尽管感染预防是每位风湿病学家日常工作的重要组成部分，但在平衡疗效、风险和个体患者选择的同时，应对看似持续不断的错误信息，仍是一项充满挑战的任务。
克利夫兰诊所莱纳医学院医学教授、临床免疫学RJ Fasenmyer讲座主席Leonard H. Calabrese DO指出："我们使用的免疫调节和免疫抑制药物种类最为广泛。虽然这些疾病本身就很严重且具有挑战性，但像血管炎这样的特定疾病中，感染是导致死亡的首要原因，特别是在发病第一年。"
根据担任《Healio风湿病学》首席医学编辑的Calabrese观点，熟悉所有可用的感染预防工具对于降低这些风险至关重要。他强调："风湿病学家需要积极审视可采取的预防措施，以降低未来感染的发生率和严重程度。"
识别高危人群
2023年发表在《关节骨脊柱》上的综述指出，慢性炎症性和风湿性疾病的患者面临诸多重要风险。作者指出，接受改善病情抗风湿药治疗的患者中病毒性和细菌性肺炎高发，而类固醇和生物制剂也可能导致多种感染并发症。研究特别强调，在启动传统合成型或生物靶向合成型DMARDs前进行细致评估尤为关键。
疫苗接种：第一道防线
伦敦国王学院风湿病中心教授、副院长James Galloway博士强调："疫苗接种在减轻风湿病常用免疫调节疗法（如甲氨蝶呤、糖皮质激素和TNF抑制剂等生物制剂）带来的感染风险中起着关键作用。我将疫苗接种视为患者维持治疗期间维持健康的重要预防措施之一，这包括避免高风险环境和在呼吸道病毒高发期佩戴口罩等举措。"
研究团队特别指出，医患共同决策教育对于改善治疗效果至关重要。这类对话在疫苗接种议题中尤为重要，但风湿病学家也应准备好讨论抗菌药物预防和静脉注射免疫球蛋白（IVIG）等感染预防策略，并在必要时与其他专科医生协作。
"优先开展开放对话"
2023年《关节炎护理与研究》发表的美国风湿病学会疫苗接种指南中，Bass等专家针对肺炎球菌、流感和带状疱疹疫苗等提出推荐意见，同时包含暂停或延迟免疫抑制治疗的相关信息。作为该指南的共同作者之一，Calabrese指出："所有执业风湿病学家都应熟悉这些指南。这份文件有助于应对当前麻疹疫情暴发和政府机构发布的不可预测信息带来的挑战。"
指南制定委员会还针对免疫抑制环境下使用活疫苗提出了建议。Calabrese表示："许多风湿病学家对如何在特定人群中使用活疫苗及其风险收益比缺乏信心。"
虽然利妥昔单抗等B细胞耗竭剂会降低疫苗反应已是共识，但还有其他药物需引起注意。克利夫兰诊所风湿免疫与传染病科的Cassandra Calabrese DO指出，JAK抑制剂和阿诺新单抗（anifrolumab）等干扰素阻断剂会增加带状疱疹风险。她特别强调："对于一般人群，带状疱疹疫苗推荐50岁以上人群接种，但对于使用这些药物的患者，18岁即可接种。"
Leonard Calabrese补充道，带状疱疹可能对免疫功能低下患者造成致命后果："我们患者的带状疱疹可能伴随严重的并发症，对免疫功能低下人群而言可能危及生命。"
指南作者们强调大部分推荐意见具有"条件性质且支持证据质量较低"，这需要医患持续沟通。这种对话在疫苗犹豫上升的背景下尤为关键。Galloway表示："我始终优先开展开放对话并尊重个体自主权。我承认疫苗犹豫趋势正在增长，但也会明确表达基于扎实证据的疫苗接种支持立场。我的职责是确保患者获得知情决策所需信息，承认他们在医疗信任水平、背景和信仰上的差异。"
应对政治化挑战
俄勒冈健康与科学大学公共卫生教授、传染病与眼科副教授Kevin Winthrop MD MPH指出："政府更替初期确实带来了混乱，但现在CDC和FDA重新开始有效沟通。MMWR已恢复正常运作。联邦机构中仍有众多专业人员致力于疫苗工作。我们需要持续阅读研究，解读数据，向这些机构的同事请教问题。"
这在新冠疫情期间经历了考验，至今仍面临新疫苗推荐引发的争议。2025年初联邦政府建议18岁以上"大多数成年人"接种加强针，但近期HHS建议将接种对象缩小至65岁以上人群和特定高风险成人。Winthrop评价："虽然决策流程不尽如人意——并非常规的ACIP向CDC提供建议——但最终我支持这个推荐。多数人已感染新冠或接种过多次疫苗，或两者兼具。除非高风险人群，我不确定是否需要普遍接种。"
他特别指出，风湿病患者常存在B细胞耗竭、血管炎和大剂量类固醇使用等多重风险因素，因此新建议对他们的影响有限。对于不愿接种mRNA疫苗的患者，他可提供Novavax产品；对于无法接种或无应答者，则可使用辉瑞的单克隆抗体药物Pemgarda（佩米韦巴特）。对于接受B细胞耗竭治疗的患者，这种方案尤为重要。
未来策略展望
流感疫苗的保护效力持续低于预期引发关注。Leonard Calabrese坦言："近年流感疫苗效果令人失望，这影响了公众对疫苗功效的信心。"虽然通用流感疫苗研发令人期待，但具体上市时间尚未明确。他强调："我们需要突破现有每年流感疫苗的平庸保护水平。"
新型HIV预防药物lenacapavir（Yeztugo）的FDA获批，为预防其他感染提供了新思路。Cassandra Calabrese指出，该药物每6个月注射一次的特点可能适用于需同时使用多种药物的自身免疫病患者。
抗菌药物预防的灰色领域
2022年《胸腔》研究探讨了利妥昔单抗治疗患者是否需要肺孢子菌肺炎（PJP）一级预防。结果显示，接受预防组的PJP发病率显著降低（校正次分布风险比=0.2），而预防组的需治疗人数为32，安全性可控。Cassandra Calabrese评价："这是少数可考虑预防性抗菌治疗的领域之一，但这一领域仍存在争议。"
虽然长期类固醇使用是PJP主要风险因素，但基础疾病和合并用药同样重要，特别是接受利妥昔单抗治疗的ANCA相关性血管炎患者。Galloway指出，抗菌预防应用需高度个体化，主要基于器官特异性或患者特异性风险因素。对于合并慢性阻塞性肺疾病的自身免疫病患者，可参考COPD指南考虑预防治疗。
免疫球蛋白疗法的特殊价值
IVIG对继发性低丙种球蛋白血症高风险患者具有重要价值，这种情况可能出现在接受B细胞耗竭治疗、霉酚酸酯和类固醇治疗的患者中。Winthrop强调，IVIG治疗需严格评估患者是否严重IgG缺乏且反复感染。
CAR T细胞疗法的兴起使更多低丙种球蛋白血症患者进入风湿科管理范畴。Leonard Calabrese指出："在癌症治疗中，10%-20%接受CAR T细胞疗法的患者会出现低丙种球蛋白血症。这需要复杂的评估，风湿病学家需要积极参与管理。"
Galloway补充："英国的IVIG使用遵循国家协议，主要针对有复发感染史的明确低丙种球蛋白血症患者，特别是接受利妥昔单抗联合大剂量类固醇或环磷酰胺治疗的患者。"他特别强调系统性红斑狼疮和血管炎患者较类风湿关节炎患者更易出现免疫球蛋白缺乏，且需持续监测免疫球蛋白水平。
多学科协作的必要性
Winthrop指出："网络上的虚假信息加剧了公众对疫苗和政府机构的不信任。我们需要关注信息来源，持续更新认知。同行评审的顶级科学期刊仍是可靠的信息源。"
Galloway强调多学科合作的重要性："管理自身免疫性疾病需要免疫学家、感染病专家等多学科协作。免疫学家可评估T/B细胞功能和免疫球蛋白水平；感染病专家能指导在控制感染的同时安全维持免疫抑制治疗。"
患者参与同样关键。Cassandra Calabrese建议患者主动报告流感或新冠接触史或前往感染流行地区。Leonard Calabrese总结："我们有义务持续更新感染预防知识，因为对部分患者而言，潜在并发症可能致命。"
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