背景
近年来，全球范围内认知功能下降和痴呆症患者数量不断增加，引发广泛关注[1]。2019年全球认知障碍患者估计达5740万人[2]，其中60%居住在包括非洲在内的中低收入国家[3,4]。令人惊讶的是，撒哈拉以南非洲地区承担了最大的认知障碍负担[5]。乌干达西南部的一项近期研究发现，56%有创伤性脑损伤史的参与者认知障碍筛查呈阳性[6]；另一项研究显示该地区60岁以上普通人群中认知衰退发生率为20%[7]。诸多因素如教育水平低、中年高血压、中年肥胖、听力损失、晚年抑郁、糖尿病、缺乏身体活动、吸烟、社会孤立和遗传影响等似乎导致了认知功能恶化的高发[1,7–10]。大量研究表明，女性认知障碍患病率明显高于男性[11–13]。女性认知障碍和痴呆症高发可能与仅发生在女性身上的妊娠相关生物变化和事件有关，这暗示了生殖史对晚年痴呆风险的潜在影响[14–20]。既往研究表明，绝经后女性患认知障碍和痴呆症的风险更高[21–23]，而关于子痫前期等不同妊娠并发症与晚年认知障碍关联的研究则报告了不同结果[14,24–26]。
美国一项回顾性队列研究评估了女性在心理运动速度、执行功能和记忆等认知领域的情况，表明妊娠期高血压并未独立影响晚年神经认知障碍[27]。此外，中国一项研究报道产后期间女性认知障碍风险增加[28]。同样，一项系统性综述总结了研究子痫病史与晚年认知功能关联的研究，指出使用标准神经认知测试评估妊娠期高血压疾病与认知障碍之间的关联尚不明确[29]，该研究强调需要进一步研究以填补子痫前期与认知结果关联的知识空白。
主要来自高收入国家的文献表明，女性认知障碍患病率高于男性，但对各种妊娠并发症与晚年认知衰退关联的结论尚不一致。然而，尽管主要来自高收入国家的研究对此现象存在争议，但在非洲特别是乌干达的研究十分匮乏。大多数先前研究考察了儿童[30]、难民[31]和艾滋病病毒感染者[32,33]的认知障碍情况，而非有妊娠并发症史的女性。这种在低资源国家女性认知功能方面的数据不足限制了制定政策和干预措施以改变妊娠并发症等风险因素的能力。
本研究旨在评估乌干达西南部农村地区有妊娠并发症史女性认知障碍的发生率及相关因素。此前乌干达西南部的研究已显示该地区痴呆症和认知障碍患病率相对较高[7,12]。在本研究及后续文稿中，妊娠并发症指妊娠期高血压疾病、死产和流产。
方法
研究设计与设置
这是一项于2022年3月至4月在乌干达西南部卡巴莱、鲁班达和鲁基加地区进行的定量横断面研究，研究对象为40岁及以上有妊娠并发症史的女性，这些地区痴呆症患病率被认为较高[7,34]。该地区阿尔茨海默病和其他相关痴呆症患病率高[7,12,35]且生育率高[36]。我们排除了产后不足两年的女性、重症患者以及已确诊为严重精神疾病的女性。排除产后不足两年女性的原因是为了捕捉妊娠并发症对认知功能的长期影响，并减轻可能存在于母亲中的产后抑郁影响[37,38]。在本研究中，"重症患者"指经历严重急性疾病或因与妊娠并发症无关的医疗状况住院的女性。实施这一排除标准是为了尽量减少急性疾病对认知功能的影响，确保观察到的认知障碍主要与妊娠并发症相关，而非临时性疾病相关。
样本量确定
根据Hulley、Cummings、Browner、Grady和Newman使用的样本选择方法，确定了278名参与者的样本量。n = NX / (X + N–1)，其中，X = Zα/2²p*(1-p) / MOE²，Zα/2是α/2处正态分布的临界值（例如，置信水平为95%时，α=0.05，临界值为1.96），MOE是误差范围，p是样本比例，N是总体规模。
伦理考虑
伦理批准由巴拉拉科技大学研究伦理委员会(MUST-REC)获得，伦理批准编号为MUST-2021-325。此外，我们还获得了卡巴莱和鲁班达两个地区的地方行政管理部门和当地领导的行政许可。在访谈前，向每位参与者解释了内容、程序、风险、退出权利和保密性，并获得了参与者的书面知情同意（签名或指纹）。
数据收集与抽样程序
我们首先联系了地区卫生官员(DHOs)，他们将研究团队介绍给村级卫生队(VHTs)，后者帮助我们接触潜在参与者。在乌干达，VHTs是监测和管理村级患者记录的一线卫生工作者[40]。
采用连续抽样方法，我们在2022年3月至4月期间从280名有妊娠并发症史的女性中收集了数据。排除了因身体或认知挑战（如聋哑或急性中毒）无法提供信息的女性。数据由两名医学医生和一名心理学家收集。三名研究助理接受了为期三天的神经认知评估培训，并在实施访谈前进行了评估练习。培训期间，我们进行了角色扮演以实现高评分者间信度[41]。此外，根据MoCA工具验证者的要求[42]，主要研究者(RBK)接受了关于使用MoCA-B进行痴呆筛查和评估的免费在线培训。
在卫生中心场所内的私密环境中进行的面对面访谈持续45-60分钟。认知障碍症状严重的女性被转介至最近的卫生设施进行进一步管理。所有访谈均使用Runyankore Rukiga语进行，这是乌干达西南部人们使用的传统地方语言。
数据收集工具
我们的工具第一部分包括社会人口学特征（年龄、教育水平、婚姻状况）、饮酒史、痴呆家族史、HIV状况、妊娠并发症史（即妊娠期高血压疾病、死产和流产）以及首次怀孕年龄等预测变量。所有工具均翻译成Runyankore Rukiga语，并按照先前研究推荐的方式以盲文形式回译成英语[43]。
主要结果变量
关于认知障碍这一主要结果变量的信息是使用蒙特利尔认知评估工具(MoCA)收集的，该工具评估认知障碍和痴呆症的存在[8]。MoCA工具有两个版本：MoCA和MoCA-B。在我们的研究中，我们使用了蒙特利尔认知评估基本版(MoCA-B)工具的改编版本。在我们团队临床心理学家的咨询下，MoCA工具的改编基于Kintu及其同事在同一地点进行的先前研究[6]。改编涉及对原始MoCA-B工具进行文化相关性修改，例如将货币参考从美元改为先令，动物参考从老虎改为狮子、孔雀改为母鸡、斑马改为奶牛。这些修改旨在确保该工具具有文化敏感性，并更适合我们的特定样本。
通过采用改编的MoCA-B，我们旨在增强认知评估对该研究人群的相关性和文化适用性。这种方法认识到了在不同环境中评估认知功能时考虑文化因素的重要性。
MoCA工具是一种快速筛查工具，评估定向、短期记忆、视空间能力、注意力/集中力、语言以及执行功能方面的认知领域。
该工具具有良好的心理测量特性，重测信度和内部一致性良好(0.83)[44,45]，已在撒哈拉以南非洲地区（即南非[45]和东非[44]）得到验证。此版本特别为筛查低教育和低识字水平的患者而创建[45]。MoCA-B工具的总分范围为0-30，临界点>25表示认知功能正常，中度认知障碍(18-25)，轻度(11-18)，<10表示重度认知障碍。
数据分析与管理
数据存放在上锁的柜子中，只有主要研究者可以获取钥匙。每天数据收集结束后，对数据进行完整性审查，识别并填写缺失字段。我们使用Kobo Toolbox（哈佛人道主义倡议，美国马萨诸塞州剑桥）将数据生成到Excel电子表格中。从Excel中，清理后的数据输入到STATA 17.0（Stata Corp，美国德克萨斯州学院站）。我们计算了标准统计量来总结样本特征以及基于先前研究的样本中痴呆症患病率[45]。为了检查各种社会人口学类别与认知功能之间的关联，我们将样本二分为两类：>25表示认知功能正常，>25表示认知障碍。使用逻辑回归分析此估计。
结果
参与者社会人口学特征
总体而言，280名年龄在40至90岁之间、平均年龄为53.5(10.6)岁的女性参与了本研究。研究中近83.6%(234/280)的参与者已婚。约29%(80/280)的参与者经历过一种以上妊娠并发症（见表1）。
有妊娠并发症史女性中认知障碍的发生情况
总共75%(212/280)的参与者存在某种形式的认知障碍，其中45%(123/280)为轻度认知障碍，31%(86/280)为中度，4%(10/280)为重度认知障碍，23%(68/280)的参与者属于认知功能正常类别（见表1）。
有妊娠并发症史女性认知功能相关因素
为估计与认知功能相关的不同因素的强度，使用了多元逻辑回归。在双变量水平（未调整分析）上，结果显示分娩地点、女性年龄和教育水平与认知功能有统计学显著关联(p<0.05)。
在多变量水平（调整分析）上，结果显示在医疗机构分娩的参与者相比在医疗机构以外地点分娩的参与者，发展为认知障碍的可能性较低(OR=0.31,95%CI:0.16–0.60, p<0.001)。65岁以上参与者相比65岁及以下参与者，发展为认知障碍的可能性显著更高(OR=2.94; 95%CI:0.96–9.04, p=0.06)。
与未受过正规教育的参与者相比，最高教育水平为小学和初中后的参与者发展为认知障碍的可能性较低(OR=0.05; 95% CI:0.02–0.13, p<0.01和OR=0.04; 95% CI:0.02–0.23, p<0.001)（见表2）。
讨论
本研究的主要目的是评估有妊娠并发症史女性认知障碍的患病率及相关因素。我们的结果表明，乌干达西南部农村地区有妊娠并发症史女性的认知障碍患病率很高。我们样本中观察到的认知障碍具体形式包括：轻度(45%)、中度(31%)和重度(4%)。65岁以上参与者相比65岁以下参与者发展为认知障碍的可能性更高，而在医疗机构分娩和受教育程度更高则与认知功能呈正相关。
本研究中认知障碍的患病率略高于Kintu及其同事在乌干达西南部针对高识字水平创伤性脑损伤城市居民的研究[6]。我们的结果也与在中国农村老年女性中进行的一项研究一致[46]。
这种高认知障碍患病率的一个可能原因是，先前低患病率的研究使用了除MoCA-B以外的工具来评估认知衰退[7,47]，而其他研究在评估认知功能的方法上并不明确[18]。我们样本中高患病率的另一个可能解释是，我们样本来源的乌干达西南部地区据报道具有较高的基线认知衰退和痴呆症水平[6,7,12]。
我们发现与其他先前研究的差异可能是由于这些研究招募的参与者年龄大于65岁，因此未能考虑认知障碍早期发作的可能性[48]。因此，仍未解答的问题是，认知障碍的高患病率是否与妊娠并发症史相关，或者是否存在需要考虑的其他调节因素。因此，我们建议未来研究更密切地调查非洲农村环境中早发性痴呆症风险和韧性的具体方面。
与先前研究一致，我们发现了年龄增长与认知障碍之间的关联[46]。年龄增长与认知障碍相关的发现并不令人意外。例如，乌干达西部一项针对创伤性脑损伤幸存者的最新研究揭示了年龄较大与认知障碍之间的正相关关系[6]。Mubangizi及其同事在同一地区进行的另一项研究观察到，随着年龄增长，发展为痴呆症的可能性增加[7]。
我们研究中的一个重要发现是，较高教育水平与认知功能之间存在显著的正相关关系。我们发现，我们样本中受教育年限为七年及以上的参与者在MoCA-B的认知部分表现优于教育水平较低的参与者。我们关于教育与认知表现相关性的发现得到了其他研究的进一步证实，这些研究表明早期教育丰富可作为抵御晚年认知障碍发展的防御手段[49,50]。同样，我们的结果证实了认知储备假说，该假说似乎提出教育具有保护作用，可以缓冲一般人群中的认知障碍[51,52]。例如，一项研究发现，认知储备在阿尔茨海默病发作前延迟了老年人认知功能的下降[51]。我们建议临床医生和政策制定者应强调通过提高教育水平来增强认知储备的领域。
在医疗机构分娩与良好认知功能呈正相关的发现可由先前研究支持，这些研究提出在家分娩的女性获得的医疗和健康干预较少，使她们面临多种健康缺陷[53]。有趣的是，研究还表明，在家分娩会增加儿童晚年认知障碍的风险[54]。
此外，我们的研究人群主要由低识字水平女性组成。根据撒哈拉以南非洲一项寻找该地区认知衰退风险因素的系统性综述，低识字水平是认知障碍发展最大的可改变风险因素[55]。我们建议进一步探索中低收入国家有妊娠并发症史女性患痴呆症的可能性，以了解可能的混杂因素和其他预测变量。
局限性
我们发现的解释受到某些局限性的影响。首先，样本仅限于有妊娠并发症史的女性，可能无法推广到一般人群样本。我们研究的第二个重要局限性是横断面设计，可能不允许得出因果结论。第三，我们还注意到，尽管本研究中用于评估认知障碍的MoCA-B工具已在其他非洲国家得到验证[56]，但在乌干达尚未得到具体验证。我们建议未来使用MoCA-B工具的研究可以在乌干达进行验证。
最后，某些偏见，如回忆和社交期望偏见，是回顾性设计常见的，可能影响了研究发现，然而，对于此类研究不可避免会使用此类设计。
结论与建议
在这项针对乌干达西南部农村地区有妊娠并发症史女性的横断面研究中，我们发现认知障碍患病率很高。这些发现表明需要进一步研究这一现象，以确定人群中的真实情况。未来研究可以评估其他混杂因素的影响，如首次怀孕或首次活产年龄、妊娠终止史、绝经状态和绝经年龄，以及医源性绝经。此外，建议比较有妊娠并发症史女性与无此史女性的研究，以使认知障碍这一现象更加清晰。
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