无症状脑梗死的流行率和风险因素

急性脑卒中表现为局灶性神经功能缺损，是导致死亡和残疾的主要原因。值得关注的是无症状脑梗死(АИ)问题，其特点是存在局灶性脑实质损害，但不伴随局灶性症状的发展。无症状脑梗死作为血管性痴呆进展和后续有症状脑卒中发展的标志物的作用尚未得到充分研究。目前已有诊断无症状脑梗死的仪器(神经影像学)标准。本文分析了无症状脑梗死风险因素的最新资料及其与脑血管病变后续进程的关联。详细探讨了在亚洲和欧洲国家开展的多项前瞻性研究结果，这些研究旨在调查无症状脑梗死的风险因素及其预后价值。研究显示高血压、血压不稳定、2型糖尿病及其他一些因素与无症状脑梗死风险显著增加相关。基于对现有文献数据的分析，作者证实了既往无症状脑梗死与进行性血管性认知功能障碍发生率升高相关。同时，既往无症状脑梗死与随后发展为伴有临床症状的缺血性脑卒中风险增加相关，这会导致患者残疾。建议对无症状脑梗死患者实施包括给予抗血小板和降压药物在内的二级心血管疾病预防措施。

引言

脑血管疾病是导致死亡和残疾的主要原因之一。目前，急性脑卒中的病因学、病理生理学和临床表现已得到较为充分的研究。然而，随着老年人口数量增加和神经影像技术的发展，临床上越来越常发现所谓的无症状脑梗死(АИ)，它在临床上不表现为神经功能缺损，仅在进行头部CT或MRI检查以及尸检时被发现。目前认为无症状脑梗死与脑部慢性缺血、循环障碍性脑病、血管性痴呆以及其他一些病理状态框架内的进行性脑血管病变相关。

无症状脑梗死的流行率

多项人群前瞻性研究关注了无症状脑梗死的流行率问题。在著名的Rotterdam Scan Study研究中，对1077名60-90岁患者进行了平均3.4年的随访，最终有668名患者完成了研究。研究发现，其中93名(14.1%)患者在重复MRI检查中发现了新的脑缺血病灶，其中81名(12.0%)被检出无症状脑梗死。值得注意的是，在首次MRI检查中已有无症状脑梗死的患者，倾向于形成新的脑损伤病灶，并且无症状脑梗死的检出率随年龄增长而上升。总体而言，在3.4年期间，60-70岁年龄组无症状脑梗死发生率增加了8%，80岁以上组增加了22%。此外，研究开始时，217名(20.1%)患者已有无症状脑梗死，26名(2.4%)有症状脑梗死，16名(1.5%)为混合型(既有"沉默性"也有有症状的脑梗死)。

在另一项对1433名65岁以上患者进行5年随访并重复进行脑部MRI检查的研究中，发现225名(15.7%)患者新出现了无症状脑梗死病灶，且其发生率随年龄增长而增加。在另一个人群研究中发现，在994名健康人(平均年龄49.0±7.7岁)中，无症状脑梗死的流行率为5.1%。日本进行的一项病理学研究结果尤为引人注目，该研究在966名因各种原因死亡(平均年龄78.3±9.5岁)的个体中，发现12.9%存在无症状脑梗死。

综上所述，现有数据表明无症状脑梗死的发生率随年龄增长而上升——从45-50岁人群的5-8%增至50岁以上人群的20%。多项研究结果的比较表明，检出的无症状脑梗死数量数倍于有症状脑卒中的数量。

无症状脑梗死的诊断标准

目前，无症状脑梗死的诊断标准为：在MRI T2加权像上存在直径超过3毫米的高信号病灶，且在T1加权像上有相应的低信号区域。扩大的Virchow-Robin间隙常造成诊断困难，这些间隙被解释为无症状脑梗死区域。然而，认为脑部无症状脑梗死与Virchow-Robin间隙在位置、形状和大小上有所不同。最重要的区别因素是病灶大小，Virchow-Robin间隙通常尺寸大于2×1毫米。此外，无症状脑梗死区域多呈楔形，而Virchow-Robin间隙呈圆形或线性。无症状脑梗死通常不对称分布，而高血压相关的Virchow-Robin间隙则对称分布。无症状脑梗死最常见的部位是基底节、皮层下白质、丘脑、大脑皮层以及小脑和脑干等小脑幕下结构。确认存在无症状脑梗死的重要诊断标准是存在心血管风险因素。

无症状脑梗死的病因学和病理生理学

无症状脑梗死的主要原因是微血管病变和动脉-动脉栓塞。当直径40-200微米的动脉(供应大脑半球深部白质)发生微血管病变时，通常发展为无症状脑梗死，而较大血管的病变则导致有症状脑卒中，伴随神经功能缺损。在这种情况下，导致脑缺血的原因不仅是由于纤维蛋白样坏死和血管壁增生引起的血管腔狭窄，还包括脑血流自身调节功能障碍。

高血压是微血管病变发展的主要因素，Rotterdam研究已证实高血压在无症状脑梗死形成中的作用。许多其他研究也得出了类似结果，证明高血压是无症状脑梗死的独立显著风险因素。同时注意到，高血压的重要性随患者年龄增长、病程延长以及伴随疾病(包括由高血压引起的靶器官损害)而增加。

另一个重要的无症状脑梗死风险因素是各种原因(包括情绪应激反应)引起的收缩压和舒张压的不适当波动。研究发现，各种刺激引起的血压显著升高导致的短暂性脑低灌注发作是无症状脑梗死的重要风险因素。此外，血管运动反应性障碍、自身调节功能障碍及随后的短暂性血管痉挛或过度血管扩张也可能导致无症状脑梗死。在此背景下，应指出清晨血压升高发作作为风险因素的重要性。研究发现，即使校正年龄和24小时血压监测结果，与血压水平较稳定的患者相比，有清晨血压升高发作的患者无症状脑梗死风险显著更高。进行功能试验时血压水平的不适当变化也是无症状脑梗死的风险因素。抗高血压治疗导致的系统性血压不适当降低也可能导致无症状脑梗死。

代谢综合征是无症状脑梗死的重要风险因素，患者具有的代谢综合征组分越多，检出的无症状脑梗死病灶就越多。多项研究表明代谢综合征及其组分在心血管疾病(包括无症状脑梗死)形成中具有重要作用。高血压、血液中高密度脂蛋白含量降低、甘油三酯浓度升高之间的关联最为显著。还注意到基底节无症状脑梗死风险与血液中低密度脂蛋白浓度显著相关。作为代谢综合征组分的体重指数(Quetelet指数)也与无症状脑梗死风险相关。糖代谢紊乱，特别是2型糖尿病，对无症状脑梗死发展具有特殊重要性，且高血糖持续时间、水平与脑血管和脑实质损害程度呈正相关。

代谢综合征可能导致脑损伤通过多种途径：炎症介质水平升高、自由基形成增加、神经营养因子水平改变、对血管内皮的影响、脑内胰岛素转运减少。代谢综合征能够增加动脉粥样硬化性和腔隙性脑梗死的风险。

无症状脑梗死风险与某些类型的偏头痛也有关联。一项研究发现，在161名有先兆偏头痛的患者中，8.1%有MRI显示的既往无症状脑梗死。无先兆偏头痛的无症状脑梗死流行率为2.2%，显著高于对照组(20-60岁健康人)，对照组的无症状脑梗死流行率为0.7%。偏头痛患者无症状脑梗死的发展可能与发作期间观察到的区域性低灌注现象、扩散性皮层抑制以及可能的动脉-动脉栓塞有关。此类患者的病变病灶主要位于邻近血管分布区，特别是在椎-基底动脉系统。

颈动脉的动脉粥样硬化性狭窄是无症状脑梗死的重要风险因素，即使在颈动脉无症状狭窄患者中也是如此。在对一组颈动脉无症状狭窄患者(平均年龄68岁)的检查中，发现23%的受检者有既往无症状脑梗死的迹象。

一项关于血液中C-反应蛋白(СРБ)和白细胞介素-6(ИЛ-6)水平升高与无症状脑梗死风险关联的非常有趣的研究表明，在对60-90岁636名老年患者进行3.3年随访后，发现C-反应蛋白水平与无症状脑梗死之间存在直接比例关系。在另一项研究中，194名神经学健康患者(平均年龄67.3±7.5岁)参与，结果显示，既往有无症状脑梗死的组别中，ИЛ-6和СРБ的浓度高于无无症状脑梗死的组别。据推测，慢性炎症过程(包括脑部小动脉)导致微血管病变，从而引起急性脑缺血。此外，缺血性组织损伤可能导致C-反应蛋白浓度升高，同时在炎症过程中脑组织对脑低灌注的影响变得更加敏感。

此外，许多其他脑血管病变形式也被视为无症状脑梗死的风险因素：冠心病、心房颤动、代谢紊乱(高同型半胱氨酸血症等)、某些遗传决定的病理状态(CADASIL、CARASIL等综合征)以及凝血系统功能障碍。某些无症状脑梗死风险因素的作用仍需进一步明确。

临床表现

目前，多项大型前瞻性研究表明，既往无症状脑梗死病灶与脑血管疾病、认知功能障碍的发展和进展以及可能的某些神经退行性疾病之间存在关联。

在Rotterdam研究中，研究了1015名60-90岁无痴呆病史和既往急性脑缺血发作病史患者的无症状脑梗死与前痴呆认知功能障碍及痴呆发展风险之间的关联。所有患者在1995-1996年间接受了全面的神经心理学测试和脑部MRI检查，并在1999-2000年间再次进行了全面深入的神经心理学检查。无症状脑梗死病灶的存在与认知功能下降相关，这体现在神经心理学测试结果较差，且痴呆风险增加两倍以上。值得注意的是，无症状脑梗死病灶数量与认知功能障碍程度呈正相关。此外，当患者同时存在脑室周围白质病变和明显皮层下萎缩时，无症状脑梗死患者的痴呆风险增加。因此，无症状脑梗死在很大程度上增加了痴呆和认知功能障碍的风险，特别是在老年人中。

无症状脑梗死与有症状脑卒中之间的关联也具有相当大的意义。一项大规模前瞻性研究纳入了3324名既往无脑卒中史的个体，随访4年。结果发现，约三分之一受试者(28%)通过MRI检出了无症状脑梗死病灶。研究发现，与既往无脑卒中史的个体相比，发生过有症状脑卒中的患者无症状脑梗死病灶数量显著更高。在无症状脑梗死患者中，发展风险的主要决定因素是收缩压和舒张压升高、颈总动脉和颈内动脉壁增厚(内膜-中膜复合体)以及心房颤动。

另一项研究纳入了933名30-81岁(57.5±9.2岁)的患者，随访1-7年，研究了无症状脑梗死与有症状脑卒中发展的关联。患者被分为两组：初始存在无症状脑梗死病灶和不存在无症状脑梗死病灶。研究发现，有无症状脑梗死的个体后续发生有症状脑卒中的频率显著高于无无症状脑梗死的个体(10.1%对0.77%)。

首次发生缺血性脑卒中时，CT或MRI上经常观察到皮层下无症状脑实质损伤病灶，但迄今为止几乎没有研究揭示这些病灶与不同类型缺血性脑卒中之间的关联。一项相关研究纳入了171名首次发生不同类型(腔隙性、动脉粥样硬化性血栓形成性、心源性栓塞性)缺血性脑卒中的患者，评估了皮层下无症状脑梗死、脑室周围间隙扩大和其他脑白质损伤病灶的存在情况。腔隙性脑梗死患者中高血压检出率为67.6%，动脉粥样硬化性血栓形成性脑梗死患者为57.1%，心源性栓塞性脑梗死患者为54.1%。腔隙性脑梗死患者中无症状脑梗死病灶检出率更高(81.5%)，而在动脉粥样硬化性血栓形成性(44.4%)和心源性栓塞性(42.1%)脑梗死中较少见。脑室周围间隙显著扩大在腔隙性脑梗死中更为常见(63.3%)，在动脉粥样硬化性血栓形成性脑梗死中较少见(24.2%)，在心源性栓塞性脑梗死中则不存在。因此，无症状脑梗死在腔隙性脑梗死中显著更常见。