格雷夫斯眼病（GO）是一种炎症性自身免疫性疾病，影响约25–50%的格雷夫斯甲状腺功能亢进症（GH）患者。其发病机制涉及甲状腺滤泡细胞和眼眶成纤维细胞之间共享抗原的交叉反应。眼眶和血管周围组织中的浸润性淋巴细胞会引发由细胞因子、生长因子和活性氧（ROS）介导的炎症级联反应。这些介质刺激眼眶成纤维细胞增殖并分化为脂肪细胞和肌成纤维细胞，导致亲水性糖胺聚糖的过度产生。由此产生的眼眶组织扩张导致了GO的特征性临床体征和症状。
硒（Se）是一种具有强大抗氧化和抗炎特性的必需微量元素。它通过25种已知的含硒蛋白（其活性中心含有硒代半胱氨酸）的活性，在甲状腺激素代谢中发挥关键作用。人体中硒浓度最高的部位是甲状腺，其中的硒酶（包括谷胱甘肽过氧化物酶（GPX）、硫氧还蛋白还原酶和碘甲状腺原氨酸脱碘酶）有助于中和甲状腺激素合成过程中产生的活性氧。
血清硒和循环含硒蛋白浓度常用于评估硒状态。硒缺乏与多种甲状腺疾病相关，如甲状腺功能减退、亚临床甲状腺功能减退、自身免疫性甲状腺炎、甲状腺肿和格雷夫斯病。患有GO的患者往往比没有眼病的格雷夫斯病（GD）患者的硒浓度更低。硒不足也与更严重的GO表现有关。
硒补充剂在GD和GO中的潜在益处日益受到关注。一项对10项随机试验的系统评价发现，硒在3个月和6个月时均能改善甲状腺功能。另一项对四项随机对照试验（RCT）的荟萃分析表明，与安慰剂相比，硒补充剂改善了GO患者的临床结局和生活质量。然而，目前尚不清楚硒是应仅用于硒缺乏的患者，还是也应用于硒摄入充足的患者。此外，其狭窄的治疗窗也带来了安全性问题，因为过量摄入可能接近毒性水平。补充前血浆硒浓度高于122 µg/L与癌症和2型糖尿病风险增加相关。硒水平超过150 µg/L与死亡率中度增加有关。硒中毒的临床表现包括恶心、呕吐、指甲变脆、指甲变色、脱发、疲劳、易怒和大蒜味口臭。
文献中很少有关于GO患者补充硒后血清硒浓度变化的记载。先前的试验采用了不同的剂量和疗程，且往往没有同时对临床结局和硒浓度进行评估。本研究旨在评估泰国GO患者补充硒六个月后血液硒浓度的变化及相应的临床结局，以期为这一人群的硒治疗提供更个性化和基于证据的方法。
材料与方法
研究设计与伦理批准：这项回顾性观察性研究在泰国那空巴吞府Metta Pracharak (Wat Rai Khing) 医院的甲状腺眼病诊所进行。研究获得了该医院机构审查委员会的批准（IRB批准号：024/2566），并遵循了赫尔辛基宣言的原则。通过2019年1月至2021年1月的电子病历确定患者。在详细解释研究目的及数据使用后，获得所有入组患者的知情同意。
样本量计算：样本量使用配对t检验的公式计算。根据我们的预实验，GO患者补充前平均硒浓度为97.99 ± 20.45 µg/L，预计补充后浓度为106.95 µg/L，与健康泰国人群的水平相似。具有临床意义的差异设定为0.05（I类错误=0.05，双侧），II类错误为0.2，检验效能为80%。考虑到20%的脱落率，计算所需总样本量为48名参与者。
参与者：纳入标准为年龄≥18岁、确诊为GO并完成六个月硒补充的患者。排除标准包括：进食障碍、胃肠道吸收障碍、硒过敏、怀孕、哺乳、慢性肾病、硒浓度≥120 µg/L或与GO无关的视力丧失。
数据收集：收集的人口学数据包括年龄、性别、吸烟史、基础合并症、甲状腺疾病诊断、入组时的甲状腺状态，以及既往甲状腺疾病和GO的治疗情况。临床参数在基线和硒补充六个月后记录，包括血清硒浓度、视力（VA）、眼球突出测量值、眼睑裂宽度、临床活动评分（CAS）、根据EUGOGO分类的疾病严重程度，以及格雷夫斯眼病生活质量（GO-QoL）评分。
GO评估标准：CAS采用七项量表计算，包括：(1) 自发性球后疼痛，(2) 眼球运动时疼痛，(3) 眼睑发红，(4) 结膜发红，(5) 眼睑肿胀，(6) 泪阜或皱襞肿胀，以及 (7) 结膜水肿。CAS ≥ 3表示活动性疾病。GO严重程度分类如下：(1) 轻度：眼睑回缩 < 2 mm，轻度软组织受累，眼球突出度低于种族和性别调整后正常值3mm以上，间歇性复视，以及润滑剂可缓解的角膜暴露；(2) 中重度：眼睑回缩 ≥ 2 mm，中度/重度软组织受累，眼球突出度 ≥ 3 mm 和/或持续性复视；(3) 威胁视力：甲状腺功能失调性视神经病变或角膜破裂。所有临床评估均由经过培训的眼科医生使用GO临床评估图谱进行，并由同一位眼整形外科医生确认以确保一致性。
生活质量评估：使用经过验证的泰语版GO-QoL问卷评估生活质量，该问卷包含16个项目，涵盖视觉功能和外观两个子量表。任何子量表的变化 ≥ 6分被认为是最小临床重要差异（MCID）。
硒补充与实验室分析：甲状腺眼病诊所的所有患者均在基线时常规评估硒状态。基线血硒浓度低于120 µg/L的患者接受为期六个月的硒氨基酸复合片（英国药房（L.P.）有限公司，泰国北榄府），每日总剂量为210 µg（每次70 µg，每日3次）。根据既往临床试验数据，在基线和六个月时采集血样。血清通过离心分离，并在玛希隆大学医学技术学院使用石墨炉原子吸收分光光度法（SpectrAA 600，Varian，维多利亚，澳大利亚）和硒专用电极放电灯进行分析。
统计分析：使用描述性统计总结人口学和临床特征。分类变量以频数和百分比表示。连续变量根据数据分布以均值±标准差或中位数及四分位距表示。对于推断性分析，正态分布的连续变量的变化使用配对t检验评估，非正态分布数据则使用Wilcoxon符号秩检验。配对分类数据酌情使用McNemar检验或精确检验。为了评估可特异性地归因于硒补充的临床结局变化，对在六个月的补充期内未接受其他GO治疗的患者进行了亚组分析。为每个比较计算95%置信区间（CI）。P值 < 0.05表示有统计学显著性。所有统计分析均使用SPSS 28.0版（IBM Corp., 芝加哥, IL, 美国）进行。
结果
参与者特征：本研究共纳入48名患者。其基线人口学数据和临床特征总结于表1。平均年龄为46.33 ± 11.47岁，52.1%（n=25）为女性。大多数参与者（93.8%）诊断为GD，79.2%在入组时为甲状腺功能正常状态。GO严重程度分类：轻度11例（22.9%），中重度34例（70.8%），威胁视力3例（6.3%）。基线平均CAS为0.73 ± 0.96（范围：0–3），表明大多数病例为非活动性。在六个月的硒补充期间，11名患者（22.91%）接受了其他GO治疗：仅1例（2.08%）接受全身性类固醇，仅7例（14.58%）接受手术，3例（6.25%）接受类固醇和手术联合治疗。两名患者（4.1%）报告了轻微的副作用，包括恶心和肠胃气胀。未观察到严重的不良反应或毒性。
硒浓度的变化：补充后血清硒浓度显著增加。平均硒浓度从基线的90.46 ± 16.40 µg/L增加到六个月时的113.67 ± 19.64 µg/L（平均差：23.21 ± 24.75 µg/L；95% CI: 16.02–30.39，P<0.001）（图1）。大多数个体患者的硒浓度呈上升趋势（图2）。
硒补充后的临床结局：对研究期间未接受同期GO治疗的37名患者进行了亚组分析。观察到几个临床参数的改善。在六个月时，13名患者（35.13%）的CAS显著改善（P=0.02），其他患者未见恶化。眼睑水肿的患者数量从基线时的8人（22.2%）显著减少到六个月时的2人（5.6%）（P=0.03）。
生活质量（GO-QoL）评分：两个GO-QoL子量表的生活质量均有改善（表2和图3）。平均外观子量表评分从65.97 ± 27.85增加到74.13 ± 23.91（平均差：8.16 ± 23.14；95% CI: 0.33–15.99，P=0.04）。平均视觉功能子量表评分从54.69 ± 30.33增加到61.81 ± 29.08，但差异未达到统计学显著性（平均差：7.12 ± 30.00；95% CI: −3.03–17.27，P=0.16）。
其他眼部参数：双眼的视力（LogMAR）、眼睑裂宽度或眼球突出测量值均未观察到具有统计学意义的变化（所有比较P>0.05）（表2）。
讨论
这项回顾性研究评估了硒补充对泰国GO患者血清硒浓度和临床结局的影响。我们的研究结果表明，每日210 µg的硒补充方案持续六个月能显著提高血清硒浓度，并与临床改善相关，尤其是在CAS、眼睑水肿和由GO-QoL评分衡量的生活质量方面。
血清硒的最佳范围估计在90–120 µg/L之间，这被认为足以实现最大限度的硒蛋白表达。在我们的研究中，基线硒浓度处于或接近这个最佳范围，但补充仍然导致了显著增加（平均差：23.21 µg/L；P<0.001），这表明即使对于没有明显缺乏的个体，额外的硒也可能提供治疗益处。然而，过量摄入硒可能带来风险，包括内分泌功能紊乱，并与2型糖尿病和某些癌症的发病率增加有关。这些发现强调了在补充前和补充过程中进行个体化剂量和仔细监测硒状态的必要性。
与既往随机对照试验的报告一致，我们观察到硒治疗对GO患者的临床益处。超过三分之一未接受同期GO治疗的患者CAS显著改善（P=0.02），眼睑水肿的患病率显著降低（P=0.03）。虽然我们没有观察到眼球突出或眼睑裂隙的显著变化，但我们的发现支持了硒主要影响软组织炎症和活动性，而不是GO结构性变化（如眼球突出、复视和眼睑回缩）的假设。虽然硒主要减少氧化应激和炎症，但它在解决结构性变化方面效果较差，原因如下：它主要针对炎症而非组织重塑和纤维化；结构性改变源于成纤维细胞、脂肪细胞和细胞因子之间的复杂相互作用，硒并不直接影响这些；到这些结构性变化变得明显时，GO可能已经进展到炎症最少的非活动期；并且硒不会显著影响导致眼眶结构改变的成纤维细胞增殖或前脂肪细胞分化。
此外，为了将这些发现与疾病的自然病程进行比较，一项关于teprotumumab研究的安慰剂组在六个月时CAS降低了21%。在一系列未经治疗的英国甲状腺眼病（TED）患者中，22%经历了显著改善，42.4%变化极小，22%保持稳定，14%恶化。
生活质量的改善是明显的，尤其是在GO-QoL问卷的外观子量表方面。这与之前的研究一致，表明硒补充能改善患者报告的结局。视觉功能子量表显示出改善趋势，但变化未达到统计学显著性，这与泰国人群的研究结果相似，可能是因为大多数参与者的基线CAS较低且疾病状态相对非活动。
我们的研究通过展示硒浓度变化与临床结局相关的真实世界数据，为不断增长的文献做出了贡献。这是泰国首批评估GO患者对硒治疗的生化反应的研究之一，并为临床决策提供了特定区域的数据。
然而，应承认存在几个局限性。相对较小的样本量可能限制了检测某些结局变化的能力。缺乏对照组以及依赖回顾性数据可能引入了偏倚。此外，进行了亚组分析以隔离硒的效果，但不能排除来自未测量变量的残余混杂因素。
结论
本研究表明，硒补充显著增加了血清硒浓度，平均差为23.21 ± 24.75 µg/L，并可能支持个体化硒剂量的概念。在具有不同严重程度的非活动性GO患者中观察到具有临床意义的益处，特别是在CAS改善、眼睑水肿减少以及GO-QoL外观评分提升方面。这些发现表明，在确保安全性的前提下，硒补充剂可能是GO管理中一种有价值的辅助治疗。然而，需要更大样本量的进一步研究和随机对照试验来验证这些结果，并为GO患者使用硒制定循证指南。
披露：所有作者声明本项工作不存在利益冲突。
资助：本研究获得泰国公共卫生部医疗服务司Metta Pracharak (Wat Rai Khing)医院的研究资助。
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