Nancy A. Melville
2025年8月22日
2型糖尿病（T2D）预防心血管（CV）和肾脏并发症的新指南强调，需根据患者个体风险特征定制治疗方案。这项发表于《英国医学杂志》"快速推荐"专栏的动态更新指南指出：对心血管或肾脏并发症高风险患者，强烈推荐使用SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂；对于低风险患者则建议避免常规使用，主张根据个体需求选择治疗方案。
挪威奥斯陆大学医学院MAGIC循证医学基金会的Per Olav Vandvik博士向《Medscape医学新闻》解释："这种风险分级推荐实现了个体化医疗，这是首个国际动态更新指南。通过持续更新，它将持续为全球医生提供权威指导。"
鉴于2型糖尿病是第九大致死原因且与多器官并发症密切相关，预防心血管和肾脏并发症成为当务之急。近年来SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂、非那雄胺（非甾体选择性盐皮质激素受体激动剂）和替尔泊肽（葡萄糖依赖性促胰岛素多肽/GLP-1受体激动剂）显著改善了疾病管理。但随着证据的快速更新，需要动态指南持续追踪最新研究。
该国际专家组（含临床医生、方法学家和患者代表）基于869项随机对照试验（覆盖近50万T2D患者）的系统综述和网状荟萃分析，得出以下建议：
- 高风险患者（定义为已确诊心血管疾病、高风险慢性肾病或心力衰竭）：强烈推荐使用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，对慢性肾病患者弱推荐使用非那雄胺。Vandvik强调："GLP-1类药物的心血管和肾脏获益与体重减轻无必然关联，其效果与SGLT2抑制剂相当，中高风险患者应优先使用这些药物进行心肾保护。"
- 中风险患者（定义为存在3个以上心血管危险因素但未确诊心血管疾病/慢性肾病，或低风险慢性肾病）：弱推荐使用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，弱反对慢性肾病患者使用非那雄胺。
- 低风险患者（定义为3个或更少心血管危险因素）：弱反对使用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂。Vandvik指出："在此群体中，药物风险超过获益，不仅临床效果不显著，还会造成医疗资源浪费。"
- 所有风险等级：肥胖成人患者弱推荐使用替尔泊肽。
"真实世界处方"困境
Vandvik指出："新型药物（特别是GLP-1类）日益流行，但并发症风险分层常被忽视。这导致两个极端：高风险患者未能获得适当治疗（治疗不足），低风险患者过度用药（治疗过度），可能带来更多风险而非获益。"
值得注意的是，新型药物存在证据基础薄弱的局限性。例如非那雄胺因缺乏明确获益且存在高钾血症风险，仅推荐用于最高风险肾病患者。尽管替尔泊肽减重效果优于GLP-1受体激动剂，但后者在心肾获益证据更充分。
指南创新性引入MATCH-IT决策支持工具，通过可视化对比不同治疗方案的获益与风险，促进医患共同决策。MAGIC应用可下载完整指南内容与证据基础。Vandvik表示："我们的工具旨在赋权患者，使其积极参与治疗选择。"
并发症管理需要综合策略
伦敦切尔西与威斯敏斯特NHS基金会信托的内分泌与糖尿病专家Aikaterini Theodoraki博士在述评中指出："指南以务实方式拓展了现有建议。鉴于糖尿病患者心血管和肾脏预后的显著差异，风险分层对现代糖尿病治疗至关重要。"但血糖控制目标仍存争议，血糖管理需与心血管和肾脏风险管理同步进行。她建议指南适用于糖化血红蛋白（HbA1c）6.5-8.0%的人群。
得克萨斯大学西南医学中心内分泌科的Jaime Almandoz博士补充："本指南通过细化风险等级，完善了美国糖尿病协会、欧洲心脏病学会和改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）的建议。其重要进步在于强调超越单纯血糖控制的心肾并发症预防，这反映了针对糖化血红蛋白以外指标治疗的生存与生活质量获益证据。对于低风险患者，微弱获益可能无法抵消经济负担与副作用风险，指南强调应优先为最可能受益者提供匹配强度的治疗。"
指南作者指出成本效益需纳入考量，Almandoz博士证实某些药物价格令人望而却步："成本与可及性是全球性障碍，指南正确认识到不同医疗体系的实施差异。"
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