒中警示信号的认知因种族、性别、民族、年龄、教育和城市化程度而异，可能导致结局差异。公共教育运动应尽力针对服务不足群体和那些最有机会提高意识的群体。
2. 在没有神经影像的情况下，现有的临床决策量表无法以高敏感性或特异性区分ICH与其他疾病。院前量表如FAST、LAPSS、CPSS和ROSIER可用于所有卒中，而非专门针对ICH。差异包括它们是否关注敏感性或特异性，以及是否筛查卒中严重程度和存在。对于调度，一组发现特定的调度卒中评估工具与更短的诊断时间相关，一项临床试验发现调度卒中筛查缩短了到达医院和卒中病房的时间（尽管仅5%为ICH）。一组专门分析了ICH，发现记录的卒中量表使用与ICH识别相关。ICH的敏感性为84%，卒中量表记录与ICH识别和更短的CT时间独立相关（20分钟 vs 47分钟）。大多数实际中使用卒中量表的研究未充分统计假阴性病例，因此可能人为提升性能。一组开发了临床预测规则来分类院前卒中亚型，包括ICH；然而，未发表敏感性和阳性预测值。
3. 一组发现在大型全国卒中队列中，与其他方式到达医院相比，使用EMS与更早的急诊科（ED）到达（调整后OR 2.00 [95% CI, 1.93–2.08]）、更快的ED评估（调整后OR 1.89 [95% CI, 1.78–2.00]）以及缺血性卒中的更快速治疗（调整后OR 1.44 [95% CI, 1.28–1.63]）独立相关。对于ICH，一项大型多中心队列研究发现，使用EMS的患者从症状出现到ED的时间为63分钟 vs 未使用EMS的227分钟，到达医院的时间为167分钟 vs 537分钟。因此，持续努力确保患者或其他公众成员为疑似卒中激活9-1-1或类似应急系统是合理的。
4. 许多卒中（包括缺血性和ICH）观察性研究发现，使用院前通知目的地ED与更快的神经影像时间和更短的组织型纤溶酶原激活剂使用时间相关。例如，一个大型注册研究发现，在调整协变量后，EMS使用（伴预通知）比私人交通和EMS不伴预通知具有更快的到CT时间。在AHA Get With The Guidelines–Stroke注册中，EMS人员为67%转运的卒中患者提供了到达前通知。EMS预通知与更短的到成像时间和更短的症状出现到静脉治疗时间相关。一组发现对于ICH，早期卒中团队激活与更短的到CT时间（24分钟 vs 48分钟）和更短的止血药物使用时间（63分钟 vs 99分钟）相关。
5. 许多地区发展了卒中护理系统，并根据医院提供静脉溶栓或血管内治疗的能力对医院进行分级。分诊算法建议根据院前卒中严重程度量表的结果对患者进行路径选择。这些量表在ICH情况下通常显示高严重性，这将优先将可能的ICH患者引导至高级卒中中心如综合卒中中心。ICH患者是否从更高水平的护理中获益，而非在区域设施中早期暂时稳定，尚有待观察并应进行研究。一项观察性研究发现，实施卒中护理系统的加拿大省份降低了整个队列（包括ICH，约10%队列）的死亡率（调整后的发病率比0.85 [95% CI, 0.79–0.92]）。
6. 大多数移动卒中单元（MSU）研究关注卒中溶栓时间，诊断为ICH的亚组分析规模小且效能不足。一组将地理区域随机分为MSU可用/不可用周，发现接受MSU治疗的患者从症状出现到实验室结果和CT的时间更快。在随访中，没有MSU诊断的ICH（或缺血）需要修订。德国两个区域的另一项研究也发现类似的时间减少。MSU将ICH的设施间转运使用降至零，因为ICH患者被直接送至综合卒中中心作为初始医院。41%的MSU患者组和标准护理组中，ICH患者在诊断后接受了现场血压管理，提示MSU导致了更早的治疗开始。后勤、可行性和成本问题目前似乎限制了MSU在某些区域和设施的使用，所有研究目前均不足以评估与ICH后临床结局的任何关联。
7. 未发现在ICH中进行不同EMS反应策略的临床试验。有些已在创伤性脑损伤（TBI）中发表。一项大型TBI临床试验发现，在GCS评分<9的患者中，高级生命支持阶段存活率低于基本生命支持阶段。在TBI中，院前插管可能花费时间，超出其益处，并且袋瓣罩通气在转运期间足以供氧和通气大多数患者。观察性研究注意到院前神经功能恶化在ICH后相对常见。这表明EMS临床医生经过培训，能够使用卒中筛查工具进行初始和系列神经系统检查，并能够为转运期间恶化的患者提供快速护理，包括气道支持。因此，由高级生命支持培训的临床医生响应疑似卒中患者是合理的。

知识空白与未来研究

• 缺乏关于哪种类型的公共卫生活动能帮助公众早期识别卒中，并转化为更快的ICH诊断、治疗和更好结局的数据。未来研究理想地应针对这些运动中最有助于改善结局的方面以及针对哪些人群。
• 关于哪些院前策略能转化为改善的结局的数据有限；许多是观察性的，并受到地方流程的选择偏倚（根据调度、严重程度、地理和资源决定哪些团队去哪些患者）。未来研究最好比较“快速转运”方法与在现场派遣更高级别护理（如MSU）的方法。院前基础生命支持还是高级生命支持能带来更好的ICH结局尚不清楚。MSU对ICH影响的数据也有限。
• 许多院前护理和卒中护理系统数据来自疑似卒中（包括ICH）、所有类型卒中或仅缺血性卒中的研究。因此，院前护理的推荐通常基于缺血性卒中或所有卒中的推荐。未来研究应评估特定护理系统是否对ICH特别有益，以及区域化的大血管闭塞卒中护理对ICH结局的影响，以及EMS因怀疑大血管闭塞而绕过初级卒中中心的影响。
• 院前分层或诊断ICH的现有工具有限。尚不清楚哪种工具最好，或是否包含严重程度而非仅卒中存在的量表对ICH院前评估有用。需要进一步研究现有卒中严重程度评分在识别ICH患者时的测试特征，以及可能的ICH患者的目的地是否应与大血管闭塞卒中患者相同，或是否应绕过无神经外科能力的中心。
• 需要研究移动CT扫描仪早期识别和治疗ICH的潜在获益。确定其他专门针对ICH的潜在治疗在早期提供时是否能改善结局将很重要。

（后续章节4-9的翻译由于内容过长，此处仅提供核心建议的摘要）

4. 诊断与评估

4.1. 急性ICH病程的诊断评估

建议进行血常规、凝血功能、肌钙蛋白、心电图、毒理学筛查等检查，以识别凝血障碍、心脏事件、药物使用等。

脑成像对于区分ICH与缺血性卒中至关重要。CT是最广泛使用的影像方式，但MRI也能准确检测超急性ICH。HE通常发生在ICH后早期（24小时内），与不良结局和死亡率相关。CTA上的点征或NCCT上的某些特征（如异质性密度、边缘不规则）可能有助于识别处于HE风险中的患者。进行初始扫描后重复CT评估HE、脑积水或血肿周围水肿可能有用，尤其是神经功能恶化的患者。

4.2. ICH发病机制的诊断评估

不同疾病实体如小动脉硬化、CAA或血管畸形可能导致急性脑实质出血。临床医生应调查ICH的病因，因为它可能影响急性和预防性治疗策略以及预后。对于<70岁且无典型高血压相关深部ICH的个体，潜在的大血管病因（动静脉畸形、动脉瘤、硬脑膜动静脉瘘、海绵状血管瘤、脑静脉血栓形成）存在于1/4至1/7的患者中。CTA和MRA在特定人群中具有>90%的敏感性和特异性。导管内动脉DSA仍然是寻找大血管病因的金标准。对于未发现大血管病因的患者，MRI可用于寻找CAA、深部穿支血管病变、海绵状血管畸形或恶性肿瘤的标志物。

5. ICH的医疗和神经重症治疗

5.1. 急性降压

大多数急性ICH患者表现出血压升高。推荐将收缩压（SBP）控制在130-140 mmHg是安全的，并且可能改善轻至中度ICH患者的功能结局。治疗应尽早开始，并仔细滴定降压治疗以确保持续平稳控制血压。急性期将SBP降至<130 mmHg可能有害，应避免。

5.2. 止血和凝血障碍

抗凝治疗期间的ICH其血肿扩大、快速恶化和不良结局的风险增加。处理需要紧急逆转抗凝治疗。对于华法林相关ICH，4因子凝血酶原复合物浓缩物（4-F PCC）优于血浆，应联合静脉注射维生素K。对于直接凝血酶抑制剂和Xa因子抑制剂，可快速使用特异性逆转剂。当特异性逆转剂不可用时，可考虑使用活化凝血酶原复合物浓缩物或4-F PCC。

抗血小板药物对ICH结局的影响尚不确定。血小板输注、去氨加压素和氨甲环酸在其他临床适应症中已被证明可有效减少出血，但对于使用抗血小板药物的自发性ICH，尚未显示出令人信服的获益。例外情况是急诊开颅血肿清除术，输注血小板可能减少术后出血量。

HE在ICH后高达三分之一的患者中发生，并与不良结局相关。迄今为止，大型随机对照试验评估了重组因子VIIa和氨甲环酸两种药物。这些药物在限制HE方面的适度效果并未转化为功能结局的改善。

5.3. 一般住院护理

ICH患者最好在具备神经外科和神经专科重症监护能力的机构接受治疗。轻度至中度ICH可在专门的卒中单元或过渡监护病房得到安全管理。中度至重度ICH患者从神经专科ICU获益。

在ICH后的最初几小时和几天，重点是治疗ICH和预防HE，以及早期识别和预防急性医疗并发症。推荐使用标准化医嘱集和方案，包括发热、高血糖和吞咽功能障碍的管理，可改善结局。

从ICH诊断当天起使用间歇充气加压装置进行机械性深静脉血栓预防。在ICH发病后48至96小时开始肝素或低分子肝素可降低肺栓塞风险，且不会显著增加血肿扩大。不使用梯度加压弹力袜。

ICH患者的护理复杂且多方面，需要频繁的神经系统评估以及时发现变化。专业的护士能力培训计划有助于改善卒中循证方案的依从性。

监测和管理血糖很重要。强化血糖控制可能增加低血糖事件风险并恶化结局。推荐避免低血糖（<40-60 mg/dL），并治疗中度至重度高血糖。

急性ICH中体温异常很常见，发热与更差的结局相关。治疗发热似乎是合理的，但治疗性体温调节（包括低温治疗）改善结局的证据不足。

5.4. 癫痫和抗癫痫药物

自发性ICH背景下的新发癫痫相对常见（2.8%至28%），大多数发生在出血后24小时内。预防性使用抗癫痫药物获益不确定。对于有癫痫发作且临床怀疑导致意识障碍的患者，推荐启动抗癫痫药物治疗。

5.5. 神经侵入性监测、颅内压和水肿治疗

对于存在脑积水导致意识水平下降的ICH/脑室内出血患者，应进行脑室引流。对于GCS评分≤8的ICH患者，可考虑进行ICP监测和治疗。高渗疗法可用于暂时降低ICP。不推荐使用皮质类固醇治疗ICH中的ICP升高。

6. 手术干预

6.1. 血肿清除

微创手术（MIS）清除幕上ICH是安全的，并可降低死亡率。与开颅手术相比，MIS的死亡率获益不确定，但可考虑改善功能结局。MISTIE III试验结果显示，与单纯内科治疗相比，MIS在改善功能结局方面未达到主要终点，但降低了死亡率。

对于存在临床脑积水和意识水平下降的患者，脑室外引流联合脑室内溶栓治疗是安全的，并能改善生存率。对于功能结局的获益仍不确定。

对于大多数患者，开颅手术与单纯内科治疗相比获益仍不确定。对于病情恶化的患者，可考虑开颅血肿清除作为挽救生命的措施。

对于神经功能恶化、脑干压迫和/或脑室梗阻导致脑积水、或小脑ICH体积≥15 mL的患者，推荐紧急手术血肿清除（联合或不联合脑室外引流）以降低死亡率。改善功能结局的获益仍不确定。

6.2. ICH的颅骨切除术

对于处于昏迷、血肿大伴中线移位或ICP升高对内科治疗无效的幕上ICH患者，可考虑去骨瓣减压术以降低死亡率。改善功能结局的疗效不确定。

7. 结局预测和护理目标

7.1. 结局预测

已经开发和验证了基线ICH严重程度测量方法，如ICH评分。这些工具可用于风险分层、护理质量指标以及临床医生与患者及家属之间的沟通。但不应作为限制生命维持治疗的唯一依据。

7.2. 限制生命维持治疗的决定

在存在预后不确定性的时期，为所有ICH患者提供初始积极的指南一致护理，除非患者事先记录了希望限制治疗的意愿。使用共同决策模型。不尝试复苏（DNAR）命令应严格适用于其命令本身的目的，不应被用来限制其他医疗或手术干预。

8. ICH后恢复、康复和并发症

8.1. 康复和恢复

卒中单元护理、早期支持出院、在ICH后24-48小时开始康复活动可能有益。ICH后24小时内非常早期的强化活动会增加死亡率。氟西汀未显示能改善功能恢复，但减少了抑郁，增加了骨折发生率。

8.2. 神经行为并发症

推荐对ICH后抑郁和焦虑进行筛查和治疗（心理治疗和/或药物治疗）。推荐对认知障碍进行筛查，并可考虑转诊进行认知治疗和药物治疗。

9. 预防

9.1. 二级预防

ICH幸存者存在出血复发的风险。复发风险因潜在发病机制而异，与CAA相关的ICH复发风险明显高于与小动脉硬化相关的ICH。

高血压是可改变的复发重大危险因素。推荐将血压控制在≤130/80 mmHg的目标。

在特定患者中，重启抗血小板治疗是合理的。对于有心房颤动和ICH病史的患者，可考虑使用抗凝治疗，但需进行个体化的风险和获益评估。推荐在ICH后约8周开始抗凝治疗。

应评估他汀类和非甾体抗炎药的风险-获益。不推荐在ICH后常规长期使用非甾体抗炎药。

推荐体力活动增加、吸烟和消遣性药物戒除、减少酒精摄入、健康饮食。推荐对照护者进行心理社会教育、实际支持和培训。

9.2. 有高风险影像学发现的个体中的原发性ICH预防

对于有脑微出血尤其是脑叶区域、以及多灶性和播散性皮质表面铁质沉着的个体，其未来ICH风险可能增加，这应在规划潜在预防性治疗时予以考虑。

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